经皮肾镜铥激光肾囊肿去顶术并发症预防的循证护理

潘爱红 屈晓玲

经皮肾镜铥激光肾囊肿去顶术并发症预防的循证护理

Evidence-based nursing to prevent complications after percutaneous thulium laser renal cyst unroofing

潘爱红 屈晓玲

循证护理； 经皮肾镜铥激光肾囊肿去顶术；并发症

循证护理是20世纪90年代受循证实践思想影响而产生的一种新的护理理念﹑工作方法,其本质是循证护理实践。循证护理实践是以获得的最佳科学证据为实践指南，在评估患者具体情况和尊重患者意愿、结合护士个人临床护理经验的基础上进行护理干预[1]。肾囊肿是临床上较为常见的一种肾脏疾病，多见于成人，囊肿直径>5cm可压迫肾实质，造成肾功能损害，引起肾区疼痛或发生出血、感染、高血压等[2]。肾囊肿的治疗方法主要有经皮穿刺硬化术、开放性手术和腹腔镜去顶术。经皮肾镜铥激光肾囊肿去顶术是治疗肾囊肿的新技术，具有创伤小、恢复快、痛苦小、操作简便等优点。2014年11月-2015年2月，我科9例肾囊肿患者行经皮肾镜铥激光肾囊肿去顶术，在围手术期运用循证护理方法进行护理，效果良好。报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组肾囊患者9例，术前均行泌尿系B超、肾脏CT平扫+增强、MRI等检查确诊。均为单侧单个肾囊肿，囊肿直径4.3～9.4cm。其中，男6例，女3例；年龄41～62岁，平均年龄51.6岁；肾盂旁囊肿2例，单纯性肾囊肿7例；左侧肾囊肿4例,右侧肾囊肿5例；肾上极2例,肾中部2例,肾下极5例。9例患者平均住院时间5.5 d。术后3个月随访，患者均恢复良好。

1.2 手术方法

采用德国vela XL激光系统，激光波长1900 nm，最大输出功率120 W，指示波长532 nm，光纤纤芯直径0.6 mm。患者行椎管麻醉后取俯卧位，在B超定位下在患者患侧腰部11肋间或12肋下穿刺入囊肿，监视器直视下置入肾镜，灌注冲洗液。看到囊肿壁后，用输尿管肾镜镜体剥离囊肿壁与肾周脂肪囊，然后用输尿管钳夹住囊肿壁，于根部用输出功率50～60 W的铥激光沿肾实质与囊壁交界处逐渐切除并使用抓钳取出，退出输尿管肾镜，腹膜后留置引流管1根。肾盂旁囊肿切除并用抓钳取出囊壁与肾盂交界处部分组织，留置双J管1根、囊腔引流管1根。

2 循证护理

2.1 提出循证问题

结合手术方法，通过查阅文献分析患者经皮肾镜铥激光肾囊肿去顶术后可能出现的并发症：①出血；②感染；③术中低体温；④腹胀；⑤胸膜损伤。

2.2 寻找循证支持

应用计算机网络、书刊等查找国内外关于经皮镜铥激光肾囊肿去顶术并发症的预防和护理的文献，寻找来源于研究领域的实证。我们选择万方数据库、医学护理网、中国期刊全文数据库、Cochrane图书馆、PubMed、Uptodate等，输入中文检索主题词肾囊肿去顶术，与经皮肾镜、铥激光、并发症、循证护理分别组合。输入英文检索主题词 evidence-based nursing、 Thulium laser、 unroofing of renal cycts和副主题词percutaneous、 complication、preventative study， 没有检索出完全相符的文献，结合手术方法选取相关文献26篇，与临床护理经验、专业技能及患者的意愿相结合，制定护理措施。

2.3 循证护理的实施

2.3.1 出血

出血是经皮肾镜术后最常见的并发症，也是肾囊肿去顶术最严重的并发症之一，其产生原因：术中刺穿和撕破肾集合系统；直接损伤肾段动脉；囊肿壁较厚或手术开窗过大，伤及肾实质； 肾穿刺扩张通道的小动脉损伤；患者合并有糖尿病、感染、高血压、凝血功能障碍。出血多发生在患者术后活动或用力大便时。做好术前健康宣教，指导患者行体位训练，练习时腹部垫软枕，俯卧30 min逐渐延长至2 h。指导患者平稳呼吸，避免因呼吸起伏导致肾脏位置改变，造成穿刺失败和出血。告知患者术中注意事项,指导患者术中避免活动、咳嗽,防止损伤血管,引起大出血。②术后早期活动时动作平缓，禁止剧烈活动。③术后给予清淡易消化饮食，忌食辛辣、刺激性食物，保持大便通畅，防止便秘，必要时指导患者服用缓泻剂。

2.3.2 感染

感染多发生于术前囊肿有感染迹象者。对术前有感染迹象的患者，遵医嘱术前1～2 d、术前30 min给予抗生素静脉滴注，术后出血时保持引流管通畅，密切观察引流液性质。如发生感染，及时做尿液及引流液的细菌培养，早期足量、联合应用抗生素，可有效控制感染。

2.3.3 术中低体温

术中低体温发生的原因：心理、 年龄、紧张、 恐惧、 焦虑等，影响回心血量和微循环[3]。手术间温度过低，患者皮肤消毒时身体暴露、消毒液刺激、术中输入低于体温的冷液体及持续灌注大量冷冲洗液等，也可导致体温降低。硬膜外麻醉时部分交感神经被阻滞， 机体对外界刺激的反应被削弱， 可引起体温下降。另外，术中保暖措施不到位引起患者术中低体温。术前做好患者的心理护理，缓解患者紧张、 恐惧、焦虑等不良情绪；调节手术室温度在26℃左右；监测患者术中直肠温度；术前1 d将冲洗液置于37℃恒温水箱中加温，可有效减少机体热量损失[4]；手术时在患者非手术视野处加盖棉被，并在其上方覆盖一次性床单，防止冲洗液打湿棉被；采用3M手术粘贴巾覆盖术野裸露皮肤减少皮肤散热等可预防术中低体温的发生。

2.3.4 腹胀

肠功能恢复是保证手术成功的重要环节[5]。引起腹胀原因：负性情绪和心理使人体交感神经处于兴奋状态，导致人体肠蠕动减弱；连续硬膜外麻醉对肠蠕动有一定的抑制作用，可致胃肠功能失调；术后精神高度紧张、切口疼痛刺激，使交感神经兴奋而抑制肠蠕动；镇痛泵的应用，提高了胃肠道平滑肌和括约肌的张力，使肠蠕动减弱；感染性肾囊肿术后大量应用抗生素导致肠道菌群失调，产气增多。指导患者进食清淡易消化且不产气的食物，每晚饮用少量酸奶，预防因大量应用抗生素而导致的肠道菌群失调；指导患者顺时针按摩腹部，刺激肠蠕动，鼓励患者早期进行床上及床下活动；加强对患者的心理护理和健康教育等，均可促使胃肠功能恢复。

2.3.5 胸膜损伤

因穿刺位置过高伤及胸膜所致，常有胸痛、胸闷、呼吸困难、血氧饱和度下降。对高位穿刺患者，术中及术后密切观察其呼吸情况。患者出现血氧饱和度持续下降、呼吸困难时，及时协助医生在B超定位下进行胸腔穿刺抽气、抽液，必要时行胸腔闭式引流，同时持续低流量吸氧。患者血压平稳后取半坐卧位。

3 小结

循证护理综合了临床最佳的护理经验，针对护理工作中出现的问题，制定可行的护理措施，避免了工作的盲目性，最大限度地为患者提供了最佳的服务，满足了患者疾病康复的需要[6]。针对经皮肾镜铥激光肾囊肿去顶术术后患者的具体情况制定有效的护理方法，可有效地预防并发症的发生。

[1] Smith JR,Donze A.Assessing environmentai readiness:first steps in developing an evidence-based practice imple-mentation culture.J Perinat Neonat Nurs,2010,24(1):61-71.

[2] 杜义堂，徐苗，成泽民，等.腹腔镜下去顶减压术治疗肾囊肿.临床泌尿外科杂志,2006,21(2):126，128.

[3] 杨桂云，李兴方，程远娟，等.经皮肾镜手术患者术中低体温的护理研究进展.国际护理学杂志，2014,33(9):2292-2295.

[4] 刘伟.不同温度冲洗液对经皮肾镜碎石取石术患者心率的影响研究.河北医药,2013,35(10):1593-1594.

[5] 朱其卉，张剑，胡春娥，等．通气散外敷治疗腹部手术后腹胀效果观察．护理学杂志，2003，18(8)：575-576．

[6] 王爱华.循证护理对留置尿管患者拔管后自行排尿的影响.中国临床护理，2014,6(4)：287-289.

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科

·临床护理·

外科护理

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.01.010

2015-06-09)