病灶刮除骨水泥填充治疗四肢骨巨细胞瘤的效果评价

牛晓辉

作者单位：100035 北京积水潭医院骨肿瘤科

Evaluation of curettage and cement reconstruction as treatment of giant cell tumors in the extremities

NIU Xiao-hui.Department of Orthopaedic Oncology Surgery,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing,100035,PRC



病灶刮除骨水泥填充治疗四肢骨巨细胞瘤的效果评价

牛晓辉

作者单位：100035 北京积水潭医院骨肿瘤科

Evaluation of curettage and cement reconstruction as treatment of giant cell tumors in the extremities

NIU Xiao-hui.Department of Orthopaedic Oncology Surgery,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing,100035,PRC

【关键词】骨巨细胞瘤；四肢；骨水泥成形术；刮除术；复发

骨巨细胞瘤 (giant cell tumor，GCT) 是较为常见的原发骨肿瘤，欧美报道约占全部原发骨肿瘤的 5%[1]，但来自亚洲的报道，其相对发病率似乎更高，北京积水潭医院的大宗病例报道 GCT 占该中心全部诊治原发骨肿瘤的13.7%[2]，另外也有一些文献显示亚洲人种发病率较高[3]，因此 GCT 的治疗在中国值得重视。

GCT 好发于膝关节等关节周围，尤其常见于股骨远端及胫骨近端。若治疗不当，极易影响关节功能。目前，手术治疗 GCT 的方式多样，包括肿瘤扩大刮除，空腔可填充骨水泥、自体骨、异体骨或人工骨等，以及肿瘤大块切除后行人工关节置换术或大段异体骨植骨，但其理想的治疗方法仍存在争议。大块切除尽管能达到满意的局部控制率，但由于大多数 GCT 位于关节附近，大块切除术后肢体功能势必受影响，且 GCT 好发年龄为 20～40 岁，行人工关节置换术后多数患者需要再次行翻修手术。因此，在临床上，扩大刮除仍然是治疗肢体 GCT 最常用的治疗方法。

扩大刮除时，选择肿瘤侵犯较重的一侧进行骨皮质椭圆形开窗，开窗的大小须保证瘤腔的充分暴露，同时亦应考虑骨折的风险。然后使用不同大小的刮匙进行搔刮，之后进行高速磨钻打磨腔壁，磨除范围在松质骨应达到肉眼肿瘤以外 10 mm，皮质骨为 1 mm，之后用苯酚、乙醇及氩气刀等处理残留骨质表面。使用苯酚时，应使用纱布保护周围软组织，以免被苯酚灼伤。确定达到要求的刮除范围后，瘤腔以骨水泥填充。

GCT 生物学行为叵测，多数病例临床上表现为良性，但很多病例局部侵袭性强，甚至可以发生恶变，其手术后复发率高一直是肿瘤刮除术治疗的难题。但其复发率的确切数据是较难确定的。Malek 等[4]报道 45 例 GCT 患者，进行扩大刮除术后的复发率为 32.5%。Prosser 等[5]报道193 例 GCT 扩大刮除术后，其总体复发率为 19%。Klenke 等[6]报道 46 例病例，其总体复发率为 32%。另外一些文献也报道进行扩大刮除手术后，其局部复发率可达 20%～89%[7-9]。总体来说，较早的病例复发率多在 25%～35%，而近期的病例其复发率多在 10%～20%[10-12]。Errani 等[13]近期报道 349 例 GCT 患者中，单纯刮除术后其复发率为 16%，而刮除术后再辅以苯酚、乙醇处理，以骨水泥填充的病例，复发率可降至 12.5%。北京积水潭医院骨肿瘤科报道扩大刮除、骨水泥填充病例的总体复发率仅为 7.4%[2]，较文献报道低，该研究认为，复发率低可能与其坚持的几个原则有关，包括：(1) 开窗应足够大，肉眼应可以直视全部肿瘤区域，避免死角；(2) 手术必须使用高速磨钻，磨除范围在松质骨应达到肉眼肿瘤以外10 mm，皮质骨为 1 mm；(3) 刮除后采用冲洗枪反复冲洗手术区域，避免种植。有文献报道，手术开窗的大小是影响复发率的重要因素[14]。Capanna 等[15]报道显示，开窗长度＜50% 瘤体长度的病例组，其复发率为 48%，而开窗长度＞50% 瘤体长度组的复发率为 26%。Prosser 等[5]研究也支持该结论，应用足够大的骨窗进行扩大刮除术，可将GCT 的复发率控制在 7% 以下。北京积水潭医院的研究也指出，高速磨钻在 GCT 扩大刮除术中有重要作用，应用高速磨钻组较不采用磨钻的传统刮除组相比，其复发率更低[2]。而冲洗枪的应用，大大降低了肿瘤的种植，降低了软组织复发率。

骨水泥及苯酚等的作用不容忽视。Klenke 等[6]研究显示，用骨水泥填充瘤腔较异体骨填充可明显降低肿瘤的复发率 (14% vs.50%)。Balke 等[16]的研究也同样支持该观点。Kivioja 等[17]的包括 294 例病例的多中心研究显示，刮除后填充骨水泥的病例复发率为 20%，而未使用骨水泥填充的病例复发率为 56%，两组数据差异有统计学意义。但加拿大 Turcotte 等[18]的研究显示，填充物并不是影响复发率的因素。总体来说，更多的文献支持骨水泥填充可降低 GCT 刮除术后的复发率[13]。同时，骨水泥可提供坚强的支撑，患者可以早期负重，并防止术后巨大空腔的塌陷及骨折。

不同部位的 GCT 复发率有一定差异[19]。与股骨远端及胫骨近端等其它部位的 GCT 相比，文献报道桡骨远端 GCT 进行扩大刮除后的复发率较高，可能与该部位肿瘤与腕骨及尺骨更加靠近有关[19-21]。Vander 等[22]甚至指出，该部位的 GCT 具有更强的侵袭性，在其研究的病例中，73.9% 的病例因为复发最终接受了肿瘤切除或截肢。Errani 等[13]总结的 349 例 GCT 病例中，也显示该部位的GCT 术后有较高的复发倾向，同时建议对于 Campanacci分级 1、2 级的桡骨远端 GCT 采用刮除、骨水泥填充术，而对于 Campanacci 3 级的病例，建议给予瘤段截除、自体骨瓣移植术。在北京积水潭医院治疗的病例中，对于桡骨远端的 GCT，也更多地采取瘤段截除的术式以达到更高的局部控制。因此，对于不同部位的 GCT，选择术式时不应一成不变。

目前，关于 GCT 病理骨折后的治疗经验相对有限。Dreinhöfer 等[23]指出，病理骨折不是进行扩大刮除、骨水泥填充手术的禁忌证。Deheshi 等[24]研究显示，病理骨折组进行刮除手术和无病理骨折组相比，其复发率并不增高，两组间差异无统计学意义。

理想的手术应该达到肿瘤局部控制且术后肢体功能良好。尽管通过整块切除达到边缘或广泛边界，有可能获得更好的局部控制。但因 GCT 的良性肿瘤特点，大块切除后人工假体置换对患者的长期生活质量影响将是非常严重的。现有的文献显示，与进行瘤段截除、人工关节置换术相比，进行肿瘤扩大刮除、骨水泥填充术可以达到更好的肢体功能，同时非肿瘤相关的并发症较低[7,24-26]。Turcotte 等[25]报道，刮除术后以骨水泥填充的患者，术后功能与非骨水泥填充患者的功能差异无统计学意义，两组骨与软组织肿瘤协会 (musculoskeletal tumor society，MSTS) 评分相近。Errani 等[13]报告显示，肿瘤扩大刮除骨水泥填充术组的患者，其肢体功能评分要好于肿瘤广泛切除重建组，但同样并未发现刮除术后骨水泥填充或自/异体骨填充两组之间的功能差异，这表明，骨水泥并不一定会严重破坏关节软骨导致继发的退行性关节炎。GCT 多数位于骺端，关节软骨往往成为肿瘤的自然屏障，本身受侵犯的极少见，但由于软骨下骨往往很薄，故建议软骨下骨植骨，因为也有研究证实软骨下骨植骨可以减少膝关节退行性变的发生[27]。因此，在可能的情况下应尽量选择扩大刮除术，发生病理骨折甚至骨折累及关节面也不是扩大刮除术的绝对禁忌证。

综上所述，病灶扩大刮除骨水泥填充是治疗肢体 GCT的有效方法。为了满意的肿瘤控制及功能结果，建议：(1) 在刮除时坚持扩大刮除术，最大限度地降低复发率；(2) 对于某些病例，应严格掌握适应证，必要时行切除术，如大多数桡骨远端 GCT。另外，对临床和影像学特点的分析，有助于认识疾病的侵袭程度和确定手术方案，并采取措施降低复发率。

参考文献

[1]Unni.KK.Dahlin’s bone tumors:general aspects and data on 10,165 cases.Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins.2009.

[2]Niu X,Zhang Q,Hao L,et al.Giant cell tumor of the extremity:retrospective analysis of 621 Chinese patients from one institution.J Bone Joint Surg Am,2012,94(5):461-467.

[3]Settakorn J,Lekawanvijit S,Arpornchayanon O,et al.Spectrum of bone tumors in Chiang Mai University Hospital,Thailand according to WHO classification 2002:A study of 1,001 cases.J Med Assoc Thai,2006,89(6):780-787.

[4]Malek F,Krueger P,Hatmi ZN,et al.Local control of long bone giant cell tumour using curettage,burring and bone grafting without adjuvant therapy.Int Orthop,2006,30(6):495-498.

[5]Prosser GH,Baloch KG,Tillman RM,et al.Does curettage without adjuvant therapy provide low recurrence rates in giantcell tumors of bone? Clin Orthop Relat Res,2005,(435):211-218.

[6]Klenke FM,Wenger DE,Inwards CY,et al.Recurrent giant cell tumor of long bones:analysis of surgical management.Clin Orthop Relat Res,2011,469(4):1181-1187.

[7]Campanacci M,Baldini N,Boriani S,et al.Giant-cell tumor of bone.J Bone Joint Surg Am,1987,69(1):106-114.

[8]Goldenberg RR,Campbell CJ,Bonfiglio M.Giant-cell tumor of bone.An analysis of two hundred and eighteen cases.J Bone Joint Surg Am,1970,52(4):619-664.

[9]Malek F,Krueger P,Hatmi ZN,et al.Local control of long bone giant cell tumour using curettage,burring and bone grafting without adjuvant therapy.Int Orthop,2006,30(6):495-498.

[10]Labs K,Perka C,Schmidt RG.Treatment of stages 2 and 3 giant-cell tumor.Arch Orthop Rauma Surg,2001,121(1-2):83-86.

[11]Rooney RJ,Asirvatham R,Lifeso RM,et al.Giant cell tumour of bone.A surgical approach to grade III tumours.Int Orthop,1993,17(2):87-92.

[12]Waldram MA,Sneath RS.Is bone graft necessary? Analysis of twenty cases of giant cell tumour of bone treated by curettage without graft.Int Orthop,1990,14(2):129-133.

[13]Errani C,Ruggieri P,Asenzio MA,et al.Giant cell tumor of the extremity:a review of 349 cases from a single institution.Cancer Treat Rev,2010,36(1):1-7.

[14]Masui F,Ushigome S,Fujii K.Giant cell tumor of bone:a clinicopathologic study of prognostic factors.Pathol Int,1998,48(9):723-729.

[15]Capanna R,Fabbri N,Bettelli G.Curettage of giant cell tumor of bone.The effect of surgical technique and adjuvants on local recurrence rate.Chir Organi Mov,1990,75(Suppl 1):206.

[16]Balke M,Schremper L,Gebert C,et al.Giant cell tumor of bone:treatment and outcome of 214 cases.J Cancer Res Clin Oncol,2008,134(9):969-978.

[17]Kivioja AH,Blomqvist C,Hietaniemi K,et al.Cement is recommended in intralesional surgery of giant cell tumors:a Scandinavian Sarcoma Group study of 294 patients followed for a median time of 5 years.Acta Orthop,2008,79(1):86-93.

[18]Turcotte RE,Wunder JS,Isler MH,et al.Giant cell tumor of long bone:a Canadian Sarcoma Group Study.Clin Orthop Relat Res,2002,(397):248-258.

[19]鱼锋,张清,郝林,等.股骨近端骨巨细胞瘤的刮除治疗.中国骨肿瘤骨病,2007,6(3):133-135.

[20]Cheng CY,Shih HN,Hsu KY,et al.Treatment of giant cell tumor of the distal radius.Clin Orthop Relat Res,2001,(383):221-228.

[21]Sheth DS,Healey JH,Sobel M,et al.Giant cell tumor of the distal radius.J Hand Surg Am,1995,20(3):432-440.

[22]Vander Griend RA,Funderburk CH.The treatment of giant-cell tumors of the distal part of the radius.J Bone Joint Surg Am,1993,75(6):899-908.

[23]Dreinhöfer KE,Rydholm A,Bauer HC,et al.Giant-cell tumours with fracture at diagnosis.Curettage and acrylic cementing in ten cases.J Bone Joint Surg Br,1995,77(2):189-193.

[24]Deheshi BM,Jaffer SN,Griffin AM,et al.Joint salvage for pathologic fracture of giant cell tumor of the lower extremity.Clin Orthop Relat Res,2007,459:96-104.

[25]Turcotte RE.Giant cell tumor of bone.Orthop Clin North Am,2006,37(1):35-51.

[26]Pals SD,Wilkins RM.Giant cell tumor of bone treated by curettage,cementation,and bone-grafting.Orthopedics,1992,15(6):703-708.

[27]Xu HR,Niu XH,Zhang Q,et al.Subchondral bone grafting reduces degenerative change of knee joint in patients of giant cell tumor of bone.Chin Med J (Engl),2013,126(16):3053-3056.

(本文编辑：王萌)

.综述 Review.

【Abstract】Giant cell tumor (GCT) is a common primary bone tumor,which is locally aggressive with unpredictable behavior.It accounts for 5% of primary bone tumors and 20% of all benign tumors.However,the reported incidence in some Asian countries may be higher than others.Giant cell tumors of the bone located preferentially around the knee joint,especially in the distal femur and proximal tibia.The surgical treatment of giant cell tumors includes tumor curettage,packing of the cavity with bone cement,allograft,auto-graft or artificial bone,prosthesis or allograft reconstruction following the resection.In practice,curettage and cement reconstruction are most commonly used to treat giant cell tumors in the extremities.Extensive curettage need to be carried out as follows:(1) a cortical window should be made to access all possible existing tumors so as to avoid blind angle.(2) a highspeed burr is needed,and the residual cavity should be burred at least 10 mm into the normal cancellous bone or/and 1 mm into the normal cortical bone.(3) the whole curettage field should be physically washed out with flushing gun.The use of bone cement and phenol is necessary.Some reports show that packing of the cavity with bone cement can significantly reduce the recurrence rate of tumors.There are some differences in the recurrence rate of giant cell tumors in different sites.Compared with the distal femur and proximal tibia,the recurrence rate of giant cell tumor of the distal radius after curettage seems to be higher,so the treatment varies from site to site.

【Key words】Giant cell tumor of bone; Extremities; Cementoplasty; Curettage; Recurrence

(收稿日期：2015-11-03)

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.01.007

中图分类号：R738.1