直肠黏膜环切术联合阴道后壁修补术和自拟通便方在治疗女性直肠前突型便秘的应用

宋健健辛学知许媛慧



•经验交流•

直肠黏膜环切术联合阴道后壁修补术和自拟通便方在治疗女性直肠前突型便秘的应用

宋健健1辛学知2许媛慧2

【摘要】目的 观察女性直肠前突型便秘患者行直肠粘膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids）+阴道后壁修补术（vagina posterior wall repair）联合自拟通便方治疗后的临床疗效。方法 选取30例直肠前突女性患者，采用直肠粘膜环切术+阴道后壁修补术联合自拟通便方的方法治疗，观察此方法的有效率及术后并发症。结果 此方法治疗的有效率为96.67%，其中痊愈率86.67%，无效率为3.33%。术后均未出现感染、出血及直肠阴道瘘等。术后随访12个月至18个月，除1例患者仍存在排便困难伴肛门坠胀感，余患者不适症状均有明显缓解。结论 直肠粘膜环切术+阴道后壁修补术联合自拟通便方安全有效，效果显著，术后并发症及复发率低，值得推广。

【关键词】直肠； 便秘； 治疗

便秘已经成为了现代医学的难题之一，直肠前突又称直肠前膨出，主要是指排便时直肠前壁突入阴道后壁形成的囊袋使出口梗阻而导致的排便困难。作为出口梗阻性便秘的重要诱因之一，女性的发病率远远高于男性。有统计数据显示，直肠前突在女性中的发病率为30%～71%，多见于经产妇女，并且随着女性年龄增大及生产次数增多，发病率呈上升趋势［1］。治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗，根据直肠前突的诊断标准，对于轻度或临床症状不明显的直肠前突患者，可通过增加纤维食物的摄入，预防性服用药物或生物反馈治疗［2］等方式缓解症状。对于中重度直肠前突符合手术指征的患者，通常采用手术治疗。本研究观察了从2014年7月至2015年7月在我院采用直肠粘膜环切术+阴道后壁修补术联合自拟通便方治疗中重度直肠前突型便秘的30名女性患者，取得了较好效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2014年7月至2015年7月在山东省肛肠病医院接受治疗的30名中重度直肠前突型便秘的已婚女性。年龄33～55岁，平均年龄为41.5岁，病程为3～15年，平均10.7年。其中中度直肠前突患者18名，重度直肠前突患者12名，6名患者合并会阴下降，10名患者合并直肠内脱垂。主要临床症状为：大便排出困难且时间较长，常伴有便后不尽感及肛门坠胀感，甚至需要手动助排。

二、诊断标准

1.指检：可触及肛管上端的直肠前壁有一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区，用力排粪时突出更明显；2.排粪造影：可显示排便时直肠前下壁向前突出，相应部位的直肠阴道隔被推移变形，直肠前突深度分3度：6～15 mm为轻度，16～30 mm为中度，30 mm以上为重度；3.结肠传输功能实验显示可有结肠通过时间延长但肛门肌电图多为正常［3］。

三、手术指征

1.直肠前突排粪造影直径≥4 cm；2.排粪造影有钡潴留或只能部分排空；3.直肠和阴道症状长达12个月；4.需要手指经直肠和阴道或会阴部支持协助直肠排空；5.患有肝、心、肾脏等脏器严重功能性疾病者除外［4-5］。

四、手术方法

术前清洁灌肠，腰硬联合麻醉成功后，取截石位，吻合器采用国产威高富森34号痔切除器。0.5%碘伏消毒会阴及肛门区域后，常规铺单。于阴道后壁黏膜层注入去甲肾上腺素与生理盐水混合液5～10 ml（去甲肾上腺素/生理盐水=1/3000），使部分阴道后壁隆起。以小弯钳钳夹两侧小阴唇下端并向两侧平行牵拉，剪除向外显露的后阴道壁黏膜及皮肤，使对合后阴道可容两指通过。用剪刀弯头紧贴阴道黏膜内侧向上撑开分离阴道黏膜及阴道直肠间隙直至直肠前突最高点，并向两侧剪开阴道黏膜到小弯钳固定处，于中线处剪开并分离阴道后壁黏膜。用组织钳向外上方牵拉阴道瓣，中指置于阴道瓣下，用刀柄剥离阴道黏膜直至紧张度较高时，使松弛的直肠阴道膈向两侧游离。用4#丝线以同心圆方式缝合直肠浆膜层及阴道直肠筋膜，肛诊确认无误后，按照自内向外的顺序打结固定。以7#丝线间断缝合肛提肌3～4针，剪除多余松弛的阴道黏膜，但使剪除区域呈“倒三角”状，以2-0可吸收线间断缝合阴道黏膜及会阴皮下组织及会阴皮肤。检查手术部位无异常渗血后，放入凡士林油纱并固定后，再行直肠粘膜环切术。常规扩肛后，放入导入器确定齿线位置后缝合固定，放入缝扎器，用3-0可吸收线在齿线上3～4 cm行间断荷包缝合，确保缝合于黏膜及黏膜下层并无异常渗血后取出缝扎器。将吻合器（威高富森，34号）旋开至最大，取下保护盖，经导入器将抵钉座插入到荷包缝合线的上方，收紧缝线并打结。用勾线器将缝线的尾端从肛肠吻合器的侧孔拉出，扳下保险块后击发并保持50 s。旋开吻合器并取出，检查吻合口有无异常渗血，如有渗血，可用3-0可吸收线缝扎止血。肛内纳入藻酸盐、纳米银等止血吸液，无菌纱布包扎，丁字带加压固定。术后应用静脉滴注及抗生素7天，术后第二天改为半流质饮食并口服中药。自拟通便方的组成是：柴胡、郁金、木香、乌药、当归、肉苁蓉、炒白术、炒薏苡仁、焦山楂、炒麦芽、炒神曲、炒莱菔子、醋香附、焦栀子及甘草。根据不同症状酌情加减，如睡眠较差可加远志、石菖蒲和酸枣仁夜交藤；大便干结难下可加北沙参、玄参、麦冬和生地等。水煎服，日一剂，顿服。术后第三天为普通饮食，术后每日便后换药及特定电磁波谱治疗，鼓励病人通过饮食调节大便情况，必要时口服电解质类药物改善大便情况并坚持每天做肛肠保健操。出院后继续服用自拟通便方3个月至半年，不适随诊。

五、疗效判定

排粪造影显示直肠前突及直肠粘膜内脱垂消失或排便困难、肛门坠胀感等不适症状消失者视为痊愈。直肠前突虽仍然存在，但不适症状得到大部分改善者为显效。症状无明显改善，伴随出现其他不适症状者视为无效。

结 果

1.30例患者均手术顺利，手术时间30～45 min，平均36.8 min，术后住院时间平均8.7天（5～11天），所有吻合均一次性完成。

2.除1例患者出现术后尿潴留外，所有患者均未出现感染、出血及直肠阴道瘘等。术后初期患者会出现肛门坠胀不适、大便带血、术区疼痛或排便时间相对延长等不适症状，后大部分患者伴随症状均慢慢减轻至消失。

3.术后7天进行视觉模拟评分（visual analogue scale）进行评价，平均得分为3.6分。其中痊愈患者为26例（86.67%），显效患者3例（10%），无效患者1例（3.33%）。

4.术后随访12个月至18个月，除1例患者仍存在排便困难、肛门坠胀伴便后不尽感，余患者不适症状均有明显缓解，无复发患者。

讨 论

近年来，便秘在人群中的发病率呈不断上升的趋势，并且容易诱发肝、脑、肾等其他系统疾病［6］。女性因其生理结构的特殊性，直肠前突型便秘发病率一直居高不下，因其发病因素复杂，临床表现多样，一直以来都是各界医疗工作者的研究重点，提出的治疗方案更是不同。局部注射硬化剂、结扎术、自动痔疮套扎术（RPH）等方法简单易行，住院天数较短，但复发率高。随着研究的深入，直肠粘膜环切术、选择性痔上黏膜吻合术（tissue-selecting therapystapler， TST）等手术方式也逐渐应用于女性直肠前突型便秘的治疗，大大减低了复发率，但这些方法相对创伤较大，感染率较高。我院应用直肠黏膜环切术+阴道后壁修补术联合自拟通便方的治疗模式取得了较好效果。但在手术过程中，应注意荷包缝合的高度在齿线上3～4 cm处，过低或者过高都容易导致黏膜提拉效果受影响。我们常规使用3-0可吸收线进行缝合及缝扎止血等，也有不少使用2-0、羊肠线等，无论哪种均不可避免的有血肿产生。也有不少人提出了很多解决办法，如李飞［7］提出将可吸收线用醋湿润再行缝合，可以减少血肿的发生，其临床效果需要进一步的应用观察。自拟通便方是我院辛学知教授多年的经验方，针对女性便秘有较好效果，并且根据患者的不同病情辩证论治。自拟通便方以补气、调气、健脾和润肠为基本大法，枳实有下气、导滞和通大便的作用，木香为三焦气分之药，有升降诸气、泄肺气、疏肝气、疏脾气和宽大肠等功效［8］，肉苁蓉能补肾益精、润肠通便、补而不峻、通下和缓，为治疗老人体虚、津亏、肾虚及便秘的要药；白术、炒薏苡仁可补脾益气，生白术能调整胃肠运动功能，醋香附味辛能行而长于止痛，能入脾经，有宽中、消食下气的作用；当归能够润肠通便，用于血虚肠燥而致的大便秘结；郁李仁能开幽门之结气，润大肠之燥涩而行气、润燥和通便；诸药合用，共奏健脾益气、调畅气机、润肠通便之功。我们观察的患者是术后第二天开始服用，坚持服用3～6个月，均取得了较好的效果。

综上，直肠粘膜环切术+阴道后壁修补术联合自拟通便方在治疗女性直肠前突型便秘方面安全有效，效果显著，术后并发症及复发率低，不失为治疗女性直肠前突型便秘的好方法之一。

参 考 文 献

［ 1 ］ 赵硕，王荣华.直肠前突的临床诊疗进展.医学综述杂志， 2013，19（7）： 1250-1252.

［ 2 ］ 袁作辉，徐志洁，段丽萍，等.直肠前突患者的直肠肛门测压特点分析.中华消化杂志， 2014， 34（5）： 302-306.

［ 3 ］ 朱燕辉，钟德歼.吻合器痔上黏膜环切术（PPH）在直肠前突修补术中的应用现状.中国医药导报杂志， 2008， 5（21）： 23-26.

［ 4 ］ 李敏，唐学贵，吴至久，等.直肠前突手术治疗进展.川北医学院学报， 2007， 22（1）： 68-71.

［ 5 ］ 刘宝华.便秘的外科治疗研究进展.临床外科杂志， 2009， 4（17）：225-227.

［ 6 ］ Lu M， Yang B， Liu Y， et al. Procedure for prolapse and hemorrhoids vs traditional surgery for outlet obstructive constipation.World J Gastroenterol， 2015， 21（26）： 8178-8183.

［ 7 ］ 李飞.PPH术加经会阴补片修补术治疗中重度直肠前突临床观察.结直肠肛门外科杂志， 2006， 12（5）： 284-286.

［ 8 ］ 汪昂.本草备要.天津：天津科学技术出版社， 1999： 101.

（本文编辑：杨明）

宋健健， 辛学知， 许媛慧.直肠黏膜环切术联合阴道后壁修补术和自拟通便方在治疗女性直肠前突型便秘的应用［J/CD］.中华结直肠疾病电子杂志， 2016， 5（1）： 79-81.

The application of procedure for prolapse and hemorrhoids with vagina posterior wall repair and laxative in the treatment of female rectocele constipation

Song Jianjian1， Xin Xuezhi2， Xu Yuanhui2.1Shandong Traditional Chinese Medicine University；2Department of Anorectal Surgery， Qianfo Hill Hospital of Shandong Province， Jinan 250000，China
Corresponding author: Xin Xuezhi， Email:sinxz@sina.com

【Abstract】Objective To observe the clinical efficacies of procedure for prolapse and hemorrhoids with vagina posterior wall repair and laxative in the treatment of female rectocele constipation. Methods 30 cases of female rectocele patients were treated with procedure for prolapse and hemorrhoids with vagina posterior wall repair and laxative. The effect and complications were observed. Results The treatment effective rate was 96.67%， including 86.67% curative rate， the invalid rate was 3.33%. No postoperative infection， bleeding and rectovaginal fistula. Patients were followed up for 12 months to 18 months，All patientsʹsymptoms were significantly alleviated except for one patient with defecation problems and feeling of anal pendant expansion. Conclusions The effect of prolapse and hemorrhoids with vagina posterior wall repair and laxative is significant， with low postoperative complications and recurrence rate， it was of worthy for promotion.

【Key words】Rectum； Constipation； Therapy

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.01.17

作者单位：250000 济南，1山东中医药大学；2山东省千佛山医院肛肠科

通信作者：辛学知，Emali：sinxz@sina.com

收稿日期：（2016-1-12）