护理人员参与MDT的身份与角色的研究进展

景婧　齐敏　王惠芬



•护理天地•

护理人员参与MDT的身份与角色的研究进展

景婧齐敏王惠芬

多学科团队（multidisciplinary team，MDT）已成为国内外恶性肿瘤的常见诊疗模式。护理人员越来越多以护理专家、专科护士、个案管理护士等身份的参与MDT，参与作出临床决策的过程，承担了沟通者、协调者等角色，还在姑息治疗多学科团队中发挥了重要作用。虽然目前护理人员参与MDT还需面对挑战，但通过指南与规范的完善、良好的团队文化的构建、专科护士的培养、MDT的培训和管理者的支持措施，有可能显著提高临床护理人员参与MDT的质量。

肿瘤； 护理工作； 多学科团队； 角色

多学科团队（multidisciplinary team，MDT）是由多学科专业人士组成相对固定的专家组，针对某一病例进行讨论，提出适合患者病情的最佳个体化诊疗方案，并确保其付诸实施的医疗模式，也常被称为多学科讨论或会议、多学科诊疗模式［1］。MDT是一个多学科协作诊疗的团队，是一种新的诊疗模式，MDT的讨论一般有固定的时间、固定的地点和相对稳定的人员。MDT讨论后，小组会综合考虑团队的建议并定期评估治疗效果，调整治疗方案。MDT充分体现了以病人为中心的个体化诊疗，在国内外都得到了广泛的运用，已成为多种恶性肿瘤的常见诊疗模式。

MDT会议一般每周或每半个月举办一次，但也有少数医疗机构采用不同的举办频次。MDT的动态性特征决定了其组成成员的灵活性［2］，MDT成员分为核心成员和扩展成员，核心成员应出席每次会议，而扩展成员则在必要时对团队进行补充。另外，根据职能不同，MDT成员又可以分为牵头人、讨论专家、协调员和书记员，其中协调员和书记员的工作常常由护理人员承担。本文旨在探讨MDT的优势和限制因素，护理人员参与MDT的身份与角色，为临床护理人员更好的参与MDT提供参考。

一、MDT的优势和限制因素

（一）MDT的优势

MDT作为一种新的诊疗模式，能得到医护人员的支持并在国内外广泛推行，是因为其具有独特的优势。相比单科诊疗，MDT模式能更好的帮助诊断和评估病情，使医务人员能更好的依从指南来制定更佳的治疗计划，提升患者的满意度。

在一项针对296例泌尿系统肿瘤患者的MDT研究中，有38%患者的诊断报告（即分期，肿瘤，组织学的原发部位，病理分级）或治疗方案发生了改变［3］。在另一项对于胃食管癌的患者研究中，相比会议前分期，MDT会议后的病理分期被认为更准确［4］。一项直肠癌的MDT研究报告指出，MDT会议上被讨论的患者有96%具有完整的术前分期，而未被讨论的患者有完整术前分期的比例仅为63%［5］。这些改变的发生，是因为MDT能帮助临床医生讨论影像结果，从而使更加精确、更加完整的病理分期成为可能。

有证据表明，MDT的实施确实给患者带来了更多益处，如更好的管理计划、更多的服务资源和持续性的照护。有一项针对551名患者的研究报告显示，8.7%的患者的管理计划在MDT会议后发生了改变［6］，参与过MDT会议的患者，其管理更容易遵从美国国家综合癌症网络（NCCN）指南，从确诊到治疗之间的平均天数更短，患者更容易被转诊到姑息治疗［7］。此外，小组会议重在成员之间的沟通和信息共享，特别是基于医院的专家和初级医疗保健人员之间，这样可以提高转诊和持续照护途径［8］。

（二）MDT的限制因素

MDT会议涉及很大的财务成本，同时还可能导致临床决策过程的延长。有报道显示，平均每小时MDT会议需要花费放射科医师2.0 h、病理科医师2.4 h用于回顾所有相关资料。资金方面，英国国家卫生署每年需花费约一亿英镑用于开展MDT会议［9］。除此之外，MDT的开展还存在着缺乏时间、缺乏人力资源以及病例数量不充足等问题［10］。而会议结束后的资料整理和病例反馈也会占用较多的时间和精力。

虽然MDT会议能够使患者获取癌症相关的各项服务，从而增加进行辅助治疗的患者数量，但前提是MDT的会议是有效果的。MDT会议效果的好坏取决于很多因素，如会议的结构、功能组成以及参与专家的专业知识水平［11］。因此，需要一个成熟的研究机构去评价MDT会议是否符合以上特征，是否是有效的［12］，从而才能真正为患者和医务人员带来益处。

MDT会议在某种程度上将导致癌症患者的诊疗发生重大改变，特别是当变化与推荐的临床指南相符合时，这种改变是有益的，然而，目前的研究表明，仅有有限的证据证明肿瘤领域的MDT会议有积极的效果。一项纳入了27项MDT研究的系统回顾表明，目前还不清楚诊断和治疗的各种变化是否会导致患者在经历和生活质量方面存在显著的临床差异，就死亡率来说，MDT会议与生存结局和关系很微弱［13］。

二、护理人员参与MDT的现状

随着MDT的广泛运用，专科护理也随之发展，护理人员已越来越多的参与到MDT中来。国外的护理专业化程度高，护士是MDT团队中不可缺少的核心成员［14］，Amir等［15］认为，专科护士在所有类型肿瘤的MDT中均起到了重要作用，特别是乳腺癌、直肠癌等类型癌症，护理人员都积极参与，并发挥了十分重要的作用。专科护士参与MDT后，采用问卷形式对医生和患者进行调查，96%的医生认为专科护士对患者是有益的，78%的患者及家属认为专科护士的参与对治疗是有利于病情的［16］。由此可见，护理人员已经能在MDT中发挥作用，并得到一定程度上的认可。

（一）护理人员参与MDT的身份

护理人员常常以护理专家、专科护士或是个案管理护士等身份参与到MDT中来。临床护理专家以MDT核心成员的身份给出专业意见，参与作出临床决策的过程，例如：在门诊坐诊的国际造口师是造口伤口方面的护理专家，具有丰富的临床经验，对病人的造口伤口的的意见往往能得到其他核心成员的重视；专科护士（各类肿瘤专科护士）在MDT中也发挥了重要建设性作用，如取得国家资格认定的专科护士如PICC护士、造口伤口护士、ICU护士、专职健康教育护士［16］、或是科研护士等也能在MDT中在专业方面提供重要建议；同时，持有营养和心理等证书的护士也能参与到MDT中来。另外，也能经过培训的个案管理护士能承担MDT中协调员的工作，维护多学科管理模式的正常运行。

（二）护理人员在MDT中承担的主要角色

国外有学者认为，护理人员在MDT中承担着六个相互关联的角色：评估、协调、沟通、技术性的护理和基础护理、治疗一体化及治疗的实施、患者及其家属的情感支持。护士在任一时刻承担所有的这些角色的各个方面，而其他人常常只涉及一个或两个领域［17］。

有学者将专科护士的角色划分的更加明确。Amir等［15］认为乳腺癌专科护士在MDT中做出了卓越的贡献，承担了如下角色：1.非正式的领导角色：护士在保证协调、沟通和规划中发挥了很大的作用，如配合其他核心成员的工作，保证内部的有效沟通，计划和记录小组会议；2.创新者的角色：护士使用整个系统和利用不同部门的人脉帮助团队更有效地开展工作，推进工作流程，给患者和家庭带来便利，满足患者的紧急需求；3.专业顾问支持的角色：提供专家咨询。

在不同的文化背景下，不同的医疗机构，或是不同的疾病的MDT里，护士的角色和承担的工作可能都会有所不同。但其中重要的角色与护士的基本角色是相符的，护士是关怀和照顾的提供者、患者的代言人、变化促进者、教育者、咨询者、管理者，更重要的是，护士每时每刻都承担着沟通者与协调者的角色。

（三）护理人员在MDT中承担的主要职责

护理人员的工作职责贯穿于MDT讨论的各个阶段。MDT讨论前，专科护士需要准备好相关资料，并了解患者治疗意愿与心理状况，以供其他团队成员参考，同时做好与其他专业治疗团队和医疗部门进行沟通协调工作；讨论中，专科护士在做好会议记录的同时，传达或补充患者信息及特殊治疗意愿，充当患者的代言人；讨论后，专科护士需要及时向患者及家属解释讨论结果、辅助治疗相关事宜及相关宣教，指引患者执行；在讨论结果执行阶段，专科护士对患者及时监测及定期随访，反馈治疗效果［18］。

Prades等［19］认为由护士完成的主要职责除了提供社会心理支持、健康教育以及管理病人治疗相关的毒性和副作用外，还需要为成员提供诊断和治疗议程的协调服务，促进与外部支持服务的联络，管理癌症患者在癌症网络中的转科与转诊，为团队和病人的建立良好的沟通，管理MDT的数据并提供支持。

总之，从不同研究者的观点中可以看出，护士在MDT中的角色和职责并不能一概而论，护士角色与职责常常是动态变化并相互联系的，并没有十分清晰地界限，护理人员可能参与MDT中的几乎所有环节。护理人员在MDT的角色与职责相对应，并在MDT中起到了建设性的作用，作为MDT通信网络中的关键环节，对各个环节的有效沟通和协调做出了重要贡献，保证了MDT的效率和延续性。

（四）姑息治疗多学科团队中护理人员的作用

姑息治疗是医疗改革的重要组成部分，经过培训的护士能在姑息治疗团队中发挥重要的作用［20］。一个完整的姑息多学科团队，包括医生，姑息治疗护士，心理学家，物理治疗师和社会工作者。在这些团队成员中，护士比其他成员更多更频繁的接触患者，因而最熟悉患者的某些疾病状态，可以获得第一手资料［21］。

护士是公认的姑息护理专家。接受过充分培训的护士或高学历护士可以积极地参与姑息治疗合作研究或开发自己的循证实践、质量改进或研究项目，以提升晚期患者生存质量，对患者实施疼痛和症状管理，减少患者痛苦，提高死亡质量。因此，护士应该转变观念，不应该将为患者提供姑息护理视为全部工作，还应学习鉴别临床问题，培养批判性思维和循证护理意识，将最佳证据运用到姑息护理中去。

三、改善护理人员参与MDT的方法

（一）建立MDT指南与规范

我国目前还没有MDT的指南与规范，因此MDT的执行与效果存在着较大的差异性。在不同的环境中，MDT的执行情况与实际效果都不尽相同。如果MDT的整体构成不规范，护理人员的作用也将很难充分发挥，在不规范的MDT中，护理人员可能未能进入到团队中去，或是并非核心成员。因此，建立MDT的指南与规范，指导MDT规范化的运转，是提高护理人员参与度的前提条件。在MDT指南得到完善的前提下，护理人员也应该建立参与MDT的规范和质量评价标准，以便更好在MDT中发挥作用。

（二）建立有效多学科团队，构建良好的团队文化

为了规范MDT的实施，有必要制定共同遵守的制度，包括签到制度、请假替换制度、各成员职责、病历资料规范、发言制度和病例反馈制度等，通过固定的制度规范MDT成员的行为，提高MDT质量［22］。团队中的每个成员都应该遵守MDT制度，明确自己的角色和职责，并能对什么是可以接受的团队行为/礼仪达成一致，包括：团队成员之间相互尊重和信任、所有成员具有同等的发言权、重视不同意见及建设性的讨论等原则［23］。

Walsh等［24］认为是沟通不充分、等级界限和参与决策不平等性等因素阻碍了癌症护理的统筹协调，有护士报告，她们在决策中被边缘化并且他们以患者为中心的信息和所做的贡献常常受到忽视。在实践层面，护士的角色必须由护士自己和其他团队成员的重视和认可［17］。因此，护理人员要充分发挥能动性，为MDT提供专业意见，做好沟通与协调，构建健康向上的MDT文化。

（三）加强专科护士的培养

护理专业技能是护理服务的基本保障，护理人才培养是提高护士专业技术水平的重要渠道［25］。护理人员是MDT团队中的核心成员之一，参与MDT对于护理流程化、系统性和综合性有了更深的定义，对相关护理专业支持提出了国际级要求［26］。专科护士是指具有高等护理教育，在某一特殊或专门的护理领域，具有丰富的临床经验、较高技术水平和专长的专家型临床护士，专科护士在临床一线承担了咨询、指导作用［27］。要更好的发挥护理人员在MDT中的作用，首先必须重视专科护士的培养。

重视专科护士的培养，要从护理工作中做起，采用多样性的方法进行培养。除了目前实施的分层培训与能级对应的工作模式外，临床还可采用医护一体化工作模式，在日常的工作中进行专业能力的培养，同时，医护人员的合作默契和团队意识得到了发展。此外，采用单病种的临床路径的工作模式对医护工作的配合和专业能力的培养也起到了良好的促进作用。护理部还应组织以多学科为基础的疑难病例讨论和护理查房，以培养多学科的工作模式和专业意识。有研究表明，多学科培训对提高护士专科理论知识和专科操作技能、提高医生和患者/家属对护理工作的满意度有积极作用，实施多学科培训，符合专科发展趋势，是一种可操作性强、成效明显的在职教育方法［28-29］。

护理部应该加快专科护士和护理骨干的选拔与培养，营造良好的专科氛围和学习环境，落实相关培训，制定相关激励政策和措施，为护理专家和专科护士的培养创造良好条件。

（四）完善MDT的相关培训

医学模式转变及医学科学技术的大量运用，决定了护士不能只了解本专科知识，更要精通相关学科的新理论及新技术［30］。MDT的诊疗模式是以确定的诊疗指南和共识为基础的，循证的方法的培训应是MDT培训的重要内容。对护理人员进行循证护理的培训，能够让护理人员学习到如何查找不同级别的证据，评价证据和应用证据，提高循证护理的水平。

MDT应该提供给个人发展与培训的机会，重视继续学习与个人发展的需要，培训MDT成员领导能力、主持技巧、沟通能力、写作、时间管理、解剖、肿瘤学、放射学及病理学的相关知识［23］。承担了保证MDT正常运行责任的个案护士，除了培训MDT的相关规章制度与流程外，还应该培训的理论知识包括：多学科管理模式的运行、国外多学科管理模式的发展、个案护士的起源和发展、个案护士职责以及医保政策实施过程中的各项规定等［31］。

（五）护理管理者的充分支持

护理管理者应支持年轻护士与骨干护士旁听或参与MDT活动，利用MDT具有的内在教学和培训作用，给予护理人员更多了解MDT的机会。要紧跟MDT中的核心成员的步伐，需要加快更新知识的速度，拓展专业知识的广度和深度，护理管理者应为临床护士提供更多培训与进修的机会。临床护士的工作量大，参加MDT需要承担更多的文书工作和处理沟通协调事宜，需要耗费更多的时间与精力，护理管理者与政策制定者在重视专科护士能力培养的同时也应该给予足够的激励与支持，强化和提升其职业价值感。

四、护理参与MDT的挑战和未来

大多数发展中国家渴望成立高质量多学科团队，不管是基于医院或是社区，合作的质量依赖于成员培训、经验，团队治疗理念和组织结构。护士常常被认为是更了解患者每天情况的专业人员，并且当患者的病情恶化可能需要更多关注的时候可以提醒医生［32］。然而，许多护士并没有充分做贡献的机会，因为明显的等级界限和参与决策不平等性制约了护士的作用，这成为了护士进一步参与MDT首先要面对的挑战。

在卫生系统的多样性背景下，满足癌症病人的需求变得更加复杂，这就需要不同领域的专业人员协同工作，MDT的运行发展，必须有护理人员的参与，才能更加完善，才能进一步改善病人的就医体验与满意度。

MDT模式的探索与发展是推动专科护理发展的机遇，护理人员参与MDT，能够通过各个学科专家的讨论过程和临床决策，学习到不同患者的诊治方法，学习到如何使患者得到规范化的治疗和护理，培养更为规范的诊治及护理思维，开阔了专业视野。随着我国MDT的发展越来越规范，护理专科护理的发展也日新月异，这些因素都预示着护理人员在MDT中将会发挥越来越重要的作用，通过不断的继续教育培训、资金支持，指南和规范的完善，护理人员将能运用自身的角色与优势，改善癌症病人的服务，促进MDT的团队工作，进一步提高MDT的效率。

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The identities and role of nurse participated in MDT

Jing Jing，Qi Min，Wang Huifen.Department of Nursing Management，Hubei Cancer Hospital，Wuhan 430079，China

Qi Min，Email: 857020970@qq.com

Multidisciplinary team （MDT） has become a common mode of diagnosis and treatment of malignant tumors at home and abroad.More and more nursing personnel participate in the MDT to make clinical decision as nurse specialist，professional nurses，case management nurse，etc.，undertaking communication and coordinator roles，and playing important roles in palliative treatment multidisciplinary team.Although the nurses participating in MDT still need to face the challenges，it may significantly improve the performance of nursing personnel in MDT through perfect guidelines and norms，good team culture construction，specialist nurses training，MDT training and support of manager.

Neoplasms； Nursing services； Multidisciplinary team； Role

2016-05-15）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.05.018

430079 湖北省肿瘤医院护理部

齐敏，Email：857020970@qq.com

景婧，齐敏，王惠芬.护理人员参与MDT的身份与角色的研究进展［J/CD］.中华结直肠疾病电子杂志，2016，5（5）：452-456.