乳腺微小钙化灶三维立体定位切除活检的临床应用

钟镇铧　李占文★　杨华锋

乳腺微小钙化灶三维立体定位切除活检的临床应用

钟镇铧李占文★杨华锋

目的 探讨在乳腺X线引导下行乳腺微小钙化灶三维立体导丝定位及活检对早期乳腺癌的临床应用价值。方法 对62例乳腺X线检查发现可疑微小钙化灶的患者，行乳腺X线引导下三维立体导丝定位，并行手术活检及病理检查。结果 62例患者全部定位成功，病理诊断恶性病变14例，良性病变48例，其中12例导管上皮不典型增生。结论 对乳腺微小钙化灶行数字化三维立体导丝定位活检准确性高、操作简便、实用性高，有利于早期乳腺癌的发现。

乳腺可疑恶性钙化 早期乳腺癌 导丝定位 切除活检

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在欧美国家及我国部分大城市发病率已位居首位［1］。近年来由于早期发现及治疗方法的进步，病死率已逐年下降，部分早期乳腺癌尤其是导管原位癌在临床或影像学检查并不能发现肿块，而仅表现为乳腺X线检测下的微小钙化灶，及时对这部分乳腺癌患者做出早期诊断将明显提高乳腺癌的治愈率。本文回顾性分析本院2011年1月至2015年1月62例临床触诊阴性、B超检查无阳性的乳腺微小钙化灶病例，行乳腺X线三维立体导丝定位切除活检，探讨其临床应用价值。

1　临床资料

1.1一般资料 62例临床触诊阴性、B超检查无阳性发现的乳腺微小钙化灶病例均为女性，年龄30～68岁，中位年龄46岁。其中左侧28例、右侧34例。入组条件：临床体格检查、B超检查均未发现乳腺病灶，全数字化乳腺X线检查发现微小钙化灶（细砂样或线样钙化，成簇样或成节段性分布）。由2位本院放射科专家根据美国放射学会乳腺影像报告和数据系统对该62例病灶进行BI-RADS分类：3A级8例、4A级42例、4B级12例。

1.2定位方法 使用美国GE公司的全数字化乳腺X线机，配备三维立体定位装置；定位针用美国巴德公司的20G双钩定位针。手术前0.5～2h在放射科行全数字化乳腺X线引导下三维立体导丝穿刺定位。所有患者均先常规摄X线片再次确定微小钙化灶的位置。患者均取站立位，将微小钙化灶部位腺体置于定位加压板窗口内加压固定。根据所采集的图像选择最佳穿刺点，定位针于钙化灶距皮肤最近点穿入，摄侧位X线片，当穿刺针尖到达病灶边缘或内部后释放导丝，拔出导丝外套管，解除压迫，固定体外部分导丝防止导丝脱落或移位，打印轴位和侧位X线片同患者一起送往手术室。

1.3手术活检 根据导丝位置、进针深度及病灶位置设计手术切口，在局部浸润麻醉下，沿导丝引导方向锐性分离腺体，术中注意避免用力牵拉导丝，以免导丝移位，根据钙化灶范围大小决定切除范围，将标本再次行乳腺X线摄片以确认病灶完全切除，若钙化灶未切除需再次补切，本资料中59例（95.1%）均一次手术切除成功，2例（3.2%）为乳房皮肤上钙化经再次切除部分皮肤摄片后才证实；然后将标本送病理科行快速冷冻和常规病理检查，根据病理诊断决定后续治疗方案。

2　结果

2.1术后病理 恶性病变14例（22.6%），其中浸润性导管癌3例，导管原位癌及导管原位癌伴浸润11例。良性病变48例（77.4%），其中乳腺增生症43例，炎症性病变2例，导管内乳头状瘤3例，乳腺增生症中11例伴有不典型增生（25.5%）。

2.2手术情况及术后治疗 48例良性病变仅行钙化灶切除术；14例恶性病变根据病情及患者意愿行乳腺癌保乳术、乳房切除术+前哨淋巴结活检术或乳腺癌改良根治术；3例浸润性癌手术术后再行辅助化疗，2例有淋巴结转移者和4例行乳腺癌保乳术者行辅助放疗，9例术后行辅助内分泌治疗。

2.3术后随访 62例患者术后平均随访28个月，1例原钙化灶位置附近发现复发性微小钙化经再次手术证实为乳腺增生症，乳腺癌无复发转移病例。

3　讨论

成簇样微小钙化灶常是早期乳腺癌X线检查唯一的征象［2］，乳腺癌29%～47%表现有恶性钙化［3］。全数字化乳腺X线摄影有更高的显示率及分辨率，运用其发现更多临床触诊阴性而影像学表现异常的微小病灶，其中有约30%病灶可能为恶性病变［4］。临床触诊及彩超检查阴性、仅以乳腺微小钙化为唯一X线征象的乳腺癌，给常规外科活检带来困难，一直是临床诊治的难点。对其进行准确定位及活检是确诊这部分乳腺癌的主要手段。

目前对乳腺微小钙化灶进行活检的常用方法有乳腺X线立体定位真空辅助旋切活检（SVAB）、X线立体定位核芯针活检（SCNB）、X线立体导丝定位手术活检（SWLB）。SWLB曾被认为是诊断乳腺不可触及病灶乳腺癌的金标准。SWLB手术创伤虽比SVAB略大，但可对病灶的定位、切除一次完成，该方法操作简单、方便，基层医疗机构也能开展，是目前国内的主要活检方式。

本资料中导丝定位切除活检病灶的恶性率为22.6%，无病理假阴性病例，其中大部分是导管原位癌。Corbacho Campos A等［5］报道导管原位癌的10年总生存率达98%。早期浸润性癌也预后良好，Adamovich等［6］的回顾性研究中发现早期浸润性癌的术后5年总生存率可以达到97%～l00%。也有研究［7］表明，触诊阴性的乳腺癌较可触及肿块的乳腺癌恶性程度更低，并且肿瘤细胞的核异型性、生物学活性和转移潜能均更低，因而明确乳腺微小钙化灶的病理性质是提高乳腺癌早期诊断的关键。

在乳腺X线引导下行导丝穿刺定位操作中，应该尽量减少曝光次数，术前仔细阅片，必要时多学科、多名医师参与研讨，确定钙化病灶位置并制订最佳穿刺方案，从而避免为寻找病灶而反复曝光，增加投照次数。极少数患者在操作时会出现头晕、心慌、出冷汗等迷走神经反应，一旦出现上述不适，应暂停操作，让患者平卧并予吸氧、补液等支持治疗，一般几分钟后这些症状即会消失，体质虚弱或有心脑血管疾病患者尤应注意。可以局部麻醉，减轻患者不适，并减少出现迷走神经反应的几率。作者一般曝光5次，5～20min即能完成定位。

操作过程中进针方向与胸壁角度不宜太大，避免刺入胸腔造成血胸、气胸。理论上沿胸壁水平进针比较安全，操作难度也较小，但可能增加皮肤至病灶的距离，对于恶性病变更远的穿刺距离可能增加保乳手术的难度及针道肿瘤种植几率，同时给手术活检带来困难，增加了手术创伤，所以应尽量选取距钙化灶最近处进针，乳房下象限病灶可以从下方或侧面进针。操作中避免用力过猛而刺入胸腔，也不宜术前过早定位，以免增加感染及导丝移位几率。作者均在手术当日定位。

作者认为在数字化乳腺X线引导下对乳腺可疑微小钙化灶行三维立体导丝定位切除活检是一种安全经济、操作简便、非常实用的活检方式，能帮助早期发现乳腺癌，从而使患者获得早期治疗的机会及更好的预后，是基层医院理想的活检方式。

1 Fujiuchi N，Saeki T，Takeuchi H，et al. A false positive for metastatic lymph nodes in the axillary region of a breast cancer patient following mastectomy. Breast Cancer，2011，18（2）： 141～144.

2 李云，李文武，胡大卫，等. X射线导丝定位术对乳腺单纯成簇钙化诊断价值的探讨. 中华肿瘤防治杂志，2012，19（23）：1816～1817.

3 Venkatesan A，Chu P，Kerlikowske K，et al. Positive Predictive Value of Specific Mammographic Findings according to Reader and Patient Variables. Radiology， 2009，250（3）： 648～657.

4 彭庆蓥，胡大章.全数字化乳腺X线引导下钙化灶导丝定位活检对早期乳腺癌诊断的意义.肿瘤基础与临床，2012，25（1）：63～64.

5 Corbacho Campos A，Capelo Medina E，Torres Garcia A，et al. Survival after treatment of ductal carcinoma in situ of the breast.Reports of Practical Oncology & Radiotherapy，2013，18： S183.

6 Adamovich T L， Simmons R M. Ductal carcinoma in situ with microinvasion. The American journal of surgery，2003，186（2）： 112～116.

7 Markopoulos C，Kouskos E，Revenas K，et al.Open surgical biopsy for nonpalpable breast lesions detected on screening mammography. European journal of gynaecological oncology，2004，26（3）：311～314.

课题基金：浙江省宁波市科技局项目（2010A610049）

315012 浙江省宁波市妇女儿童医院