经皮肾镜术后并发严重出血的护理

郭宝莲 宋立德 吕艳婷★

经皮肾镜术后并发严重出血的护理

郭宝莲 宋立德 吕艳婷★

经皮肾镜是治疗复杂性肾盂结石的重要手段，具有微创、恢复快、结石残留率低等优点，但是不可忽视的是经皮肾镜手术仍有10%左右并发症发生率，其中严重出血是最严重并发症之一，发生率约为0.4%～1.78%［1］。本院自2013年1月至2014年12月行经皮肾镜手术170余例，其中有7例发生严重出血，现将该并发症护理经验进行总结报道，以提高认识，增强护理水平。

1　临床资料

本组患者共7例，其中男6例，女1例；年龄42～66岁，平均55岁；左侧5例，右侧2例。均为I期手术，术前均行双肾CT尿路造影（CTU）检查，诊断为肾盂结石伴或不伴输尿管上段结石，其中2例伴有高血压病，其余无并发疾病。术前均给予尿培养、血常规等检查，控制尿路感染后择期行全麻下经皮肾镜超声碎石取石术。术后出血患者中2例经高选择肾动脉栓塞后治愈，5例通过保守治疗治愈，其中1例为周期性出血，出血后治疗时间7～17d。

2　护理

2.1术后基础护理 术后患者回病房后给予吸氧，进行心电、血压、血氧饱和度监测，妥善固定导尿管及引流管，及时准确记录尿量、引流液情况，配合医生输液治疗。告知患者及家属，不要随意夹闭导尿管或开放肾造瘘管，术后需要绝对卧床休息1周，翻身活动需家属协助进行，术后有呕吐时偏向一侧，避免误吸，提醒家属做好陪护交接工作［2］。手术顺利是治疗成功的一半，术后治疗、护理是另一半，及时全面的宣教工作是术后护理重点之一。

2.2术后出血的护理 患者术后出血多发生于手术后1周内，本组按照术后出血时间分为早期出血及晚期出血，术后3d内出血为早期出血。本组早期出血2例，晚期出血5例，其中周期性出血1例。发生出血多有诱因，如起坐、翻身、进餐、屏气用力大便、呛咳等［3］。本组7例患者中有6例在出血时均有上述轻微诱因，周期性出血为夜间睡眠苏醒后发现引流管及导尿管尿色鲜红，无自觉症状。患者及家属告知有出血时，护士需及时报告医生，给予立即平卧，监护血压、心率、血氧情况，开通静脉通路，如有深静脉留管可极大方便输液治疗，随时检查中心静脉压。观察患者患侧腰部体征，立即给予夹闭肾造瘘管，增加肾盂内压力减少出血。利用三腔导尿管给予膀胱持续冲洗，避免形成出血性膀胱炎，冲洗同时记录尿量及正确判断尿色情况，提供详细生命体征数据，协助医生应用止血药物及输液治疗，随时做好转运至介入科进行高选择性动脉栓塞治疗的转运工作。

转运前的准备工作及转运途中对患者的安抚工作均应井然有序。转运前需要准备好氧气袋，床边输液架，安排好监护仪、静脉微泵设备的放置位置，提前做好转运电梯的预约等细小工作，都可减少转运时间，降低转运风险，在争分夺秒的抢救工作中细致耐心、有条不紊的护理工作，对治疗具有重要意义。

本组中1例患者术后6d坐起进餐时出现腰痛，伴面色苍白、大汗，心率加快，肢端湿冷等表现，监测血压逐渐下降至95/62mmHg，心率达到122次/min，立即给予加快输液速度，给予多巴胺100mg、间羟胺50mg，加入40ml生理盐水中升压治疗，先行经推2ml后微泵维持血压于120/70mmHg，考虑出血较多，联系介入科行高选择性肾动脉栓塞止血治疗好转。

患者介入治疗术后仍需密切观察生命体征，注意栓塞综合征的产生，复查血红蛋白、肾功能，观察尿色变化，导尿管畅通情况等，特别需注意穿刺动脉包扎部位情况，穿刺口出血情况，患者穿刺肢体需制动24h，制动后肢体远端血运情况，动脉搏动情况，加强肢体肌肉按摩，避免血栓形成［4］。同时，需注意栓塞后并发症，如栓塞物移位导致肺栓塞等情况出现。患者本组中2例患者栓塞后疗效明显，尿色2～3d均转清，栓塞后1周出院。

2.3术后出血患者的心理护理 本组中2例患者术后出现患侧腰部剧痛，伴有大汗淋漓，无法平卧，其中1例检测血压发现血压高达200/110mmHg，肌肉僵硬、痉挛，精神极度紧张，反应迟钝，血氧饱和度90%左右，平素并无高血压病史，立即给予口服美林15ml止痛治疗，效果欠佳，静脉滴注氯诺昔康16mg后疼痛症状有所好转，精神紧张明显，给予异丙嗪针25mg肌肉注射后好转，血压逐渐下降至130/70mmHg，夹闭造瘘管后，尿色淡红色，膀胱持续冲洗2d后尿色转清，多次复查血红蛋白，最低110g/L，经过卧床休息、补液、止血治疗后好转出院，患者出院前自诉，术前对手术方式及并发症了解较多，术后出血可能导致肾切除，出血时压力极大，有类似濒死感。 患者虽经保守治疗好转，但凸显了心理护理在临床工作中的重要性。手术患者多有焦虑情况，给予必要的心理疏导有助于缓解紧张情绪，患者对术后诸多限制出现厌烦时，护理时平和的语气，轻柔的操作则尤为重要，适当对患者的鼓励有助于改善患者心情，心理护理的目的是帮助患者顺利接受手术，建立早日康复的信心。

本组中周期性出血患者，为老年男性，术后第3、7、9天夜间睡眠过程中肾造瘘管中出现约200～300ml新鲜血性引流液，无明显症状，当时给予夹闭造瘘管，补液治疗，检查血压、心率等均无明显改变，多次复查血红蛋白，最低时达98g/L，考虑有小动脉损伤出血，一直采取保守治疗，给予绝对卧床休息，输血浆、补充液体。患者术后卧床2周出院，患者家属陪护过程从配合到惧怕，恐陪护不当导致出血，每次翻身、进食、大便等均要求护士协助进行，对日常护理极为依赖，不仅要求护理工作有极大耐心，还应对患者进行心理疏导，缓解患者紧张情绪，树立信心［5］。

3　讨论

术后出血是经皮肾镜碎石术后最常见并发症之一，多发生在术后1～7d，术后出血多可经保守治疗治愈，保守治疗无效可应用动脉栓塞止血，必要时可通过二次栓塞进行止血治疗［6］，但仍有肾切除病例发生［7，8］。加强术后1周内观察尤为重要，重点注意肾造瘘管及导尿管的颜色及量，注意患者腹部体征及腰部疼痛症状。发现出血立即给予卧床休息，避免剧烈运动，同时夹闭肾造瘘管，利用出血在肾盂局部形成高压达到压迫止血目的。给予鼻导管吸氧，监测血氧、血压、心率等生命体征，建立输液通道，如能留置深静脉输液通道最佳。配合医生给予输液扩容，膀胱冲洗，应用止血药物、输血等抢救措施。娴熟的护理技巧，合理的心理疏导，治疗中的健康知识教育、科学、合理的护理手段，都是并发症发生后治疗不可或缺的组成部分，对患者的躯体康复及心理恢复均有重要意义和价值。

1 蒋湘运，曾庆海，夏芳，等.经皮肾镜取石术并发严重大出血的特点及护理策略.全科护理，2015，13（8）：709～711.

2 曾丽娟，陈金兰，黄萍，等.9例孤立肾肾结石并慢性肾功能不全经皮肾镜取石术后并发症的护理.中华护理杂志，2011，46（8）：751～752.

3 丁萍.微创经皮肾镜钬激光碎石术后并发症的分析与护理.中华护理杂志，2008，43（2）：122～123.

4 杨贞，苏依莱，蒙有轩，等.经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石发生严重并发症的护理.中华现代护理杂志，2010，16（29）：3574～3575.

5 李丽萍.微创经皮肾镜取石术的手术护理体会.中国医学创新，2014，11（1）：93～94.

6 潘翠青，蔡维敏，陈冬燕.经皮肾镜碎石取石术不同时段的出血原因分析及护理对策.海南医学，2015，26（4）：619～622.

7 陈奇，黄吉炜，夏磊，等.B超引导下微创经皮肾镜取石术并发症分析.中华泌尿外科杂志，2012，33（1）：24～27.

8 吉正国，陈永骞，刘志，等.微创经皮肾镜取石术并发严重出血防治体会.中华损伤与修复杂志（电子版），2014，9（5）：517～518.

浙江省绍兴市科技计划项目（2011D10006）

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