单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性胎儿生长受限的护理干预

何琼霞 郑春花

·临床护理· 妇产科护理

单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性胎儿生长受限的护理干预

Nursing intervention of selective intrauterine growth restriction in monochorionic diamniotic twin

何琼霞 郑春花

选取2013年1月-2015年1月收治的单绒毛膜双胎选择性宫内生长受限孕妇50例，给予心理护理、体位护理、饮食护理等。经过治疗和护理，胎儿早产2例，双胎之一死亡2例，双胎均死亡3例。精心的治疗和护理可以改善妊娠结局。

妊娠结局；单绒毛膜双胎；宫内生长受限；护理

单绒毛膜双羊膜囊双胎简称单绒毛膜双胎，在双胎妊娠中占30%，由于双胎胎盘之间存在血管交通支，因此妊娠结局较差[1]。其中选择性宫内生长受限(selective intrauterine growth restriction，sIUGR)是单绒毛膜双胎常见的并发症之一，约占单绒毛膜双胎并发症的10%～15%[2]。sIUGR会严重影响妊娠结局，有15%的生长受限胎儿会死于宫内，存活的胎儿中约有20%会并发神经系统后遗症[3]。sIUGR临床表现具有多样性，其妊娠期管理和监测难度高，是临床中比较棘手的问题之一。现将我院收治的50例sIUGR孕妇的护理体会报告如下。

1 临床资料

选取我院2013年1月-2015年1月收治的sIUGR孕妇50例。纳入标准：①符合sIUGR诊断标准[4]；孕妇年龄21～35岁；②受孕28周内确诊；③自然妊娠；④均知情同意并签署知情同意书。排除标准：①典型双胎输血综合征声像病例；②合并胎儿畸形病例；③辅助受孕病例。经治疗和护理，早产2例，双胎之一死亡2例，双胎均死亡3例，6例新生儿转儿科。

2 护理

2.1 加强监测

sIUGR分型[5]：根据小胎脐动脉彩色多普勒血流频谱特征将其分为3种类型：Ⅰ型，小胎脐动脉彩色多普勒血流频谱正常；Ⅱ型，小胎脐动脉持续性舒张末期血流缺失或反向；Ⅲ型，小胎脐动脉间歇性舒张末期血流缺失或反向。①sIUGRⅠ型。每1～2周做1次彩色多普勒超声检查，直至终止妊娠。如果允许，可以选择34～35周早产。②sIUGR Ⅱ型。脐动脉多普勒频谱异常一般在妊娠30周左右发现，从出现持续性舒张末期血流消失或反向到病情恶化有3～4周时间，因此脐动脉多普勒异常不作为胎儿即将在宫内死亡的预测指标。目前对于sIUGR Ⅱ型多采用静脉导管多普勒检测宫内胎儿生长发育情况，检测显示异常后，每周进行1次随访，若静脉导管多普勒检测搏动指数升高2个标准差，应对其进行严密监测。若出现静脉导管多普勒检测异常，可选择宫内治疗或终止妊娠，此方案选择一般在妊娠28周以后[5]。宫内治疗一般采用选择脐带结扎减胎术。③sIUGRⅢ型。在检测过程中如果没有出现病情恶化，每周检测1次，当超声提示间歇性舒张末期血流反向并估计胎儿间体质量有较大差异时，32周终止妊娠。如果只出现间歇性舒张末期血流反向或胎儿间体质量明显异常时，可在妊娠34周终止妊娠[6]。

2.2 心理护理

选择性宫内生长受限胎儿是单绒毛膜双胎严重并发症之一，胎儿死亡率和并发症发生率均高，使孕妇产生不同程度的抑郁、焦虑、紧张、害怕以及恐惧等不良心理。上述不良心理会对孕妇神经系统、内分泌系统以及循环系统等产生不良影响，进而影响到胎儿的安全[7]。因此，我们加强对孕妇的心理护理，为孕妇讲解选择性宫内生长受限儿的相关知识，加强对孕妇的心理辅导，并为孕妇介绍治疗成功的病例，帮助孕妇树立战胜疾病的信心。

2.3 体位护理

正确的体位有助于改善胎盘血液功能。我们加强对孕妇的体位护理，指导孕妇尽量采取左侧卧位，利于胎儿的生长和发育，加强对胎儿胎心、子宫高度、胎动以及体质量等的监测，一旦发现异常立即上报医生，并协助医生做好相应的处理措施。

2.4 饮食护理

孕妇饮食是否合理直接影响到胎儿的生长，我们加强对孕妇的饮食干预。孕妇营养过剩，可造成孕期体质量急剧增加，引发妊娠高血压、妊娠糖尿病等。如果孕妇营养供给不足，会影响胎儿的正常生长和发育。我们指导孕妇健康饮食，在满足母婴实际营养需求的前提下，控制糖类、蛋白质以及脂肪的摄入量。

3 小结

选择性宫内受限指双胎中1例胎儿估计体质量正常，另1例胎儿估计体质量低于同龄胎儿的10%，且两胎儿的估计体质量差异在25%以上，是单绒毛膜双胎常见的的严重并发症之一。单绒毛膜双胎妊娠宫内受限早期一般表现为先天异常，对其中一个胎儿进行处理也不可避免地会影响到另一胎儿的正常生长，因此临床对于此类病例的处理相对困难[8]。

当前对于双胎选择性功能生长受限的主要诊断和检测手段为超声诊断，可以在不同孕周检测不同指标进而对选择性宫内生长受限做出预测和诊断[9]。对50例孕妇加强超声监测、心理护理、饮食护理、体位护理，本组胎儿死亡率仅为10.00%，低于文献[10-11]报道的20.00%。

[1] 林莉,孙秀荣,刘涛，等.单绒毛膜双胎选择性宫内生长受限七例临床分析.海南医学,2013,24(8):1137-1139.

[2] 薛敏,张雁,曲侠,等.超声预测单绒毛膜双胎中选择性宫内生长受限儿妊娠结局.武汉大学学报·医学版,2012,33(4):549-552.

[3] 柴涵婧,罗艳敏,黄轩,等.单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性宫内生长受限胎儿的妊娠结局与预后.中华妇产科杂志,2013,48(6):416-420.

[4] Gratacos E，Deprest J.Current experience with fetoscopy and the Eurofetus registry for fetoscopic procedures.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2000，92(1)：151-159.

[5] 卢靓.单绒毛膜双胎选择性宫内生长受限诊治的研究进展.现代妇产科进展,2014,23(10):828-830.

[6] Visentin S, Grisan E, Zanardo V， et al.Developmental programming of cardiovascular risk in intrauterine growth-restricted twin fetuses according to aortic intima thickness.Journal of Ultrasound in Medicine: Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine， 2013,32(2):279-284.

[7] 王素华,王立晶.超声预测单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性宫内生长受限儿妊娠结局.现代妇产科进展, 2013，22(3)：253-254.

[8] 余海燕,刘子建,Daljit S.Sahota，等.单绒毛膜双胎妊娠的围产结局分析.中华妇产科杂志,2013,48(6):405-410.

[9] 何淑琼,黄渊清,颜建英,等.单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性胎儿生长受限25例临床分析.实用妇产科杂志,2014,30(12):920-923.

[10] 官红梅.产科危重症安全性评估内容和评估指标的建立与评价.中国临床护理，2015，7(5)：373-376.

[11] 王桂英，刘志雯，曾见喜.延续性围产期运动指导对孕期运动依从性及体质量的影响.中国临床护理,2015，7(2)：138-140.

深圳市科技计划项目(编号：JCYJ20150402090413024)

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10.3969/j.issn.1674-3768.2016.04.024

2015-10-20)