肘关节恐怖三联征内侧副韧带修补的研究进展

应嘉蔚

肘关节恐怖三联征内侧副韧带修补的研究进展

应嘉蔚

【关键词】肘关节；桡骨骨折；尺骨骨折；内侧副韧带，肘；肘关节脱位

肘关节恐怖三联征（terrible triad of elbow）是指肘关节后脱位合并尺骨冠突和桡骨小头骨折，其病理特征还包括侧副韧带及周围软组织的严重损伤。伤后肘关节稳定结构严重破坏，易引起关节不稳定、关节僵硬及关节炎等并发症，预后较差，故得名。目前，国内外广泛应用 Pugh 等[1-2]提出的肘关节恐怖三联征手术治疗原则，即由内向外依此处理尺骨冠突、桡骨小头和外侧副韧带（lateral collateral ligament，LCL）。而内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）是否需要修补、修补指征和修补方法尚存在争议。现就近年来肘关节恐怖三联征 MCL 修补的研究进展作以下综述。

一、解剖及生物力学

肘关节 MCL 分为前束、后束和横束。三束中，仅有横束不跨越肘关节，其中前束最为重要，起自内上髁的前下方，止于尺骨冠突基底的内侧，呈条索状，较粗。前束由紧密交织的两部分纤维组成，在从起点到止点的走形过程中，深层纤维和浅层纤维相互编织，当肘关节屈曲和伸直时，两部分纤维随肘关节的屈曲其紧张度呈动态变化[3]。而后束和横束与肘关节内侧关节囊相融合，是关节囊的增厚部分。

内外侧副韧带、关节囊与骨性结构一同为肘关节提供静态稳定性，关节周围肌肉提供的是动态稳定性。Armstrong 等[4]研究认为肘关节结构稳定系统有一稳定环，稳定环由内侧柱、外侧柱、前柱和后柱 4个柱组成，其中内侧柱由尺骨冠突、肱骨内侧以及包含 MCL的内侧软组织构成，四柱相互协同并相互制约，每一柱发生损伤都会导致其它三柱的不稳定。

肘关节的外翻稳定性主要由 MCL 提供，桡骨头对维持外翻稳定仅有 30％的贡献，如果 MCL 完整的情况下切除桡骨头，则肘关节在外翻应力下一般不会发生脱位和半脱位，仅在较大外旋暴力下才可能发生半脱位[5]。其中，前束是对抗外翻应力的主要结构，肘关节从中立伸直位到屈曲 120° 时，前束均处于紧张状态，肘关节屈曲超过 90°以后，其紧张度稍降低，后束在屈曲超过 90° 后才被拉紧。单纯切断前束后肘关节松弛明显增加[6]。而后束对于肘关节的后外旋稳定性起着重要作用。

二、损伤机制

肘关节恐怖三联征常是由于手臂处于伸展位时摔落所致，身体跌倒时产生伴有其它方向或旋转的轴向暴力，经杠杆作用将肱骨滑车撬出尺骨滑车凹，进而导致尺骨冠突和桡骨小头的损伤，侧副韧带承受的张力逐渐增大，致其部分撕脱甚至完全断裂，最终其静力性和动力性稳定作用丧失[7-8]。

损伤程度不仅与所受暴力程度相关，还与损伤时附加的外翻和旋转方向存在密切联系。O’Driscoll 等[9]认为此种损伤伴有外翻应力和向后外侧旋转应力，推测伸直位摔倒时，肘部相对固定，继而肘关节的关节囊和韧带自外向内逐渐失效，最终发生 MCL 前束的撕裂。

Rhyou 等[10]的相关研究发现，肘关节恐怖三联征也可从内向外发展，这对上述传统的损伤机制是一种补充。最近，Fitzpatrick 等[11]通过生物力学研究发现，前臂旋前状态时在轴向压力作用下也会造成恐怖三联征。肘关节在轴向暴力作用时，如果前臂内旋则首先损伤内侧结构，前臂外旋则先损伤外侧结构，损伤发生时的前臂的旋转方向是决定韧带损伤顺序重要的决定因素，并推测肘关节恐怖三联征不一定均损伤 LCL，也有可能仅损伤 MCL。

三、检查

由于肘关节稳定性严重破坏，即使术前在麻醉下查体也很难判断出 MCL的损伤程度。而术中的检查方法要在冠突和桡骨头骨折复位内固定及 LCL 缝合修复后进行，即反复检查肘关节的稳定性和外翻应力试验。但是，术中检查时应避免肘关节完全伸直，因为极限动作可能会引起刚刚修复好的冠状突再移位和前关节囊的再撕裂[7]。

对于恐怖三联征患者，除拍摄肘关节正侧位 X 线片外，应常规行 CT 检查。尤其是 CT 三维重建，可以立体地显示骨折粉碎的程度、骨折移位的方向，为手术方法提供指导，但其对软组织损伤显影不良。临床上可以通过判断发生损伤时的前臂旋转状态并结合 MRI，确定 MCL 是否受损以及损伤的程度。

Zhang 等[12]依据 MRI 将恐怖三联征患者软组织损伤分为3 型。1型是指 LCL 在外上髁处撕脱或断裂，也包含伸肌总腱和后侧关节囊的损伤。2型指 LCL 损伤合并 MCL部分撕裂，但连续性保持完整。3 型指 LCL 损伤合并 MCL在内上髁处完全撕脱或断裂，无论屈肌总腱是否仍与肱骨相连。

四、修补指征

依据 Pugh 等[1-2]提出的肘关节恐怖三联征手术治疗原则，在尺骨冠突骨折、桡骨小头骨折和 LCL 修复完成后，肘关节已经基本达到稳定，如肘关节在前臂各方向活动时无脱位和半脱位，则不需要修补 MCL[13]。轻微的外翻不稳定术后一般耐受良好，也不是需要进一步修复内侧软组织的指征[14]。

此时可将前臂处于旋后位，在前臂旋后屈肘 30° 到完全屈肘间做运动，如发生脱位或半脱位，则需要修补肘内侧组织[7]。或前臂旋后屈肘 30°，在肱骨外上髁施加外翻应力，关节间隙明显增大及外翻畸形，借助 C 型臂在此位置摄片，肘内侧间隙随外翻应力的增加较对侧增大超过0.5mm[15]，则肘外翻不稳定，MCL 需要修补。依据术前MRI 结果，Zhang 等[12]认为3 型软组织损伤及 2型伴有严重外翻不稳定者需要修复包含 MCL的内测结构。Jeong 等[16]则认为，在恐怖三联征中，无论损伤的严重程度都需要修复内测所有受损的软组织。

五、手术方法

如果在处理尺骨冠突、桡骨小头和 LCL 时只应用了外侧入路，则修补 MCL 需要在内侧另行切口。如果术前已经决定修补 MCL，则可以应用内外侧联合入路，这样在修复尺骨冠突时也可以得到帮助。Jeong 等[16]对所有患者采用内外侧联合入路，并修补损伤的内侧软组织结构，达到满意的临床效果。钟喜红等[17]对 6 例恐怖三联征患者，采用外侧入路予桡骨头骨折内固定修补 LCL 及伸肌总腱止点，内侧径路固定冠状突并修复肘关节周围关节囊和 MCL，随访患者的肘关节功能评估结果良好。Zhang 等[12]采用同样的方法，也获得了较好的临床结果。也有少量报道称使用肘后入路同样得到良好的随访结果。

修补方法应视损伤程度而定，大部分 MCL 只需要直接修补缝合，或使用锚钉固定，极少数恐怖三联征中的 MCL需要重建。在沿内侧入路显露时，需要注意保护尺神经，有学者报道称应当探查松解尺神经，以防出现卡压等继发损伤，反之也有术后出现类似肘管综合征的症状[18]。术中修复内侧结构时，可使用1号或 2号不可吸收线，将撕裂的 MCL 缝合于肱骨起点或冠突内测，MCL 中部断裂的损伤可直接缝合修复[19]。撕脱时可用带线锚钉将韧带断端缝合后，重新牢固固定于原附着点处，如 MCL 在肱骨止点撕脱，锚钉固定在肱骨内上髁；如撕脱在尺骨冠突前方小结节，锚钉固定在尺骨冠突[20]。修复 MCL 后，浅层的屈肌总腱起点也需要修补缝合，或同样使用锚钉使其固定在肱骨内上髁[7]。如韧带严重戳伤缺损无法修复者，可使用掌长肌腱游离移植修复单纯的 MCL 前束损伤[15]。

大多数患者在经过上述处理后可以获得较好的稳定性，如果将包含 MCL的内侧软组织修复后，肘关节仍持续不稳定，可采用外固定支架，Zeiders 等[21]提出在肘关节稳定性不理想时采用外固定支架可实现理想的活动度。使用铰链式外固定支架固定于肘关节旋转中心处，可使患者获得早期活动并减少关节僵硬的发生率[22]。

六、术后康复及并发症

术后第2天即可以开始功能练习，最晚不能超过2周[12，23]。早期锻炼对预防术后肘关节僵硬具有重要的意义。Alolabi 等[23]在研究中强调了 MCL 损伤患者在屈伸功能上主动锻炼的重要性。针对恐怖三联征合并侧副韧带损伤的患者，蒋协远等[24]指出最初应在屈肘 90° 位进行全范围的前臂主动旋转，以保护侧副韧带的修复，逐渐增加屈伸功能的练习。有学者认为首先恢复的是前臂旋转，而屈伸功能完全恢复需要较长的时间，必要时可在专业康复训练师指导下进行[25]。

恐怖三联症术后发生并发症较多，其发生概率与损伤的严重程度密切相关，常见的并发症主要有：肘关节不稳定，畸形愈合，不愈合（骨不连），关节僵硬，异位骨化，手术区域感染，尺神经症状等[26]。

其中与 MCL 修补相关的首要并发症是关节不稳定。恢复肘关节的稳定性是恐怖三联征手术治疗的重要原则之一，手术中各个步骤关节出现问题均可导致术后的不稳定，这严重影响患者在术后的功能锻炼。所以，即使良好修补 MCL，也有发生关节不稳定的风险，必要时应用外固定架能起到一定的作用。

肘关节是较易发生异位骨化的关节之一，前内侧的异位骨化在未修补 MCL的病例中发生率较高，这可能与术中不能良好清理内侧的骨碎屑和血肿有关。一旦发生异位骨化，对患者肘关节的活动度影响较大，并且严重者只能通过手术处理[18]。

一些学者注意到了尺神经症状的问题，他们在处理肘关节内侧结构时将尺神经完全显露，给予尺神经松解或前置，这使得近年来并发尺神经症状的报道相对减少[27]。

总之，随着各国医生对肘关节恐怖三联征研究的不断深入，治疗手段有了长足的发展，患者的预后已经有很大提高。但是，应用传统的手术方式暴露出的问题和争议也越来越多，MCL 在维持肘关节的稳定性和术后恢复上都扮演着重要角色，关于其修补问题可能会持续争论下去，未来需要更系统更大样本的研究来提供答案。

参 考 文 献

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（本文编辑：王永刚）

Progress of medial collateral ligament repair in the terrible triad of the elbow

YING Jia-wei.Department of Traumatic Surgery,the second Hospital of Jilin University,Changchun,Jilin,130000,PRC

【Abstract】Ulna coronoid process and radial head fracture associated with dislocation of the elbow is one of the most severe orthopedic trauma.Due to the poor prognosis,it is called terrible triad elbow.Surgical treatment is mainly applied.In addition to conventional repair of the ulna coronoid process,radial head and lateral collateral ligament（LCL）,medial collateral ligament（MCL）repair becomes the focus of debate in recent years.MCL with severe valgus instability,as an important stabilizing structure of the elbow,should be given proper and timely repair，reducing the incidence of postoperative complications and improving functions of the elbow joint activities.

【Key words】Elbow joint； Radius fractures； Ulna fractures； Medial collateral ligament,elbow； Elbow dislocation

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.04.008 中图分类号：R684,R687.4

作者单位：130000 长春，吉林大学第二医院创伤外科

收稿日期：（2015-03-22）