复发性鼻窦炎修正性鼻内镜手术的临床治疗体会

徐颖



复发性鼻窦炎修正性鼻内镜手术的临床治疗体会

徐颖1

目的 探讨修正性内镜鼻窦手术治疗复发性鼻窦炎-鼻息肉的手术疗效。方法 对50例鼻窦炎-鼻息肉复发患者在内镜下再次手术治疗。结果 术后随访6个月，鼻内镜下定期清理术腔、换药直至上皮化，总有效率90%。结论 提高复发性鼻窦炎-鼻息肉的修正性手术有效率的关键在于合理的选择病例、必要的抗生素耐药评估、充分的术前准备，掌握手术操作的关键要点及术后术腔的适度清理。

鼻窦炎；鼻息肉；修正性内镜鼻窦手术

鼻内镜手术是药物治疗失败的慢性鼻窦炎患者的最佳选择，大量研究表明，它的疗效在不断的技术改进下有效率已达到90%以上［1，2］，但由于局部性因素或全身性因素的持续存在，仍有不到10%的患者虽经系统药物及手术治疗，仍存在鼻塞、脓涕及面部胀痛感或嗅觉障碍等症状，影像学检查可见鼻窦内黏膜水肿、黏脓性分泌物、囊泡、息肉等呈迁延不愈的慢性炎性改变。修正性鼻内镜鼻窦手术（revision endoscopic sinus surgery，RESS）即是针对内镜鼻窦手术或传统鼻窦手术失败之后的复发性鼻窦炎、鼻息肉的再次或多次手术［3］。本文旨在通过分析本院近年行修正性鼻内镜手术病患的资料，同时查阅文献资料，以期了解一些可能的相关因素，为进一步改善慢性鼻窦炎治疗效果提供契机。

资料与方法

1临床资料

本研究选取对象为2008年2月～2013年12月于本院行修正性手术的患者50例，均为依据1997年海口会议制定的诊断标准评定的双侧慢性鼻窦炎，其中男32例，女例18例，年龄24～62岁，病程15～37年。有1～4次手术史，有8例合并过敏症，6例合并胃食管返流，15例有抽烟史。鼻塞、脓涕，半数患者有异味、臭味分泌物，2例偶带血性。所有病例经药物治疗无效，症状持续，鼻内镜显示窦腔闭锁粘连或息肉再生。术前鼻窦CT检查（冠状位+轴位）显示伴不同程度鼻中隔偏曲的有19例，全组鼻窦炎有45例，伴有鼻息肉48例，伴有真菌感染的4例。

1上海市第八人民医院耳鼻咽喉科（200235）

2方法

所有患者术前均使用口服抗生素，口服糖皮质激素，鼻喷糖皮质激素，口服黏液促排剂（吉诺通）7 d，根据鼻窦CT检查（冠状位+轴位）及鼻内镜检查，综合评估鼻腔情况，确定手术方式。完善全身检查，血糖控制在8．0mmol/L以下，血压控制在140/90 mmHg以下。手术全部按全身麻醉准备。所有患者均于气管插管全麻下行鼻内镜手术。内镜下用切割器切除鼻腔前段息肉，有鼻中隔偏曲的可先行鼻中隔成形术，由于患者大多存在解剖标志破坏的情况，有下鼻甲肥厚的患者先行下鼻甲骨折外移或者下鼻甲成形术，切除后鼻孔息肉，对于中鼻甲肥厚的用15号刀片切开中鼻甲前端，剥离中鼻甲骨，在黏膜下切除部分中鼻甲，完成中鼻甲成形术，形成进入中鼻道的入口。切除残留钩突，在下鼻甲的上缘探查上颌窦的入口，开放上颌窦开口，在上颌窦开口的上缘寻找眶下嵴，沿眶下嵴向上寻找眶纸板，沿眶纸板从前向后，或从后向前逐步开放筛房，经前筛及鼻丘气房敞开额隐窝、暴露额窦开口。上颌窦口及窦内病灶用45度切割吸引器刀头清除窦内息肉及修正窦口。认清后鼻孔弓和鼻中隔后端，用直钳在后鼻孔弓上方lcm靠近鼻中隔打开蝶窦前壁，然后再向上、外、下扩大蝶窦口，避免损伤蝶腭动脉。清除各个窦内息肉、积脓、纤维瘢痕组织，尽可能保留可转归的黏膜。

术后第二天抽取鼻腔填塞物，继续应用抗生素、黏液促排剂、鼻喷糖皮质激素，三天后可进行鼻腔冲洗，一周后鼻内镜下首次清理积血和分泌物，二周后定期复诊、清理痂皮。

结果

术后随访6个月，根据1997年海口会议关于复发性鼻窦炎治疗效果的标准评定，其中痊愈31例（62%），好转14例（28%），无效5例（10%），临床治疗总有效率90%，术中出血100～300ml，共出现3例并发症（6%），均为眶周青紫，一周后消退，无视力下降、眼球活动障碍及脑脊液鼻漏。

讨论

慢性鼻窦炎的治疗即便是对于卓有经验的鼻科医师来说也是具有相当挑战性的。内镜鼻窦手术的目的不是根治，而是通过手术矫正鼻-鼻窦解剖学异常，清除不可逆病变，改善鼻腔-鼻窦的通气和引流，为药物治疗与黏膜形态和功能的改善创造条件。

本组病例最后有效率90%，说明修正性手术的有效率仍然有待进一步提高，结合文献分析相关因素如下：

1病史方面

术前宜详细询问病史，合理选择病例，避免术后疗效不佳。包括：①胃食管返流：Chamber等［4］回顾性分析182例ESS患者，以确定预后不良的相关因素，发现GER病史是唯一的病史方面可以预见术后疗效不佳的因素。Delaudio［5］研究显示ESS术后持续症状及窦腔炎症的患者中有更严重的返流性疾病，尤其在鼻咽水平。这项研究首次证明胃酸的鼻咽部返流使成人难治性鼻窦炎的发生率明显高于对照组，其可能机制为鼻黏膜的水肿和纤毛清除功能的受损。同时，已有研究证明经过对GER的治疗，难治性鼻窦炎得到改善。②吸烟可以妨碍纤毛传输功能，并增加鼻阻力，术后继续吸烟可以明显增加瘢痕和粘连形成，是手术失败的重要因素之一。③过敏原测试及治疗可以最大限度地减少过敏症的干扰，包括减少和避免过敏原的接触，抗过敏药物的治疗及必要时行免疫治疗。④值得注意的是，已有文献证实，表现为非脓性后鼻滴漏或头痛的患者并不能从手术获益，即便是精湛的手术技巧和术后拥有健康良好的鼻腔鼻窦黏膜，所以合理选择病例非常重要。另一方面，主诉稠厚脓性鼻后倒流且CT显示存在黏液再循环的可作为修正性手术的指征。本组病例中有8例合并过敏症，机体易出现变应性炎症，即使手术矫正各鼻腔解剖变异，鼻窦开放完全，术后鼻腔及鼻窦仍反复出现变应性炎症，黏膜长期肿胀导致术腔及窦口狭窄阻塞。6例有胃食管返流，15例有吸烟史，虽在术前应用药物控制返流及劝诫吸烟，但可能依然会影响术后黏膜功能的恢复，提示我们在遇到有手术指征的病人时，病史询问应包含此类内容，以便及早干预，尽量减少对预后的影响。

严格来说，修正性手术的病患选择必须符合以下三点：①手术前已得到全面充分的药物治疗。②手术只有在保守治疗无效的前提下进行。③相对于前次手术，修正性手术会承担更多的风险，如脑脊液漏、眼眶损伤及大出血，而且不可避免的会有相对低的手术有效率。所以术前需与患者充分沟通，了解手术的局限性。

2抗生素耐药性评估

一些术后病例症状的持续并不是前期手术技术方面的原因，而是发生了抗生素抵抗耐药的细菌感染。对于此类患者，可通过内镜下于中鼻道或蝶筛隐窝处获取分泌物标本培养以指导药物的选择，达到控制感染的目的。虽然目前在临床中有实际操作上的难度，但仍不失为应对耐药性不断严重的策略之一。

3术前准备

术前准备应包括：①术前将黏膜炎症控制在最低限度以期减少出血获得良好手术视野。②术前一周口服强的松，术后二周延续使用，直至内镜下确认黏膜炎症得到有效解除。③术前一周应用经培养药敏推荐的抗生素。④患者术前控制伴发疾病，如哮喘、高血压等。⑤前次手术时对解剖结构有不同程度的破坏，术前了解这些情况做到有的放矢，进行详细的内镜检查以了解解剖学畸形和确定残余标志；进行鼻窦CT扫描以评估鼻窦病变的程度、中鼻甲和钩突的残存状态、纸样板的完整性，鼻丘及有Onodi气房和Haller气房等变异，利用现有的标志，尽量减少并发症的出现。

4术中操作

Chu等［6］评估153例需要二次修正手术的病例，发现最多的情况是术后形成中鼻道瘢痕粘连和中鼻甲的偏向移位，这常常是中鼻甲术中部分切除后的结果。Musy等［7］等分析了内镜手术失败原因如下：①中鼻甲漂移。②不彻底的前组筛窦切除。③额窦引流通道瘢痕。④鼻丘气房残留。⑤不彻底的后组筛窦切除。⑥钩突残留。⑦中鼻道窦口狭窄。⑧息肉复发。从而验证了对于手术医师来说，只有彻底清除了所有引流通道的阻塞，才会真正治愈鼻窦炎。Parson等［8］发现大多数钩突前部未被完全去除可以在窦造口术后阻塞上颌窦自然口引流，以致发生“再循环”现象——黏膜纤毛摆动会使得黏液再次进入窦腔，发生上颌窦的功能性阻塞使窦腔炎症持续。上颌窦黏膜再循环现象是修正性手术的常见原因，常继发于自然窦口和造口之间粘连之后，或者是钩突部分残留导致，可在45度或70度内镜下观察到该现象。术中必须清除残留的鼻丘和筛窦气房，避免未被处理的Haller气房阻塞上颌窦的引流，注意钩突前部的不彻底切除会增加上颌窦自然口的暴露难度。本组病例中有4例伴有真菌感染，稠厚的变态反应性粘蛋白存在于鼻腔和窦腔，将其彻底完全地清除是手术成功的关键，需要使用吸引器、钝头刮匙，同时盐水冲洗，耐心将这些黏性物质清理干净。如有变应性粘蛋白或真菌碎片残留在蝶窦下方或上颌窦，会是持续脓涕的常见来源。本组病例术中均发现有不同程度的粘连和窦腔闭锁，在操作中应仔细松解粘连，纠正可能引起术后再次粘连的结构性因素，如鼻中隔偏曲的同期矫正，肥大、泡状、反向的中鼻甲的矫形，术中尽量避免内镜的反复进出术腔损伤黏膜，而对于术后预计会再次粘连处宜采取必要措施，如松解后创面的一侧电凝止血，另一侧不做电凝止血，中间以高分子止血材料隔开，不做电凝的一侧较电凝的一侧愈合快5～7d，利用2种创面的不同步愈合达到防止再次粘连的目的［9］。

因此，修正性手术必须解决如下问题：①上颌窦黏液再循环。②粘连：中鼻甲和眶内侧壁；下鼻甲和鼻中隔；中鼻甲和鼻腔外侧壁。③堵塞额窦引流通道的鼻丘气房和前组筛窦残留。④鼻中隔偏曲。⑤阻塞上颌窦的引流的Haller气房。

5术后恢复期的处置

术腔的清理对手术疗效的作用得到很多研究的支持。但清理的时机及操作的要点值得探讨。如在术后1周时清除痂皮，痂皮下的黏膜将有部分撕脱，而术后2周再进行痂皮的清除，黏膜基本无撕脱现象。因此建议创面的痂皮应于术后2周时清除，但积血和分泌物可于术后1周左右清除，以后的复查间隔时间依术腔情况而定，每次复查主要处理内容包括：分泌物、肉芽组织、囊泡、高度水肿黏膜、粘连、中鼻甲漂移、窦口狭窄、窦口闭锁等手术的修正。对囊泡、息肉、肉芽等新生病变不宜一出现就马上处理，而应待周围黏膜愈合、病变局限、界限清楚时再予以细致清除。Inali等［10］发现，术腔的黏膜在术后3个月才能在其形态学、组织学及纤毛黏膜功能方面恢复正常，因此复查随访至少应持续到术后3个月左右至术腔黏膜创面完全愈合并上皮化。

总之，在最大程度药物治疗或寻找非外科病因无效果时，考虑再次行鼻内镜术［11］。为使修正性手术治疗复发性鼻窦炎-鼻息肉能达到最佳效果，还需临床进一步探索与实践，稳步提高患者的远期疗效。

1Glickich RE，Metson R Effects of sinus surgery on quality of life.Otolaryngol Head Neck Surg，1997，117:12-17.

2Senior BA，Kennedy DW，TanabodeeJ，et al.Long-term resultsoffunctionalEndoscopoicsinussurgery. Laryngoscope，1998，108:151-157.

3王安琪，王士礼，蔡昌枰.修正性鼻内镜鼻窦手术与初次鼻内镜鼻窦手术治疗慢性鼻-鼻窦炎疗效比较.上海交通大学学报医学版，2014，34（3）：361-364.

4Chamber DW，Davis WE，et al.Long-term outcome analysis of functional endoscopic sinus surgery:correlation of symptoms with endoscopic examination findings and potentional prognostic variables.Laryngoscope，1997，107:504-510.

5Delgaudio JM Directnasopharyngealrefluxofgastric acid is contribution factor in refractory chronic rhinosinusitis.Laryngoscope，2005，115:946-957.

6Chu CT，Lebowitz RA，Jacobs JB.An analysis of sites of revisionendoscopicsinussurgery.AmJRhino，1997，111:287-291.

7Musy PY，Kountakis SE.Anatomic findings in patients undergoingrevisionendoscopicsinussurgery.Am J Otolaryngol，2004，25:418-422.

8Parson DS，Stiver FE，Talbot AR.The missed ostium sequence and the surgical approach to revision functionalendoscopicsinussurgery.OtolaryngolClin North Am，1996，29:169-183.

9董雪莲，俞其光，黄玮英.鼻内镜修正性手术56例报告.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26（5）：229-230.

10Inali S，Tutkun A.Theeffectofendoscopicsinus surgery on mucociliary activity and healing of maxillary sinus mucosa.Rhinology，2000，38:120-121.

11李春艳，舒畅.修正性鼻内镜术治疗复发性鼻窦炎鼻息肉81例分析.中国内镜杂志，2010，16（3）：323-325.

（收稿:2014-10-17修回：2014-12-18）

徐颖，副主任医师.Email:shellyying@126.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.02.020