内窥镜辅助鼻泪管支架治疗鼻泪管术后再阻塞

王 彦，刘德成，杨倩倩

内窥镜辅助鼻泪管支架治疗鼻泪管术后再阻塞

王 彦，刘德成，杨倩倩

（郑州市第七人民医院眼科河南 郑州450016）

目的：观察内窥镜辅助鼻泪管支架植入治疗鼻泪管术后再阻塞的效果。方法：鼻泪管术后再阻塞52例（54眼）。采用罗哌卡因及利多卡因等量混合液神经阻滞麻醉后内窥镜辅助引导下行鼻泪管灼烧术，联合鼻泪管支架植入手术治疗，随访6～12个月。观察手术效果。结果：54眼均一次置管成功，均顺利完成手术，无并发症发生。泪道通畅或泪溢症状改善的总有效率为88.89%。结论：内窥镜辅助鼻泪管支架植入术治疗鼻泪管术后再阻塞，获得了良好的效果，可重复治疗。

鼻泪管；阻塞；复发；鼻泪管支架；内窥镜辅助

临床上泪道阻塞治疗方法很多，包括泪道探通术、泪道激光、电灼烧、内窥镜等，但泪道阻塞若术后不植入泪道支架，则仍有再阻塞的可能。在放置泪道支架时会因鼻中隔偏曲及下鼻甲肥大等因素出现植入困难导致失败。笔者2010年6月至2016年6月采用内窥镜辅助引导鼻泪管支架植入对52例（54眼）泪道阻塞治疗后再阻塞患者进行治疗，取得了良好效果。现报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料：2010年6月-2016年6月在我院就诊的鼻泪管阻塞和慢性泪囊炎治疗后复发的患者52例（54眼）。女43例（45眼），男9例（9眼）。慢性泪囊炎31例（33眼），单纯鼻泪管阻塞21例（21眼）。年龄24～76岁。治疗方法：激光治疗术22例（24眼），高频电灼烧术17例（17眼），泪囊鼻腔吻合术13例（13眼），以上均联合植入鼻泪管支架。手术后6个月～3年复发。术前均行泪道冲洗及CT、泪道造影检查，确认鼻泪管再阻塞和慢性泪囊炎复发。CT排除严重的鼻甲肥厚和鼻中隔偏曲者。

1.2方法：麻黄素地卡因棉签填塞术眼侧下鼻道，收缩和麻醉鼻黏膜及下鼻甲，30min以后取出。抽取0.75%罗哌卡因与2%利多卡因等量混合液（含1∶10 000肾上腺素）行眶下、滑车下筛前神经及泪囊区皮肤阻滞及局部浸润麻醉。用泪点扩张器扩大下泪点，用9号泪道探针探通鼻泪管，内窥镜下行鼻泪管电灼烧术及鼻泪管支架植入术［1］。术后口服消炎药3d，妥布霉素滴眼液滴眼，4次/d，每周冲洗1次，无症状者则不用冲洗。术后2～3个月拔出支架，然后泪道每周冲洗1次，连续冲洗1个月。随访期6～12个月。

2　结果

54眼均顺利完成内窥镜引导下伞型鼻泪管支架植入术。术后无并发症发生，无支架脱位者。随访6～12个月，泪道冲洗通畅无泪溢者为治愈共40眼（74.07%）；泪道冲洗通而不畅泪溢症状好转者8眼（14.81%）；泪道冲洗不通，泪溢症状无改善者为无效，6眼（11.11%）；总有效率88.89%。

3　讨论

鼻泪管术后再阻塞的治疗方法目前主要是探通术、泪囊鼻腔吻合术、泪道激光术、内窥镜下泪囊鼻腔吻合术等［2-3］，目前尚无很理想治疗方法。传统的泪囊鼻腔吻合术损伤大，操作费力费时，并且面部留有瘢痕；激光泪道手术过程中有效直径偏小，光纤不能用于探通，易形成假道。激光成形术后形成新的创面，黏膜成纤维细胞增生，弹性组织被纤维组织代替，瘢痕组织形成使管腔重新闭塞［4-5］。而反复泪道激光加冲洗治疗成功率低，也是因为激光灼烧的通道直径小于泪道探针的直径，加上术后组织水肿容易再次阻塞［6］，高频电灼烧强有力的穿透力，能快速使阻塞部位碳化，使阻塞部位打通并不破坏泪囊的生理功能，符合人体生理要求，安全可靠［7］。鼻泪管支架植入是一种微创治疗方法，基本原理是在泪道和下鼻道间形成数月的泪液引流通道，达到引流泪液的目的［8-9］。该手术不会破坏鼻泪管的生理结构，但有时会出现泪道支架植入困难，主要是鼻腔引导丝勾出困难，尤其是合并鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大的患者，盲目钩取往往损伤鼻黏膜，造成鼻腔大出血［10］。内窥镜辅助下可直观了解泪道阻塞部位和形态，引导植入鼻泪管，减少创伤提高手术成功率缩短时间。伞形鼻泪管支架直径3.4～4.6mm，由弹性的医用硅胶制成，头部为伞状且有大孔径的开口，有足够的支撑力，可起到支撑形成的作用，使得术后的鼻泪管长期处于充分扩张的状态，既能彻底引流泪囊中的泪液、分泌物，又阻止了组织间的粘连及瘢痕形成，达到控制泪囊炎症，恢复泪道通畅的目的［11］。

由于眼眶周围血管丰富，局部麻醉药物很容易渗入血管内，因此需要一种对中枢神经系统和心血管系统产生较少毒性的局部麻醉药。罗哌卡因是一种新型长效的酰胺类局部麻醉药，具有对感觉与运动神经阻滞分离明显，具有镇静止痛完全，无呼吸抑制作用时间长的优点［12］，符合眼部麻醉需要［13］。利多卡因则有起效快的特点，注射3min即达镇痛高峰，但维持时间仅1h左右，所以部分患者术后疼痛较明显常需服用镇痛药物缓解。笔者采用罗哌卡因和利多卡因等量混合麻醉既可以达到手术麻醉要求，降低副作用，又能保证术后持久镇痛效果，明显减轻患者的手术痛苦。

临床经验体会：①对泪囊鼻腔吻合术后的患者，因破坏了泪囊结构及鼻骨，在泪道探通时不能触及骨壁再垂直进探针，而是要泪道水平进针10mm后进针，否则形成假道，给植管造成困难，又容易造成支架脱落［14］；②对于激光，电灼烧，探通手术失败的患者，因鼻泪管瘢痕组织的形成，植管时阻力会增大；提拉牵引线时要用力均匀，否则牵引线易拉断或牵引线与鼻泪管支架头部连接处撕脱；③牵拉线有打结及着色标示均从泪小点拉出时才能确保伞状头端进入泪囊，最好1周剪除牵引线；④术后规范的泪道冲洗可防止分泌物凝集阻塞支架开口，防止急性泪囊炎发生；⑤伞状鼻泪管支架头部有大的开口一般不易让分泌物阻塞管腔，所以无症状的情况下停止泪道冲洗，减少组织刺激；⑥术前检查下泪点，下泪小管及泪总管均需正常，否则此方法治疗无效，若治疗不善则引起别处粘连狭窄、阻塞；⑦取管时用麻黄素滴鼻液滴鼻两次防止拔出支架时损伤鼻腔黏膜引起出血；对查找及拔出支架困难时，应在内窥镜引导下进行；⑧若冲洗泪道不通畅，且仍有分泌物者，可增加冲洗次数及延长拔出支架时间，待炎症完全消退及冲洗通畅2～3个月后才能拔除［15］；另外通过泪道CT三维成像分析患者泪道解剖特点，选择泪道长度及直径的大小，提高手术成功率［16］；⑨鼻泪管阻塞的原因大部分是特发性的，其次与慢性泪囊炎有关，所以在治疗单纯阻塞手术效果优于合并慢性泪囊炎者，这与国外学者研究结果相一致［17-18］。

总之，该法安全有效，可重复治疗，但有一定的缺点手术视野小，需要求操作者熟悉掌握患者解剖结构以减少并发症发生［19-21］，且价格较贵，限制了基层医院的应用和开展。

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编辑/张惠娟

Endoscope-guided combined with nasolacrimal duct stent for the treatment of postoperative re-obstruction of nasolacrimal duct

WANG Yan，LIU De-cheng ，YANG Qian-qian
（Department of Ophthalmology，Zhengzhou Seventh People's Hospital， Zhengzhou 450016， Henan，China）

ObjectiveTo observe the effects of endoscope-guided combined with nasolacrimal duct stent implantation for the treatment of nasolacrimal duct. re-obstruction.MethodsAfter the mixture of lidocaine and ropivacaine nerve block anesthesia，fifty-two patients （54 eyes）of nasolacrimal duct re-obstruction teceived endoscope-guided combined with nasolacrimal duct stent implantation. All were followed up for 6-12 months and observe the clinical effect.ResultsThe tubes were intubated successfully once in all cases. No complication was found.The lacrimal passage or overflow effective rate of symptom improvement is 88.89%.ConclusionEndoscope-guided combined with nasolacrimal duct stent implantation is an effective method for nasolacrimal duct re-obstruction.

nasolacrimal duct； obstruction； re-obstruction； nasolacrimal duct stents； endoscope-guided

R765

A

1008-6455（2016）09-0030-02

2016-05-27

2016-08-25