桡动脉在不停跳冠脉旁路移植术中的应用分析

李立元，王 泽，杨志凯，晋炳申，王 毅

（首都医科大学石景山教学医院（北京市石景山医院）心脏血管外科，北京 100043）

桡动脉在不停跳冠脉旁路移植术中的应用分析

李立元，王 泽，杨志凯，晋炳申，王 毅

（首都医科大学石景山教学医院（北京市石景山医院）心脏血管外科，北京 100043）

目的总结桡动脉（RA）用于不停跳冠状动脉旁路移植术（OPCAB）中的获取技术和疗效评价。方法选取2010年9月～2015年2月进行的OPCAB手术52例，每例均判定后采用“无接触”技术获取RA进行CABG。结果全组患者无围手术期心肌梗死及桡动脉痉挛现象发生，3例患者有暂时性拇指皮肤感觉减退，无切口感染，手臂缺血、坏死等合并症。结论桡动脉是良好的桥血管材料移植物，在不停跳冠脉旁路移植术应用中临床效果良好。

RA：OPCAB；应用分析

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是危害人类健康的重要疾病，近年来，RA已经成为在CABG时第二选动脉桥移植血管，地位仅次于LIMA，广泛地应用于全动脉化不停跳冠状动脉旁路移植术[1]。本研究对桡动脉的采集、保存、应用及疗效进行了初步探讨。将我院就诊采集RA作为血管材料用于CABG 52例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资科

选取2010年9月～2015年9月我科进行的CABG手术52例作为研究对象，其中，男36例，女16例，年龄24～69岁，平均年龄（56±8.5）岁；均有不稳定心绞痛病史，心功能Ⅱ～Ⅲ级，左室EF（0.35±0.18），冠状动脉造影显示左主干病变5例，双支病变12例，三支病变40例，支架后再狭窄10例，手术均在常温非体外循环心脏不停跳下完成。

规定LIMA吻合于前降支；RA与冠脉管腔狭窄面积在75%以上的血管进行吻合，移植血管吻合顺序为对角支或中间支、钝缘支，左室后支或后降支，最后考虑右冠状动脉主干。

1.2 桡动脉的评估

①Allen试验是目前最常用的筛选方法，同时压迫患者腕部桡动脉、尺动脉后做伸握拳动作至大鱼际红色消退，放开尺动脉的压迫，大鱼际的红色再恢复时间不超过8 s。②血氧饱和度监测：患者拇指血氧饱和度监测，按压腕部桡动脉以阻断血流，SaO2下降程度＜2%作为获取桡动脉的安全指标。③血管超声检查超声可以了解到测量RA、尺动脉的管壁狭窄程度，血流速度等，但目前无公认的可靠数据作为参考，一般RA直径在1.5 mm以上，无合并明显狭窄均可使用。④获取RA时，年龄没有明确规定，但我们一般选取患者年龄＜70岁，因年龄偏大，动脉血管会合并明显粥样硬化；首选非优势手一侧。

1.3 桡动脉的获取与保存

上肢外展位，切口位于前臂桡侧，呈弧形，显露RA血管蒂。RA远端游离至桡骨茎突，近端到桡返动脉，筋膜外使用低强度电烧连同伴随静脉和周围脂肪组织一起取下（“no touch”技术），桡动脉游离完成后先离断远心端，放15 mL动脉血于桡动脉保存液中，最后离断桡动脉近端，带蒂桡动脉保存液经套管针冲洗管腔，保存于保存液（罂粟碱100 mg，合贝爽2 mg，肝素75 mg加入100 mL生理盐水中，取30 mL与放出的15 mL氧合血混和）中备用。连续缝合皮下与皮内，患肢弹力绷带包扎。

1.4 桡动脉的吻合及术后处理

遵循桡动脉血流方向，先将桡动脉远端用7-0 Prolene线连续缝合吻合到冠脉靶血管上；近端适当剥离，剪成鱼口状以增大口径，6-0 Prolene线连续缝合吻合于升主动脉。术后持续静脉泵入Ca2+拮抗剂地尔硫卓或尼卡地平0.2～0.5 μg/kg/min，2日后改服合心爽30 mg/次，3次/d，维持3～6个月。

2 结 果

本组均成功获取52根桡动脉，长度约17～21 cm，未发生桡动脉管腔狭窄及桡动脉痉挛现象，患者术后前臂无骨筋膜室综合征、缺血坏死发生，无切口感染，手臂缺血、坏死等合并症。3例患者有暂时性拇指皮肤感觉减退，治疗2周后基本缓解恢复。围手术期共3例单独使用球囊反搏（IABP）支持，1例患者木后住院期同发生过几次心绞痛，经治疗完全缓解，康复出院者术后心绞痛症状均消失，心电图检查，无新的心肌缺血和心肌梗死表现。全组患者围手术期无心肌梗死及恶性心律失常和严重低心排发生；复查心电图提示心肌缺血获明显改善；复查血清心肌酶未发现明显升高；随访24～48个月期间患者活动耐量及生活质量均明显改善。

3 讨 论

CABG的效果取决于桥血管的通畅率，动脉桥中远期通畅率均远优于静脉桥血管[2]，移植桥血管的远期通畅率是影响患者冠脉旁路移植术后远期生存率的最重要因素之一。Chen等[3]研究了174例70岁以上CABG患者术后平均74个月（47～101个月）桡动脉桥通畅率为95.8%；本组患者术后2～4年后复查冠脉造影或冠脉CTA也提示桡动脉桥具有较高的通畅率（85.6%）。

陈绪军等[4]在比较了171例65岁以上老年CABG患者获取桡动脉与大隐静脉后手术切口并发症的发生率，发现桡动脉切口愈合比大隐静脉更为迅速，且感染、血肿、术后肿胀感等发生率均明显低；在老年冠心病患者行CABG术时，选择除左乳内动脉的第二桥血管材料时，优先使用桡动脉，可进一步降低切口并发症。

为了更好地获取高质量的桥血管我们在术前采用改良Allen试验、无创血氧饱和度检查，可疑阳性者需超声多普勒检查再次检查筛选判定能否获取桡动脉；术中用低能量电刀，采用“no-touch”技术获取RA，与伴行静脉一起取下；术后向RA腔内注射肝素化罂粟碱液并置入血管保护液（罂粟碱、合贝爽、肝素、生理盐水、温氧合血组成）中备用。

RA优先考虑应用于冠状动脉近端狭窄超过90%区域，以避免引起竞争性血流，亦用于主动脉冠状动脉或与相似通畅率的其他动脉桥血管形成复合桥[5]。研究认为RA不宜移植于冠状动脉近端狭窄小于70%的患者，尤其是合并糖尿病女性患者的右冠状动脉系统各狭小的分支。

总之，桡动脉是非常理想的桥血管材料，只要完善术前评估；取材时严格遵循“no-touch”技术，术后及时引用CCB类药物有效预防痉挛，就提高患者桥血管长期通畅率和改善生存质量，延长CABG患者寿命，获得良好的临床效果。

[1]任 伟,王志维,吴智勇,等.冠脉旁路移植术中桡动脉的应用.中国循临床医学,2011,4:440-442.

[2]沈刘忠,陈绪军,强中强,等.老年人冠脉旁路移植术中桡动脉与大隐静脉应用的对比研究.中国循环杂志,2013,3:183-186.

[3]XJ Chen，X Chen，DH Xie，et a1.Radial Artery as Conduit is Safe and Efective in Coronary Bypass Surgery in the Elderly.Circ J,2009,73:1049-1054.

[4]陈绪军,陈 鑫,张 永,等.65岁以上老年冠心病患者大隐静脉与桡动脉取材的对比研究.中华医学杂志,2009,23:1623-1626.

[5]非体外循环下左乳内动脉、桡动脉全动脉化冠脉旁路移植术的流量探讨.山东大学学报,2013,4:47-50.

本文编辑：徐 陌

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ISSN.2095-6681.2016.23.193.02