漂浮肘关节的几个相关临床问题

张健 蒋协远

. 骨科教案 Orthopedics course .

漂浮肘关节的几个相关临床问题

张健 蒋协远

【关键词】肘关节；肱骨骨折；关节内骨折；尺骨鹰嘴；桡骨骨折；骨折固定术；骨折固定术，内；骨折固定术，髓内

1980年，Stanitski 和 Micheli 首先提出“漂浮肘”的概念，用以描述肱骨髁上骨折合并同侧前臂骨折从而造成肘部与肢体失去骨性连接的儿童损伤，后来被扩展到成人骨折的范畴用以描述类似损伤。

在儿童及成人患者中，这种损伤都很少见，由于致伤暴力的大小不同以及受伤时肢体的位置不同，造成骨折的形态差异很大。尽管漂浮肘最初的概念是指单纯的肱骨干骨折合并前臂骨干骨折，但是文献中也有报道，有时合并关节内骨折和（或）肘关节脱位时也可造成肘关节与肢体功能上失去骨性连接，从某种意义上来说也是一种“漂浮肘”[1-5]。

很多学者都强调这种损伤的复杂性，以及预后的不确定性[1，4]，目前切开复位内固定的治疗方法仍是获得较好疗效的基础[2，6-7]。

一、损伤机制

漂浮肘往往都是由于高能量损伤机制，常常合并严重的软组织损伤，开放骨折以及神经血管损伤，因此预后并不明确[2，7-8]。专门关于成人漂浮肘的研究并不多[2，5-7，9-11]，而且都是着重讨论治疗方法以及预后方面的。

二、分型

漂浮肘损伤与肱骨干骨折、前臂双骨折没有本质上的区别。有些比较特殊的骨折也有报道[3，6，9，12]。

1.Konstantinos 等[13]参考 Fraser 等[14]对于漂浮膝的分型，根据是否合并关节内骨折提出了漂浮肘的分型：I型：同侧肱骨及尺桡骨骨干骨折；IIa 型：肱骨干骨折合并桡骨头骨折和（或）尺骨鹰嘴骨折；IIb 型：尺桡骨骨干骨折合并肱骨髁间骨折；III 型：肱骨髁间骨折合并尺骨鹰嘴骨折和（或）桡骨头骨折。

2.Christopher[15]将漂浮肘损伤分为 4型：I型：同侧肱骨及尺桡骨骨干骨折；II型：肱骨远端骨折合并尺桡骨骨干骨折；III 型：肱骨干骨折合并尺骨近端骨折、上尺桡脱位（孟氏骨折）；IV型：肱骨干骨折，肘关节脱位，尺桡骨骨干骨折。

3.Rogers[2]认为漂浮肘病例较少，复杂的分型意义不大，他根据影响预后的两个主要因素作出如下分型：I型：同侧肱骨及尺桡骨骨干骨折；II型：骨折累及肘关节；III 型：肱骨及尺桡骨骨折合并神经血管损伤和（或）肘关节受累。

三、治疗方法

对于漂浮肘的治疗遵循的是 AO/OTA 对于长骨的治疗原则。1984年，Rogers 报道如果没有稳定的固定，肱骨骨折不愈合率可达 100％。成人的漂浮肘损伤与其它骨折治疗原则一样，需要稳定的内固定或者外固定[2]。

漂浮肘本身就是手术治疗的指征，而且这种损伤常常是高能量受伤机制，因此合并开放骨折、神经血管损伤或是全身多发骨折的几率较高，手术治疗更是必然的选择。

对于前臂尺桡骨骨折，切开复位钢板螺钉内固定的治疗方法基本一致。而累及关节的尺桡骨骨折，切开复位内固定更是惟一的选择，根据骨折的部位和形态，选择不同的钢板或者其它的固定方式，在此不做赘述。本节着重讨论肱骨干骨折的不同固定方法。

1.外固定架：由于手术技术的发展，目前很少将外固定架作为肱骨干骨折的最终治疗，但是严重的软组织损伤、缺损，烧伤，以及骨折的临时固定等情况时，仍是使用外固定架固定的指征。

外固定架的使用要求术者对于上臂的解剖结构非常熟悉，Shanz 针置入时一定要避开重要的组织结构，以避免造成严重并发症。例如，对于中段肱骨干骨折，近端Shanz 针应穿过三角肌的前外侧束置入，以避免损伤腋神经、肱二头肌长头腱以及内侧的血管神经束；肱骨远段，应避免损伤到桡神经、尺神经以及避免 Shanz 针进入鹰嘴窝。同时，还要强调，为了避免损伤重要结构，适当的显露也是很必要、很合理的。

2.切开复位内固定：切开复位钢板螺钉内固定术，可以显露骨折以利于解剖复位，并且骨折块之间可以加压固定，同时桡神经可以得到显露、探查和保护。而且，即使切口涉及了肩肘关节，临近关节的功能也不会受到明显影响。术中在达到骨折块之间加压、坚强内固定的同时，应尽量减少或避免周围软组织的剥离。骨折块之间的间隙应尽量消灭以避免骨折不愈合。术后即刻开始功能康复。

钢板固定的缺点包括切口较大、广泛的软组织剥离以及可能造成医源性桡神经损伤。点状复位钳、克氏针以及小钢板有助于减少软组织剥离并维持复位。螺旋骨折、斜行骨折或者较大的蝶形骨折块应使用拉力钉技术固定并避免不必要的软组织剥离。严重的粉碎骨折应使用桥接钢板跨越骨折端固定，避免侵扰骨折的生理愈合环境。

经典的理论要求肱骨干骨折固定骨折两端各8层皮质，3～4枚螺钉[16]。然后近年的一些研究表明，钢板的工作长度比固定的皮质数量更重要[17-18]。同时对于骨质疏松骨折或者骨折不愈合，锁定钢板更有优势。肱骨干远1/3 骨折可以使用双钢板坚强固定，以满足术后功能康复的要求。

3.小切口经皮内固定（MIPO）：近年很多学者提倡将MIPO 技术应用于粉碎肱骨干骨折的治疗。与传统切开复位技术相比最大的优势就是减少了软组织损伤，最大限度地降低对于骨折部位生理环境的侵扰。MIPO 通常采用前方入路，避开后方、外侧的桡神经[19]。最近有学者提出使用 MIPO 技术治疗粉碎性肱骨干骨折，其肱骨干骨折愈合率达 90％～100％，且没有桡神经损伤的并发症[19-20]。另外一个回顾性研究对比了 MIPO 和切开复位两种不同的治疗方法，其中使用 MIPO 技术治疗的 17 例肱骨干骨折中没有桡神经损伤，而使用切开复位技术治疗的 16 例患者中5例桡神经损伤（31％），同时两组的肩肘关节功能康复情况没有差异[21]。而 MIPO 更有利于肩肘功能的早期恢复[22]。

4.髓内针固定：带锁髓内针内固定技术可以很好地保护骨干的周围血运，最大限度地保护骨折愈合的生物学环境。

髓内针固定技术的骨折愈合率与切开复位钢板螺钉内固定技术的愈合率相近（87.5％～97％），但是顺行髓内针会引起肩关节疼痛，再手术率增加[23-24]。传统顺行髓内针入点需要切开肩袖，这是造成术后肩关节疼痛以及活动受限的原因。Park 等[25]认为入点应通过旋转间隙（肩胛下肌与冈上肌之间的间隙），从而避免损伤血运差的区域，避免肩峰下间隙的激惹，从而避免肩关节功能受限，减少肩关节疼痛的发生。逆行髓内针的入点常位于鹰嘴窝近端，有在医院内发生骨折以及造成肘关节疼痛的风险。

选择合适的病例、正确使用顺行或者逆行髓内针技术，可以得到满意的效果。Cheng 和 Lin[26]对比了顺行和逆行髓内针技术治疗肱骨干骨折，愈合时间分别为 11 周和 12 周，愈合率分别为 95％和 93％。Rommens 等[24]使用顺行或者逆行髓内针技术治疗肱骨干骨折，肩肘关节功能优良；而 Changulani 等[23]通过随访发现，虽然肩关节功能评分上与钢板螺钉固定技术并没有差异，但是 23 例中的 4例使用顺行髓内针治疗肱骨干骨折的患者出现不同程度的肩关节功能受损。Cheng 和 Lin[26]认为，根据 Neer评分，顺行髓内针术后的肩关节功能康复的时间是逆行髓内针的 2倍；根据 Mayo 肘关节评分，逆行髓内针术后的肘关节功能康复的时间是顺行髓内针的 2倍。

几种不同的固定方式，相关的对比研究结果不尽相同。Changulani 等[23]认为髓内针、钢板治疗的神经损伤发生率相近，髓内针组 23 例中1例出现腋神经损伤；钢板组 24 例中1例出现桡神经损伤，但是钢板组感染率是髓内针组的 4倍。Singisetti 和 Ambedkar[27]评估了肩、肘关节功能、疼痛以及劳动能力恢复的情况，认为钢板落定固定优于髓内针固定，髓内针治疗的 20 例中 10 例出现了骨折延迟愈合，3 例出现了肩关节功能受限。另有前瞻、随机、对照的研究结果表明：肩肘关节功能恢复方面两种治疗方法没有统计学差异，但是髓内针组再手术率及并发症高于钢板固定组[28-29]。Heineman 等[30]也认为 ORIF 组的并发症风险小于髓内针组。

手术技术的正确使用是减少或避免并发症的关键，例如顺行髓内针导致肩关节疼痛的主要原因可能是近端切口入路技术不过关；而髓内针固定时骨折端分离可能是导致骨折不愈合的原因；ORIF 时过分的牵拉和剥离可导致桡神经损伤症状；不恰当的复位和固定等都可能会影响最终的治疗效果。

四、几个相关问题

1.桡神经损伤：一个超过 4000 例的大宗病例随访结果显示，肱骨干骨折桡神经损伤的发生率平均为 11％[31]，其中肱骨近端骨折为1.8％，肱骨远端骨折为 23.6％。同时横断骨折、螺旋骨折合并桡神经损伤的几率比粉碎骨折和斜形骨折高，而开放骨折与闭合骨折没有区别。70％的桡神经损伤在伤后 7 周内自行恢复[31-32]。

Bishop 和 Ring[33]认为即使是开放骨折或者是在漂浮肘损伤时合并的桡神经损伤，早期手术探查并不能改善预后，因此认为伤后早期应首先选择密切观察，而不应该过早干预。Sonneveld 等[34]对比了保守治疗和早期手术干预治疗肱骨干骨折合并的桡神经损伤，手术干预组的 14 例中13 例术中证实桡神经仅为挫伤，2组最终疗效没有差异。Shao 随访了 1045 例肱骨干骨折合并桡神经损伤的患者，手术探查与保守治疗的疗效相近。但是应强调，在观察期间应使用支具固定腕、掌、指各关节于伸直位，避免出现屈曲挛缩，同时应进行被动功能康复防止关节活动受限。

至于保守治疗观察的时间仍有争议，基于神经再生的速度是1mm/天，因此最长时间不超过 6 个月[31]。如果伤后 2、3 个月仍然没有恢复的迹象，应该行肌电图检查。Tinel 征也有助于判断神经恢复的情况。

早期行桡神经探查的指征仍有争议，包括：开放骨折、高能量贯穿伤或枪伤、合并血管损伤、闭合复位后出现的桡神经麻痹以及肱骨干中下1/3 骨折合并的桡神经损伤。Foster 等[35]在 14 例开放肱骨干骨折合并的桡神经损伤中，9 例出现了桡神经断裂或者卡压于骨折端。另一个研究发现，在 24 例高能量损伤所致的肱骨干骨折合并的桡神经损伤病例中，18 例手术探查，其中 6 例可见桡神经断裂，5例行一期修复，但是在随访时均无恢复迹象[32]。Shao 等[31]发现，在晚期探查时，神经卡压率为6％～25％，神经撕裂伤为 20％～42％。延期探查的优势包括避免了大部分并无必要的探查手术，从而避免干扰神经鞘的正常修复。除了神经的直接吻合或者神经移植，伤后几年行肌腱移位也有助于改善肢体功能。

2.骨折不愈合：尺桡骨骨折、肱骨干骨折术后不愈合少见。但是漂浮肘多为高能量损伤，常合并严重的软组织损伤，甚至开放骨折，因此骨折不愈合风险较单纯肱骨干骨折、尺桡骨骨折为高。

如发生了骨折不愈合，应仔细回顾损伤机制、治疗过程，找出是否存在治疗不当。肥大型骨折不愈合需要增加骨折端的稳定性，而萎缩型骨折不愈合需要提供生物学刺激以重新启动骨折愈合过程[36]。

如果是由于感染或者骨缺损所造成的骨折不愈合，尤其是肱骨干骨折，外固定架固定是个很好的选择[37]。外固定架固定及植骨与钢板螺钉固定及植骨治疗肱骨干骨折不愈合的并发症相近。Atalar 等[37]随访了 80 例肱骨干骨折不愈合，其中 35 例使用环形外固定架，24 例使用单边外固定架，21 例使用钢板螺钉固定，无论哪种固定方法，骨折愈合率超过 95％。另外，如果肱骨干骨折缺损明显，可以考虑适当短缩以达到骨折愈合。

3.并发症：由于漂浮肘损伤几乎都源于高能量损伤，常见的并发症包括：肘关节功能受限、神经血管损伤以及严重软组织损伤所致的后遗症[2，6-7，11，38]。同时应该注意到，这种高能量损伤伴发前臂骨筋膜室综合征的几率较高，一旦漏诊或者治疗不及时将会造成严重后果。

五、功能评价

早期的评分系统并不统一，多是描述性的或是比较主观的评分系统，因此结果难于比较[6-7，11，38]。Pierce 等[11]对21 例进行了随访，他使用的评分系统有主管和客观两部分，结果相差较大：主观评分优达 56％，而功能评分优只有 28％。

肘关节功能评分系统[7，38]包括了疼痛、活动范围、力量以及日常活动等以评价上肢的功能。Yokoyanma 等[7]报道在 15 例中优良率达到 67％，而 Solomon 等[38]在 18 例中随访的优良率只有 44％。除此之外，Konstantinos 还使用了Mayo 肘关节功能评分系统一起进行功能评价，优良率为58％；同时使用 Khalfayan 评分系统，优良率为 47％[13]。

Christopher 等[15]使用了北美肩肘外科协会的肘关节功能评分（ASES）对 19 例进行了随访，他们认为与Khalfayan 评分系统相比，ASES 除了上肢功能的评价之外，更着重了肢体疼痛的评价。

六、预后

关于漂浮肘的研究并不多，Pierce 和 Hodorski[11]、Solomon 等[38]、Yokoyama 等[7]认为合并桡神经损伤可导致最终肘关节功能评分的下降，但 Konstantinos 等[13]没有发现类似的结果。其它因素包括血管损伤、开放骨折、软组织条件、固定的选择以及时机等，在统计学上都很难确定其对于预后的影响。

Konstantinos 等[13]认为除了神经损伤，骨折的解剖位置尤其是关节面的受累对于最终预后有明显影响。

由于漂浮肘损伤多为高能量损伤，常合并血管神经损伤以及严重的软组织损伤，即使闭合损伤也可能造成前臂骨筋膜室综合征，因此早期及时、准确的诊断和各种技术的正确使用是避免严重并发症、提高疗效改善预后的关键。

参 考 文 献

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（本文编辑：李贵存）

Floating elbow in the clinical practice

ZHANG Jian,JIANG Xie-yuan.Department of Trauma and Orthopaedic Surgery,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing,100035,PRC

【Abstract】There are limited studies describing the floating elbow injury,and the purpose of this report is to describe this uncommon injury by reviewing related articles.We describe the concept,mechanisms,and classification of the injury,compare the different management of the humerus part,analyze possible compilations and illustrate prognostic factors of the final outcome.Floating elbow is a rare and complex injury with unpredictable outcomes，and we must adhere to the rule of stable and rigid internal fixation.Besides nerve injuries,anatomic area involvement and,especially,disruption of the articular congruency have been proved to play the most significant roles on the final clinical results.

【Key words】Elbow joint； Humeral fractures； Intra-articular fractures； Olecranon process； Radius fracture；Fracture fixation； Fracture fixation,internal； Fracture fixation,intramedullary

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.04.006 中图分类号：R684,R683.4

作者单位：100035 北京积水潭医院创伤骨科

收稿日期：（2016-02-14）