冠状动脉支架再狭窄的研究进展

2016-01-23梁承院

中西医结合心血管病杂志(电子版) 2016年23期

关键词：冠脉研究进展支架

梁承院

（河池市人民医院，广西河池 547000）

冠状动脉支架再狭窄的研究进展

梁承院

（河池市人民医院，广西河池 547000）

在冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的临床治疗过程中，经皮冠状动脉介入治疗发挥着重要的作用。但是，部分患者在实施经皮冠状动脉介入治疗后，会出现支架内再狭窄，给患者治疗效果及预后带来不利影响。现将临床上对冠状动脉支架再狭窄的研究进行综述，以期为临床实践及研究提供必要参考依据。

冠心病；经皮冠状动脉介入治疗；冠状动脉支架再狭窄

临床上通常将经皮冠状动脉介入术后，冠状动脉造影复查显示血管内径再次狭窄在50%以上（包括50%）的现象，称为支架内再狭窄[1]。根据相关调查研究显示，约有20%～40%行经皮冠状动脉介入治疗的患者会出现支架内再狭窄[2]。而且，在应用药物支架后，再狭窄发生率仍有5%～10%[3]。现将临床上对冠状动脉支架再狭窄的研究进行综述，以期为临床实践及研究提供必要参考依据。

1 冠状动脉支架再狭窄发生机制及类型

当前，临床上尚未具体明确支架内再狭窄发生机制，认为是多因素参与的结果。有研究认为，支架内再狭窄是一个损伤反应后新生内膜增殖与血管重构的过程[4]。而支架内再狭窄的启动因素为血管内皮细胞的损伤及炎症反应，中心环节为血管平滑肌细胞的过度增殖与迁移、血管新生内膜的过度增生，关键环节为炎症反应[5]。由此可知，支架内再狭窄是一个多因素多环节参与的复杂病理生理过程。

临床上通常将支架内再狭窄分为四类[6]：第一类是支架内出现的再狭窄，且长度在10 mm以下（包括10 mm），为局灶型。第二类是支架内出现，且长度在10 mm以上的再狭窄，为弥漫型。第三类是延伸到支架外的再狭窄，长度在10 mm以上，为增值型。第四类是闭塞型，即支架内血管完全闭塞。

2 冠状动脉支架再狭窄发生的相关危险因素

2.1 患者自身因素

有研究认为，在支架内再狭窄的发生中，患者自身吸烟、酗酒等不良生活习惯发挥着重要的作用[7]。此外，也有研究认为，合并糖尿病或胰岛素抵抗的患者，其出现支架内再狭窄的概率也较高[8]。还有研究认为，脂蛋白a水平的提升，可能与支架内再狭窄发生相关[9]。还有研究认为，存在高总胆红素血症的患者出现支架内再狭窄的概率会降低，而高纤维蛋白原血症、高龄、高尿酸血症患者出现支架内再狭窄的概率可能会提升[10]。

2.2 病变相关因素

有研究认为，原病变血管部位、病变类型、病变长度、直径大小等在支架内再狭窄的发生中均发挥着重要的作用[11]。

2.3 支架相关因素

有研究认为，支架断裂、支架间隙与支架内再狭窄的发生相关[12]。支架断裂多出现于右冠状动脉，尤其是长支架、血管迂曲、支架重叠等，都能提升支架断裂发生概率。一旦患者出现支架断裂，会引发局灶型再狭窄。与支架断裂相似，支架间隙会导致支架不能完全覆盖病变，影响局部药物分布[13]。此外，还有研究认为，植入支架的长度、直径、数量等也在支架内再狭窄的发生中具有临床意义[14]。而且，还有研究提出，术后支架内最小管腔开放直径也与支架内再狭窄的发生密切相关[15]。

2.4 其他

有研究认为，遗传因素可能与支架内再狭窄的发生有关[16]。此外，影响支架内再狭窄的因素还包括对支架的选择、介入手术者操作技能、球囊扩张压力选择、冠状动脉旁路术后桥血管内植入支架等。

3 冠状动脉支架再狭窄防治策略

当前，除指导患者改变不良生活习惯及口服药物治疗外，还有一些新技术应用于支架内再狭窄的预防和治疗。

3.1 药物涂层支架

主要是在冠状动脉支架上包被抗血栓及抗增殖药物，在置入冠状动脉后，药物能在局部缓慢释放，一方面促使局部药物浓度提升，另一方面，减少全身不良反应的发生，从而降低支架内再狭窄发生率[17]。其中，抗血栓药物常见的有肝素膜，能减少血栓的发生。而抗增殖药物常见的有紫杉醇、雷帕霉素，前者能对细胞发育进行抑制，减少再狭窄的发生。后者能抑制细胞从G1期到S期的过渡[18]。

3.2 内皮细胞种植

通过种植内皮细胞，能在短时间内促使受损的血管壁重新内皮化，有利于促使内皮细胞的完整性及生物学功能得到恢复，且能对血管局部的正常生理环境进行维护，从而降低支架内再狭窄发生率[19]。

3.3 基因治疗

基因治疗是临床上公认的一种防治支架内再狭窄较为理想的方法。基因治疗主要是在病变处置入带有细胞毒性基因、细胞稳定基因、抗迁移基因的支架，从而对血管平滑肌细胞的增殖及迁移进行抑制，且有利于促使内皮细胞增生及血栓溶解。临床上常用的防治支架内再狭窄的基因包括细胞周期调节基因、血管活性物质基因、抗血栓形成基因、生长因子基因、癌基因与抑癌基因等[20]。

3.4 冠状动脉内放射治疗

主要是由导管介导，在靶血管内输送β射线源或r射线，通过电离辐射的作用，对血管成形术后病理生理反应进行干预，从而减少支架内再狭窄的发生。其作用机制是对血管平滑肌细胞的迁移进行抑制，从而促使平滑肌细胞出现G1期阻滞，抑制增殖，控制内膜增生。

3.5 其他

另外，有研究认为，切割球囊能对患者斑块面积进行控制，且不会损伤血管，能减少支架内再狭窄的发生[21]。还有研究认为，超声治疗能对平滑肌细胞的黏附、迁移、增生进行抑制，从而避免平滑肌细胞过度增生，但其防治支架内再狭窄的作用仍需深入研究[22]。