结直肠癌术后吻合口瘘的诊治及预防

吴红杰 邹小明



结直肠癌术后吻合口瘘的诊治及预防

吴红杰 邹小明

【摘要】结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，其发病率及死亡率逐年升高，手术治疗是目前治疗结直肠癌最有效的方法，但术后吻合口瘘依然是结直肠癌患者最常见、最严重的并发症之一。笔者对国内外关于结直肠癌术后吻合口瘘的研究做相关综述，以期能降低吻合口瘘的发生率。

【关键词】结直肠肿瘤； 外科手术； 吻合口瘘； 预防性造瘘

作者单位：150086 哈尔滨医科大学附属第二医院普外科二病区

结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，全世界每年约有120万新发病例，其发病率仅次于肺癌及乳腺癌，居恶性肿瘤发病第3位，其死亡率约占总恶性肿瘤的8%［1］。我国结直肠癌发病率和死亡率均高于世界平均水平，发病率居我国恶性肿瘤第3位，死亡率居第5位［2］。

目前，结直肠癌的治疗方法主要有手术、化疗、放疗、靶向治疗和内分泌治疗等，但手术治疗仍是结直肠癌根治的主要方法。尽管手术方式及吻合技术有了显著的改进，但术后吻合口瘘依然是结直肠癌术后最常见、最严重的并发症之一。因此，分析吻合口瘘的病因，进行针对性的预防，最大限度减少吻合口瘘的发生，对手术安全性具有重要意义。笔者结合国内外文献，对结直肠癌术后吻合口瘘综述如下。

一、吻合口瘘的原因

（一）全身因素

患者围手术期的基本状态及基础疾病情况，对结直肠癌术后吻合口愈合影响较大。例如肥胖、营养不良、年老体弱、贫血、低蛋白血症等，这些因素均可显著增加术后吻合口瘘的发生率［3］。有学者研究发现［4］，糖尿病患者的小动脉血管硬化、糖代谢紊乱、组织愈合能力差，是结直肠癌术后吻合口瘘的重要危险因素之一。男性患者较女性患者术后更容易出现吻合口瘘，李思源等［5］统计了390例结直肠癌术后吻合口瘘情况，男性吻合口瘘的比例（12.4%）明显高于女性（3.4%）。其原因主要考虑女性骨盆宽大，吻合口周围空间宽敞，术野暴露更加充分，有利于在直视下吻合操作，减少了游离及吻合肠管过程中对肠壁及周围组织的副损伤。

（二）局部因素

1. 吻合口的张力：吻合口张力过大是造成吻合口瘘的重要因素之一。右半结肠切除术后，因小肠系膜较长，吻合口往往无明显张力，随着切除位置的降低，吻合口张力逐渐增大。与右半结肠癌切除术相比，直肠癌切除术后吻合口瘘的发生率明显增高［5-6］。切除病变肠管时，如近端肠管切除较多或系膜游离不充分，尤其在结肠与下段直肠吻合，此时将近端肠管下拉至盆底肛门周围，会造成吻合口张力明显增加。

2. 吻合口的血运：良好的血运是保证吻合口正常愈合的重要因素。切除病变肠管时肠管断端系膜游离过多，系膜血管弓过度破坏，器械吻合后手工加固缝合过密，以上因素均可造成吻合口血运不良。直肠癌行全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）要求完整切除直肠系膜及直肠侧韧带，供应直肠的动脉被分离结扎，导致直肠断端血供明显减少，增加了吻合口瘘风险［7］。

3. 吻合口的位置：大量的研究表明［8-10］，吻合口的位置越低，吻合口瘘的发生率越高。右半结肠切除吻合多在直视下操作，吻合口及血运情况容易掌握，肠腔内压力低，术后吻合口瘘的发生率较低；乙状结肠及直肠癌位置低，手术切除难度大，吻合口张力较大，血运较差，肠腔内压力高，肠道内细菌数量多、毒力强，局部愈合及抗感染能力低，这些因素均容易造成吻合口瘘。Detry等［10］的研究指出，吻合口距肛门低于5 cm，术后吻合口瘘发生率为11.4%，而高于5 cm吻合口瘘的发生率仅为2.2%。这与Eriksen等［11］的大样本研究报道相符。

4. 肿瘤的分期：何庆飞等［12］的研究报告指出，III期的结直肠癌患者吻合口瘘发生率（15.68%）明显高于I、II期（5.2%）。提示TNM分期越晚，吻合口瘘的发生率越高。其原因可能包括，结直肠癌肿瘤分期越晚，手术创伤及难度也随之增大；肿瘤及浸润范围越大，切除范围越广泛，术中失血及丢失蛋白越多，术后贫血、低蛋白血症、营养不良以及感染的发生率增加，容易出现吻合口瘘；肿瘤分期越晚，区域淋巴组织内有肿瘤残留，同样可能影响吻合口的愈合，导致吻合口瘘发生率增加［13］。

5. 术前肠道准备：良好的术前肠道准备是预防术后吻合口瘘的重要措施之一。李思源等研究结果提示，术前妥善肠道准备后吻合口瘘的发生率（5.7%）明显低于未行肠道准备的发生率（17.1%）；Teh等［14］的研究显示，急诊未行肠道准备而术后吻合口瘘的发生率，是术前行肠道准备的择期手术的2.58倍。许多结直肠癌患者伴有不同程度的肠梗阻，术前难以彻底行肠道准备，肠道内潴留的内容物一方面增加了术中腹腔感染的几率，同时增加术后肠道内压力，造成吻合口张力增加；梗阻近端肠管往往水肿严重、血运欠佳，吻合术后容易发生吻合口瘘。

6. 吻合器的使用：目前结直肠手术吻合多采用吻合器操作，吻合器使用不当可导致吻合口瘘：吻合器和钉座之间不易过紧或过松，过紧容易缺血，过松则吻合不牢；击发前应按说明停顿15秒左右；吻合的肠管之间有过多的周围组织填塞，则影响愈合。

7. 其它因素：（1）局部感染：术前肠道准备不足、术中污染、术后盆腔积液、积血，均可导致吻合口及周围感染，增加吻合口瘘的风险；（2）引流情况：术后吻合口及盆腔常规放置引流管，若引流不畅或引流管位置不当，积液、积血未能引出，吻合口被腐蚀，易造成吻合口瘘；（3）术前放化疗；（4）电凝损伤；（5）吻合技术；（6）术前使用免疫抑制剂等。

二、吻合口瘘的诊断

判断吻合口瘘的临床诊断要点如下：（1）术后患者体温已正常5～10天后突然出现体温升高或居高不下；（2）白细胞数及中性粒细胞构成比增高［15］；（3）出现腹膜炎或直肠刺激征；（4）术后引流管引流量突然增加，引出粪便样内容物，偶有气泡引出；（5）CT检查吻合口水肿，周围炎性渗出、积液、积气，肠壁不连续；（6）口服亚甲蓝引流管可引出蓝色液体；（7）直肠指诊可明确吻合口是否完整，但指诊有扩大吻合口瘘的风险；（8）剖腹探查见吻合口瘘。

三、吻合口瘘的治疗

（一）非手术治疗：对于全身状态好、吻合口瘘小（小于1 cm）、瘘口位于腹膜返折以下、预计短期内可自行愈合的患者，首先应采取保守治疗［16］。具体措施包括：（1）立即给予禁食水、静脉营养、胃肠减压、纠正贫血、纠正低蛋白等对症治疗，改善患者全身状态，提高抗感染能力，同时积极治疗糖尿病等基础疾病；（2）取引流液做细菌培养，根据药敏结果选用敏感抗生素，加强抗炎治疗；（3）充分有效的引流是控制腹腔感染的关键，保持腹腔或骶前引流通畅，及时引出瘘口周围的脓液、渗出液、粪便，对改善吻合口周围局部环境、早日愈合至关重要，建议双套管低负压持续生理盐水或抗生素冲洗；（4）应及时处理保守治疗期间出现的腹腔及盆腔脓肿，可选择彩超引导下穿刺引流。大多数吻合口瘘经有效的引流、冲洗、全身营养支持及应用抗生素，2～3周后可自行愈合。

（二）手术治疗：对于吻合口瘘较大，引流量较多，伴有弥漫性腹膜炎，保守治疗不见好转，估计短期内无法自愈的患者，应积极行手术治疗［17］。术中彻底清除坏死物及粪便，大量生理盐水冲洗，吻合口周围放置多枚引流管；同时建议行近端肠管双腔造瘘术，转流肠内容物，促进吻合口愈合。造瘘肠管多选择回肠末端或横结肠。徐园等认为回肠末端造瘘操作简单，口径小，脱垂率低，容易还纳，吻合成功率高，推荐行回肠末端双腔造瘘术。但Rondelli等［18］研究认为，回肠末端双腔造瘘术后患者容易出现脱水，肠管还纳后容易出现肠梗阻。Klink等［19］认为横结肠双腔造瘘术后切口容易发生感染，造瘘口脱垂率高。对于直肠癌术后吻合口瘘、全身状态欠佳、愈合能力差、术中发现盆腔感染较重的患者，Doeksen等［20］则建议行Hartmann手术。具体术式选择，应根据患者状态及术中情况决定。

四、吻合口瘘的预防

（一）全身情况

积极纠正患者围手术期贫血、低蛋白血症，控制患者糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病，必要时术前给予肠内或肠外营养支持，改善患者重要脏器功能，提高患者手术耐受力，减少患者术后并发症。

（二）肠道准备

良好的肠道准备可以清除肠道内粪便，恢复肠道正常肌张力和直径，消除水肿，同时也可以减少肠道内容物对腹腔的污染，有利于吻合口的愈合。患者术前应调整为无渣饮食，口服肠道抗菌药物降低肠道细菌数量及毒力，术前夜及术日清晨应行清洁洗肠。有肠梗阻的患者，术中应给予肠道减压和肠道灌洗，最大程度减少肠内容物对吻合口的影响。

（三）吻合口张力

张力过大必定牵拉吻合口两端肠管，影响吻合口血运，同时增加吻合口瘘的发生率。因此，应根据吻合口位置，设计好近端肠管的长度，充分游离左半结肠系膜，必要时游离松解结肠脾曲，使吻合口保持松弛状态，同时应防止肠管及系膜扭转。

（四）吻合口血运

肿瘤切除后，近端及远端肠管应色泽良好，肠管断端系膜血管弓应搏动有力；手工加固缝合吻合口时，禁忌全层缝合，以免粘膜下层内血供被阻断；肠管断端系膜游离不宜过长，应控制在0.8 cm之内；系膜缘裂孔关闭缝合时应采用浆膜化法，避免两侧浆膜全层缝合而阻断血供。

（五）精细的操作

处理肠管断端系膜及吻合时，应认真、细致，精细操作，禁忌粗暴。保留肠管血供时应仔细选择恰当的血管弓；手工加固缝合时注意针距不可过密，打结时松紧适宜；选择适当直径的吻合器，闭合前确认吻合器和底座之间无多余的脂肪组织。

（六）通畅引流

结肠癌术后吻合口周围常规放置腹腔引流管。直肠癌术后由于盆腔存在较大空间，术后吻合口周围可有大量积液，吻合口后、骶骨前留置引流管，于盆腔筋膜后方、腹膜外侧引出。双套管负压吸引目前也被广泛应用；一方面可及时引流盆腔积液，为吻合口愈合提供良好的外部条件，有效的预防吻合口瘘的发生；另一方面可通过观察引流液及时诊断吻合口瘘。同时，通过引流管对吻合口周围冲洗，对吻合口瘘的治疗提供帮助。

（七）预防性造瘘

对于术前患者状态差、手术准备不充分、术后吻合口瘘可能性大的患者，为预防吻合口瘘的发生可术中行预防性造瘘。国外对于直肠癌及低位直肠癌患者，多常规行预防性造瘘［21-22］。然而在国内，对于直肠癌及低位直肠癌保肛手术，是否应行预防性造瘘，选择哪一段肠管行预防性造瘘仍有争议。一些学者［23］认为，小肠造瘘简单，易于还纳，建议行回肠末端预防性造瘘；而另一些学者［24-25］认为，小肠造瘘容易出现脱水、离子紊乱，且小肠液腐蚀性较强，容易出现造瘘口周围皮肤溃疡、感染，因此建议行横结肠双腔造瘘术。但也有学者［26-27］指出，预防性造瘘并不降低吻合口瘘的发生，且预防性造瘘的患者生活质量下降，需二次手术还纳造瘘口，不但增加患者经济负担，还可能出现造瘘口远端肠管废用性萎缩、造瘘口脱垂、造瘘口坏死等并发症。预防性造瘘对结直肠癌患者是否有积极意义目前尚无定论。

综上，导致术后吻合口瘘的原因是多发面的，既有患者本身的因素，也与术前准备、手术技术、术后引流等多种因素密不可分。因此，我们认为，术前积极纠正患者状态、妥善肠道准备，术中保证吻合口张力及血运、精细操作，术后通畅引流，必要时给予预防性造瘘，对于降低吻合口瘘的发生率是至关重要的。

参 考 文 献

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（本文编辑：关旭）

吴红杰, 邹小明. 结直肠癌术后吻合口瘘的诊治及预防[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志, 2016, 5(2):171-174.

•综述•

Diagnosis treatment and prevention of anastomotic leakage in patients after colorectal cancer surgery

Wu Hongjie, Zou Xiaoming. Department of General Surgrey, the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150086, China Corresponding author: Zou Xiaoming, Email: zou4930@163.com

【Abstract】Colorectal cancer is a common malignant tumor of digestive system, its morbidity and mortality rate is increasing year by year. The operation therapy is currently the most effective method of colorectal cancer, but the anastomotic leakage remains one of the most common and serious complications after colorectal cancer surgery. We review the domestic and international studies on the anastomotic leakage in patients after colorectal cancer surgery, and expect to reduce the occurrence rate of anastomotic leakage.

【Key words】Colorectal neoplasms; Surgical procedures, operative; Anastomotic leakage; Prevention colostomy

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.02.12

通信作者：邹小明，Email：zou4930@163.com

收稿日期：（2016-2-14）