移位型跟骨关节内骨折的手术治疗进展

梁先勇 陈志伟

移位型跟骨关节内骨折的手术治疗进展

梁先勇 陈志伟

【关键词】跟骨；骨折；关节内骨折；综述

跟骨骨折约占全身骨折总数的 2％，是临床上最常见的跗骨骨折，其中 75％为跟骨关节内骨折[1-2]。高处坠落是跟骨骨折最常见的直接暴力损伤因素，常伴有脊柱、骨盆等复杂骨折。Sanders[3]分型对跟骨骨折的诊疗及预后有着重要的指导意义，能充分反映跟骨后距下关节面的损伤情况，成为目前临床上应用最广泛的分型方法。由于跟骨周围解剖结构复杂、软组织条件差，跟骨骨折尤其是移位型关节内骨折治疗困难，容易导致各种足部并发症，严重影响到患者的生活质量[4]。近年来，跟骨关节内骨折的治疗有了较快的发展，现就移位型跟骨关节内骨折的手术治疗进展综述如下。

一、经皮撬拨复位内固定术

对于移位型跟骨关节内骨折，经皮撬拨复位主要应用于 Sanders II～III 型骨折。随着微创操作器械的和影像技术的快速发展，经皮撬拨复位内固定技术表现出较大的优势[5]。

1.手术方法：撬拨针正确的放置位置是保证撬拨复位手术成功的决定性因素。根据不同情况的骨折，仔细选择进针点的角度和深度，但撬拨针进针深度不宜超过骨折线，否则塌陷的后关节面难以被有效抬起。几根斯氏针打入骨折块充当操纵杆，利用杠杆原理复位跟骨骨折，并在牵引作用下由足跟两侧向中心用力挤压，以恢复跟骨的高度及宽度。透视下复位良好后用骨针将骨折块固定于距骨或骰骨，拔去斯氏针并将固定针剪短埋于皮下，也可行经皮螺钉固定。对跟骨塌陷严重者，可于撬拨复位后向跟骨缺损处小切口植骨或注射骨水泥，短期随访疗效良好[6]。

2.优势与不足：经皮撬拨复位降低了软组织并发症，手术时间短、损伤小、操作简便、费用低廉。但是伤后2周为骨折炎症血肿期，为避免骨折端血肿机化影响撬拨效果，提倡尽早进行骨折复位，一般为伤后3～5天[7]。由于术中对距下关节面的暴露较困难，无法有效恢复关节面的平整，而且术后常遗留跟骨外侧壁不同程度的膨出，使跟骨增宽，影响穿鞋，并造成腓骨肌腱移位或卡压等症状[8]。常规钢针固定骨折稳定性欠佳，术后须用短腿石膏辅助外固定，不利于早期功能锻炼。因此，有学者建议在骨折复位后，利用螺钉经皮固定来提高骨折固定的效果[9-10]。Sampath 等[11]研究表明，经皮撬拨复位螺钉固定术与切开复位钢板固定术相比，在 Bohler 角、Gissane 角的恢复等方面无显著差异，而在功能评分及切口感染率上显示出明显的优势。Wallin 等[12]通过文献检索统计了2000年至2012年，采用撬拨复位内固定技术治疗跟骨关节内骨折的报道，同样证实术后并发症较切开复位明显偏低。随着骨折内固定器械的发展，髓内钉也逐步应用于跟骨骨折的治疗。Goldzak 等[13]便报道了一组采用髓内钉治疗跟骨关节内骨折的病例，闭合复位后将髓内钉经跟骨后方置入对其进行轴向锁定，固定可靠，且能有效维持复位效果。

二、切开复位内固定术

切开复位内固定术最适用于 Sanders II～III 型跟骨骨折，部分软组织条件较好的 Sanders IV型骨折早期同样可以采用。对于移位型跟骨关节内骨折，切开复位内固定术已成为临床应用最为广泛的手术方法。

1.手术时机：移位型跟骨关节内骨折多为高能量暴力损伤，软组织条件及合并伤的评估对于手术时机的选择非常关键。一般认为，早期应采取冰敷、脱水、抬高患肢等方法，待肿胀消退、皮纹征出现后再行手术，一般为伤后 7～10 天，伤后超过 14 天软组织并发症发生率急剧升高，而且骨折周围已经开始出现骨痂，很难获得良好的复位效果[14-15]。Kwon 等[16]最新研究则认为延迟手术并不能减少伤口并发症，伤后超过 14 天采用标准的外侧扩大L 形切口入路并发症发生率无明显变化，但采用经皮或跗骨窦入路时切口并发症发生率增加。

2.手术入路：目前跟骨骨折手术入路主要包括内侧入路、外侧入路、联合入路3 种手术方式。其中内外侧联合入路对软组织损伤大，且进一步破坏了跟骨周围血运，临床应用较少。

外侧入路有多种手术方式，经典的外侧扩大 L 形切口具有显露充分、便于关节面复位等优点，适用于 Sanders II～IV型骨折，尤其是累及跟骰关节面的骨折，是目前治疗跟骨骨折的标准术式。但是对累及关节面的内侧骨折块及载距突骨折暴露及固定较困难，并且发生切口并发症的风险较高，包括切口皮缘坏死、切口裂开及感染等[17-18]。既往文献报道采用外侧扩大 L 形切口治疗跟骨骨折软组织并发症发生率为1.7％～20％[19-20]。术前做好充分准备、评估软组织损伤的程度，术中注重软组织的保护是获得良好疗效的前提。为此，以跗骨窦入路为代表的外侧微创小切口技术日益受到重视和应用，具有创伤小、软组织并发症少等优点，并且关节面复位满意、固定可靠。该入路主要用于累及跟骨外侧壁的关节内骨折，对于距下关节面塌陷型跟骨关节内骨折，跗骨窦入路尤为适用。Abdelazeem 等[21]采用微创跗骨窦入路复位、单纯螺钉固定治疗 33 例跟骨关节内移位骨折，平均随访 28.8个月，Bohler 角由术前 2.8° 提高到术后 19.4°，AOFAS 评分平均为 91.73 分。Kline 等[22]同样报道了一组跗骨窦入路治疗跟骨关节内骨折的病例，也获得了较好的疗效。但采用该入路时术野显露有限，同样对累及关节面的内侧骨折块及载距突骨折暴露及固定困难，常导致跟骨力线不正，造成内翻畸形。外侧手术入路众多，由于跟骨骨折的多样性以及复杂性，并没有哪一种入路能适用于所有类型的骨折。经有限切口切开复位内固定技术为移位型跟骨关节内骨折的治疗提供了新的思路，有着较好的应用前景。

内侧入路主要适用于累及内侧壁及载距突的跟骨关节内骨折。内侧斜形切口首先由 McReynolds[23]提出，后经Zwipp 等[24]改良为内侧横切口，即在足底内侧缘和内踝连线的中间作一长约8cm的横行切口。该切口能够较好地显露跟骨内侧骨折块，软组织剥离少，对于载距突骨折复位、固定也比较容易操作[25]。此外，对于累及载距突的跟骨关节内骨折，Zwipp 等[26]专门详细描述了一种复位载距突骨折的内侧载距突切口，于载距突上方作一长约 4cm的水平直切口，钝性分离软组织即可暴露跟骨载距突。载距突切口软组织损伤较小，同样能有效避开周围重要的血管神经，除用于单纯载距突骨折外，还可作为外侧切口的辅助切口，使显露更充分。与外侧入路相比，内侧入路对软组织损伤相对较小，切口一般能够较好的愈合。由于内侧入路可对内侧骨折块进行有效复位，因此还能够有效减少跟骨内翻畸形的发生。

三、外固定支架固定术

对于开放性跟骨骨折、粉碎性跟骨骨折关节面难以解剖复位或软组织损伤严重者，应用外固定支架能有效减少软组织的再损伤，撑开并保护距下关节，可以进行早期功能锻炼。但对复杂粉碎性骨折复位困难，且外固定支架术后钉道感染及松动等并发症较高，日常生活及护理不便。外固定支架可单独应用，在开放手术前提供临时牵引，减少软组织损伤；也可与克氏针、螺钉等内固定器械联合应用，作为复杂骨折的最终治疗方案。另外，外固定支架还可用于骨折的复位，通过多点牵开、韧带整复的方法对骨折进行辅助复位[27-28]。

临床上适用于移位型跟骨关节内骨折的外固定支架种类较多，各有优点与不足。其中环形外固定架可提供三平面的稳定固定，疗效确切，成为跟骨骨折最常用的外固定支架类型。Ilizarov 支架是常见的环形外固定支架之一，通过纵向牵引并提供跟骨相对稳定的固定，允许术后早期负重和功能锻炼。固定后负重不会对距下关节面产生压力，可保护关节面，延缓创伤性关节炎的发生，结合微创内固定疗效更佳。Emara 等[29]报道的随机对照研究结果显示，Ilizarov 支架可有效降低软组织并发症发生风险，并能获得接近于切开复位内固定术术后功能及影像学结果。Magnan 等[30]报道了 52 例采用闭合复位结合 Orthofix 跟骨外固定器治疗的移位型跟骨关节内骨折患者，随访 27～94 个月，根据 Maryland 足部功能评分，49 例获得了较好的疗效，仅3 例发生表浅钉道感染。Besch 等[31]采用铰链式外固定支架治疗 37 例伴有严重软组织损伤的跟骨关节内骨折，也获得了较好的临床疗效。该研究认为采用外固定支架固定治疗跟骨关节内骨折软组织损伤小，并发症发生率低，术后踝关节功能恢复良好，值得临床推广。

四、经皮球囊扩张术

经皮球囊扩张术是近年来开展的新型微创跟骨骨折复位技术，此方法借鉴于疗效较确凿的经皮椎体成形术[32]，主要适用于伴有后距下关节面塌陷的跟骨骨折。采用克氏针临时固定骨折后，在跟骨丘部下方，将球囊置入并加压扩张。为防止复位时跟骨外侧壁外膨，需利用骨夹等器械将跟骨外侧壁夹紧并固定。最后经皮注入骨水泥，因其相对黏稠，可有效避免注入时泄漏至关节腔，主要适用于 Sanders II型及部分 Sanders III 型跟骨骨折[33-34]。Biggi 等[35]采用经皮球囊扩张术治疗 Sanders II型和 Sanders III型跟骨骨折 11 例，平均随访 24 个月，采用 AOFAS 踝-后足评分，获优 6 例，良 4例，差1例，术后 Bohler 角平均值明显提高。Vittore 等[36]报道采用克氏针辅助复位经皮球囊扩张术治疗 20 例跟骨关节内骨折，也获得了较好的疗效。虽然经皮球囊扩张术对于提高关节面对位的平整性、控制球囊扩张临界点等技术仍有待改进，但亦为跟骨关节内骨折微创治疗提供了新思路。

五、关节融合术

目前，对严重粉碎性 Sanders IV型跟骨骨折的治疗尚存在争议，主要集中在是否行标准的切开复位内固定术或一期距下关节融合术[37-38]。Sanders IV型跟骨关节内骨折常伴骨和软骨缺损，良好复位固定及关节软骨修复极为困难，切开复位内固定术后晚期容易并发创伤性关节炎，引起患足疼痛、再手术率高。多数学者认为对于 Sanders IV型跟骨骨折，切开复位内固定结合一期距下关节融合不失为一种较好的手术方式[39-41]。在融合前应注意恢复跟骨正常的解剖形态，以保留部分足部功能。充分清理关节面残留的软骨，为促使血管长入，可在软骨下多处钻孔，并行距下关节充分植骨。手术方案主要包括三关节融合术、距下关节融合植骨术、跟骨截骨矫形及距下关节融合植骨术。Holm 等[42]采用一期距下关节融合治疗 17 例高度粉碎性的 Sanders IV型跟骨骨折，平均随访 34 个月，骨折均愈合良好，AOFAS 踝-后足功能评分平均 78 分，VAS 评分平均1.9 分。但 Zwipp 等[43]研究发现融合距下关节后，后足活动范围明显变小，可引起足部其它关节的生物力学变化，远期可导致中后足关节过早退变。因此对于部分 Sanders IV型骨折，尤其是年轻患者，应尽可能行一期切开复位内固定，最大限度地恢复跟骨解剖外形，如术后出现疼痛性距下关节炎时，再考虑行关节融合术。

六、关节镜辅助复位技术

在复杂胫骨平台及踝关节骨折治疗中，采用关节镜下辅助复位具有明显优势，能取得良好的手术效果[44-47]。距下关节镜近年来也逐渐应用于跟骨关节内骨折的治疗，辅助移位的骨折块复位，恢复距下关节面的平整，提高复位质量使得经皮或小切口技术更为简便[48]。常用的距下关节镜手术入路有前外侧入路、前外背侧入路、后外侧入路及外侧中间入路等。Woon 等[49]采用距下关节镜辅助复位、透视下经皮螺钉固定技术治疗 22 例 Sanders II型跟骨关节内骨折，获得较好的疗效。Kopp 等[50]报道在关节镜辅助下治疗 28 例跟骨关节内移位骨折，其中 Sanders II型24 例，手术前后 Bohler 角平均提高 28.2°，术后 CT 显示复位优良率达 90％，Rowe 功能评分平均为 86 分。该研究认为关节镜微创辅助复位可以有效减少软组织并发症，是一种安全有效的跟骨关节内骨折微创手术技术。

由于距下关节间隙狭小，使得镜下治疗跟骨关节内骨折操作空间有限，需掌握娴熟的关节镜技术，否则适得其反。此外关节镜下治疗跟骨骨折适应证较窄，仅对于关节面损伤较小的 Sanders II型效果比较确切，在 Sanders III～IV型骨折中的应用仍需进一步研究和探索。

七、数字骨科技术的应用

随着数字骨科学研究的快速发展，数字技术在创伤骨科的应用日益广泛，也为骨科疾病的临床诊疗和基础研究提供新的手段[51-52]。数字化技术在跟骨骨折手术治疗过程中的应用主要包括骨折三维模型建立、计算机模拟手术、CAD-RP 技术、计算机辅助导航系统（computer assisted navigationsystem，CANs）等。

采用 Mimics 等三维操控软件系统，利用影像学数据建立相应骨折的三维模型，从而对骨折形成一个立体概念，直观了解跟骨关节面破坏情况及跟骨塌陷程度。然后通过计算机技术在三维模型上进行模拟测量、复位、固定等手术操作，并在此基础上明确手术入路、复位手法、固定方案及植骨方式等。研究表明，在传统 C 型臂机引导下置入内固定时，内固定位置不良率高达 39％[53]。应用CAD-RP 技术术前即打印出等比例跟骨骨折实物模型，在实体模型上进行数据测量和内固定物的模拟塑形。通过上述方式，可明显缩短手术时间，减少创伤并提高内固定物的贴合率。CANs 是计算机辅助外科的重要组成部分，其在辅助置入骶髂关节螺钉、髓内钉等创伤骨科手术已有成功的报道[54-55]，并逐步应用于较复杂的跟骨关节内骨折的治疗。张英泽等[56]利用计算机导航系统治疗复杂性跟骨骨折 Sanders II型 57 例、Sanders III 型 45 例、Sanders IV型 28 例，平均随访 16.3 个月，术后 X 线片显示跟骨高度、宽度、长度及 Bohler 角均恢复良好，无1例出现切口感染，术后功能良好。Rubberdt 等[57]采用 CANs 技术治疗15 例跟骨关节内骨折，共置入 20 枚螺钉，结果显示螺钉位置均良好。

综上所述，移位型跟骨关节内骨折手术治疗方法多样，各有其优势与不足，还没有一种适用于所有类型跟骨骨折患者的方法。临床上应根据骨折损伤的程度与类型进行客观评价，遵循合理、有效、微创的原则，选择最佳的治疗方法，最大限度地提高临床疗效，减少术后并发症。移位型跟骨关节内骨折作为一种严重的足部创伤，其致残率高、临床疗效差异较大，已成为足踝外科的研究热点之一。随着基础研究、手术固定器械、微创和导航技术的不断发展，未来移位型跟骨关节内骨折的手术治疗将更加安全、有效。

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（本文编辑：李贵存）

Progress of the operative treatment for displaced intra-articular calcaneal fractures

LIANG Xian-yong,CHEN Zhiwei.Department of Orthopedics,First Affiliated Hospital of South China University,Hengyang,Hunan,421001,PRC

【Abstract】Objective To review the progress of the operative treatment for displaced intra-articular calcaneal fractures.Methods Original articles on the operative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures were extensively reviewed.Indications,advantages and disadvantages of each surgical method were also analyzed.Results Displaced intra-articular calcaneal fracture was complex with varied surgical methods,including percutaneous poking reduction and internal fixation,open reduction and internal fixation,external fixation,balloon reduction and cement fixation,subtalar arthrodesis,arthroscopic reduction and digital orthopedic techniques.However,open reduction and internal fixation was the most widely used method for displaced intra-articular calcaneal fractures with a fairly high complication rate.Percutaneous poking reduction and internal fixation,external fixation,balloon reduction and cement fixation were minimally invasive approaches,but they should be used carefully for the indications.Subtalar arthrodesis was not advocated for young patients,and was often used in severely displaced intra-articular calcaneal fractures and failures after the first internal fixation.Arthroscopic reduction and digital orthopedic techniques had become increasingly popular for offering a new way to the treatment.Conclusions Displaced intra-articular calcaneal fractures are severe foot injuries,while the damage degree and fracture type should be evaluated objectively.To improve clinical efficacy and reduce postoperative complications,optimal treatment should be chosen following the principle of being reasonable,effective and minimally invasive.

【Key words】Calcaneus； Fractures,bone； Intra-articular fractures； Review

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.04.009 中图分类号：R684,R683.4

作者单位：421001 衡阳，南华大学附属第一医院骨科

通信作者：陈志伟，Email: czw9915@sina.com

Corresponding author:CHEN Zhi-wei,Email: czw9915@sina.com

收稿日期：（2015-06-10）