解剖性后腹腔镜肾上腺切除术后并发症分析及护理

方春桃 张先云⋆

解剖性后腹腔镜肾上腺切除术后并发症分析及护理

方春桃 张先云⋆

目的 探讨解剖性后腹腔镜肾上腺切除术后并发症的原因及护理措施。方法 回顾185例患者临床资料，分析解剖性后腹腔镜肾上腺切除术后常见并发症的原因及护理要点。结果 本组185例，均成功完成手术，8例发生术后并发症，经治疗护理后恢复良好，均治愈出院。结论 术后密切观察病情，早期发现并及时处理相关并发症，可以减少术后并发症发生，提高手术疗效，促进患者早日康复。

后腹腔镜 肾上腺切除术 并发症 护理

随着腹腔镜技术的快速发展，目前腹腔镜肾上腺肿瘤切除术已成为肾上腺肿瘤患者的首选治疗方法。而解剖性后腹腔镜肾上腺切除术具有解剖层次清楚，术中出血少，术野清晰，疗效确切，并发症少等优点。2010年1月至2015年1月本院对185例肾上腺肿瘤患者行解剖性后腹腔肾上腺切除术，术后发生并发症8例，经精心治疗和护理后，效果满意，均痊愈出院。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组185例，男102例，女83例，平均年龄（48±13）岁，病程11d～9年。主要症状为高血压和／或内分泌紊乱症状。术前常规行血、尿皮质醇、肾素活性、醛固酮、儿茶酚胺、24h尿VMA、血尿电解质等实验室检查以及肾上腺超声、CT或MRI等影像学检查。临床诊断皮质醇增多症17例，原发性醛固酮增多症46例，儿茶酚胺增多症25例，肾上腺皮质增生10例，偶发瘤87例。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉。取完全健侧卧位，抬高腰桥，腋中线髂嵴上2cm作小切口，血管钳分开肌层及腰背筋膜，手指分离腹膜后腔，向腹侧推开腹膜，置入自制扩张球囊，充气800 ml，保持3～5min，扩张腹膜后间隙。手指引导下于腋前线肋缘下、腋后线第l2肋下、腋中线处放置套管，置入操作器械。自上而下清理腹膜后脂肪，辨认腹膜后解剖标志，显露Gerota筋膜，纵行切开Gerota筋膜。按三个无血管解剖层面有序分离［1］，暴露肾上腺。然后分离肾上腺周围血管，小心分离肾上腺中央静脉，使用Hemlock或钛夹夹闭切断，切除肾上腺肿瘤。仔细检查术野有无活动性出血，彻底止血，将肿物置入自制标本袋，取出标本，腹膜后放置乳胶引流管一根，拔除套管，缝合切口。

2 结果

185例患者均成功施行解剖性后腹腔镜肾上腺切除术，无1例中转开放手术。术后并发症8例，其中术后出血1例，术后切口感染2例、皮下气肿3例，肩部酸痛2例。术后经治疗和护理后恢复良好，安全度过围手术期，痊愈出院。住院时间5～12 d，平均（6.7±1.6）d。术后随访6～24个月，无远期并发症。

3 讨论

3.1 高碳酸血症 由于术中长时间二氧化碳高浓度灌注，可导致二氧化碳大量吸收，肺不能迅速清除，二氧化碳潴留导致二氧化碳分压升高，产生高碳酸血症。一过性二氧化碳血症术后可较快恢复，严重者可出现下肢静脉栓塞或脑栓塞［2］。术后应加强监护生命体征，观察呼吸频率和深浅，注意保持呼吸道通畅，麻醉清醒后鼓励患者做深呼吸，协助翻身、叩背，利于二氧化碳排出。遵医嘱给予低流量、间断性吸氧，以提高血氧分压，促进二氧化碳排出，但应避免持续高流量吸氧抑制呼吸中枢。本组未发生此并发症。

3.2 皮下气肿 皮下气肿是腹腔镜手术常见并发症。为Trocar穿刺处周围二氧化碳气体漏入皮下间隙所致，2～3d可自行吸收入血，再经过肺呼吸排出体外，一般无需特殊处理。但应密切观察气肿发展，若较严重需做穿刺放气。本组发生3例，因气肿程度较轻，未予特殊处理，3d后皮下气肿均自行消失。护理人员与患者积极沟通，给予心理安慰，消除其焦虑心理。

3.3 肩部酸痛 肩痛是腹腔镜手术术后常见并发症之一，可能原因是二氧化碳刺激膈肌导致膈神经反射所引起，其轻重程度视手术时间长短呈正比，并随患者体位改变或取半卧位时肩部酸痛可加重，一般术后腹腔内二氧化碳气体完全吸收大约需2～3d，其症状也将逐渐消失，无需特殊处理。术后可向患者耐心解释，指导患者调整体位，尽量排出腹腔残留二氧化碳气体，症状重者也可双肩部按摩，或使用消炎止痛药，缓解酸痛。本组发生2例，1例症状较轻，未予特殊处理，2d后症状自行消失；1例症状较重，护理人员做好解释工作，消除其紧张情绪，并帮助按摩肩部，经积极护理4d后症状逐渐消失。

3.4 术后出血 主要原因是手术操作不熟练或缺乏经验，钛夹嵌闭不牢固、闭合不全、脱落等。术后部分患者因剧烈咳嗽或呕吐，有导致钛夹脱落的危险，也是术后继发性出血的主要诱因，因此术后一旦发现咳嗽或呕吐时，应及时汇报医生，予以积极处理。术后妥善固定引流管，定时挤压，保持引流管通畅，防管道滑脱、扭曲、受压［3］；密切观察生命体征，腹部体征、引流液的颜色、性质和量的变化以及伤口渗血渗液情况，如发现引流量多或颜色异常，患者心率增快，血压持续下降等提示有活动性出血，应及时通知医生处理，必要时急诊手术探查止血。若生命体征正常，血性引流液无持续增多，可保守治疗，但需严密观察。本组发生1例，患者术后5h出现剧烈呕吐，呕吐后出现引流管引流量增加，引出鲜红血液约150ml，立即汇报医生，遵医嘱予以镇吐、止血、补液等治疗后，患者出血停止，病情恢复平稳。

3.5 周围组织器官损伤 后腹腔镜手术有可能发生胸膜、腹膜、肝、脾、胰、膈肌、肠管等损伤。如术中未及时发现，术后即有可能出现相应并发症，因此作者应密切观察生命体征及胸部和腹部症状和体征，发现生命体征不平稳、胸痛、腹痛、气促、咳嗽等及时报告医生予以积极处理［4］。如为肝脾破裂出血或肠管损伤继发腹膜炎等需要再次手术处理。术后如考虑胰瘘的发生，应保证引流管通畅，一般引流7～10d，如引流液多，应根据情况延长引流时间。胰瘘明显者，应禁食并行全胃肠高营养治疗，必要时手术探查。胸膜损伤，术后患者感呼吸困难，患侧呼吸音明显减低或消失，可行胸腔穿刺抽气，气胸严重，也可于锁骨中线第二肋间穿刺或行胸腔闭式引流。本组未发生此类并发症。

3.6 术后切口感染 一般手术后3～4d，出现切口疼痛，可伴有体温升高，白细胞计数升高，体检可有局部红肿热痛等典型体征，部分患者可表现为伤口渗液。其原因有Cushing综合征患者切口容易感染，另外切口止血不彻底，缝合留有死腔等也可引起。术后应密切观察伤口情况，如有切口积液、积血或感染，应及时处理，可用血管钳撑开伤口，以便观察换药，同时酌情使用抗生素控制感染。本组发生2例，术后均出现切口疼痛，切口局部红肿压痛，有波动感，汇报医生后予以切口撑开引流及换药，5d后切口愈合。

3.7 术后低血压或高血压 多发生于嗜铬细胞瘤患者，术后低血压主要原因有：术前准备不充分、血容量不足；术中出血过多，未充分补充血容量；心脏功能减退等。如血压偏低，患者一般情况佳，尿量正常，不必使用升压药，继续观察，如血压降低明显，尿少，心率快，心律不齐，一般情况不良，考虑血容量不足，应积极补充血容量。如考虑手术部位止血不良，有局部出血，应加快输血、输液，应用止血药物，血压仍下降者，则应考虑重新打开伤口，彻底止血。如为心脏功能减退者，则应用增强心功能药物。术后高血压者，如高血压与术前相似，仍表现持续性高血压及阵发性发作，尿儿茶酚胺及代谢产物排出物仍高，说明还有另外的嗜铬细胞瘤未切除，需用a受体阻滞剂控制症状，考虑再次手术探查；如为补液过多以致血压较高，调整补液后可降至正常。部分患者术前合并原发性高血压或肾血管高血压，需口服降压药等控制血压。本组无此并发症发生。

3.8 下肢深静脉血栓形成 术中下肢长时间受压，术后下肢缺乏活动等使血流速度减慢，血液容易瘀滞引起下肢深静脉血栓形成，血栓一旦脱落引起肺栓塞危及患者生命。为患者穿弹力袜，术后按摩双下肢，鼓励患者活动双下肢，尽早下床活动，可有效地减少下肢静脉血栓形成。本组无此并发症发生。

3.9 肾上腺皮质功能减退 肾上腺皮质功能减退是由于肾上腺切除后肾上腺皮质激素缺乏所致，最常见的是库欣综合征。由于双侧肾上腺皮质增生行双侧肾上腺切除或一侧全切、一侧大部分切除，且在大部分切除时破坏了肾上腺组织血供，造成剩余肾上腺组织缺血坏死。亦可因一侧肾上腺皮质腺瘤或恶性肿瘤，长期自主性大量分泌皮质醇，脑垂体分泌的促皮质激素受抑制，导致对侧肾上腺皮质萎缩，肾上腺皮质激素分泌减少。肿瘤切除后如不补充足够的皮质激素，则由于受抑制的下丘脑-垂体-肾上腺轴不能对术中或术后的应激起反应，出现肾上腺皮质功能减退，甚至发生肾上腺危象。术后可逐渐发生，也可突然发生，典型表现为高热，个别患者体温低于正常，呼吸困难，发绀，冷汗，厌食，呕吐，腹泻，继而脱水、少尿、血压下降、心动过速，进一步出现软弱、不安、乏力和心血管系统衰竭。术后应密切观察，及时发现病情变化并汇报医生，同时建立静脉通道，快速输液，配合抢救。应遵医嘱立即补充皮质激素，即静脉滴注氢化可的松100～200mg，同时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。之后再根据患者激素水平的变化调整激素剂量和使用时间，并逐步减量。本组无此并发症发生。

随着微创外科技术的飞速发展，腹腔镜手术已在肾上腺疾病中得到广泛应用，且已成为肾上腺疾病手术治疗的金标准［5］。研究表明腹腔镜肾上腺手术能够降低并发症和病死率［6］，但由于疾病特点、医师经验不足、术前准备不充分、术中操作失误及术后治疗护理不当等原因，一些不同程度的并发症时有发生。为了预防和减少术后并发症发生，护理人员术后需严密监测体温血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等生命体征变化，做好引流管的护理，保持引流管通畅，严密观察引流液的色、质、量变化，还应随时倾听患者的主诉，了解有无胸痛、腹痛、切口疼痛、心慌、气促等不适，检查腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征的表现，发现异常应及时汇报医师，并积极配合处理。另外还应加强心理护理，耐心解释，及时沟通，安慰鼓励患者，消除患者紧张恐惧心理。

腹腔镜微创手术的广泛开展，对护理人员专业素质提出了更高的要求。护理人员应充分认识解剖性腹腔镜肾上腺手术术后可能出现的并发症原因及特点，并熟练掌握其观察要点及其护理对策，加强沟通交流及心理护理，减少或消除术后并发症发生的诱因，术后密切观察病情，及时发现可能出现的并发症并予以积极处理，这样才能减少并发症发生，保证围手术期安全，促进患者早日康复。

［1］ 张旭,傅斌,郎斌,等．后腹腔镜解剖性肾上腺切除术．中华泌尿外科杂志,2007,28(1): 5-8．

［2］ 李炎唐．泌尿外科手术并发症预防及处理．北京:人民卫生出版社,2004: 155．

［3］ 翟璐璇．后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术围手术期护理．护士进修杂志,2013,28(18): 1667-1669．

［4］ 陈淑芹,梁天云,高凤蕊,等．后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除并发症的循证护理．河北医药,2011,33(7): 1099-1100．

［5］ 徐烈雨,祝宇,陈东宁,等．腹腔镜手术治疗肾上腺疾病的技术探讨．国际泌尿系统杂志,2014,34(5):730-734．

［6］ Gupta PK,Natarajan B,Pallati PK,et al．Outcomes after laparoscopic adrenalectomy．Surg Endosc,2011,25(3):784-794．

Objective To investigate the causes and nursing measures of postoperative complications after anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy. Methods The clinical data of 185 patients were retrospected，and the causes and nursing measures of common complications after anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy were analyzed. Results All of the 185 cases were successfully completed with th operation，there were 8 cases with postoperative complications and they were all cured after treatment and nursing. Conclusion Close observation of the disease，early detection and timely treatment of related complications after the operation could reduce postoperative complications，improve the operation effect and promote the early recovery of patients.

Retroperitoneoscopic Adrenalectomy Complications Nursing

223002江苏省淮安市第二人民医院

*通信作者