疤痕子宫阴道试产的观察和护理

张余华

疤痕子宫阴道试产的观察和护理

张余华

目的 考察助产士对有阴道分娩意向的疤痕子宫孕妇在孕期和产程中进行心理及产程监护干预，对疤痕子宫阴道试产成功率和母婴并发症的影响。方法 回顾性分析2015年7月至12月86例有阴道分娩意向的疤痕子宫孕妇临床资料。结果 86例疤痕子宫孕妇，成功阴道分娩83例（96.51%），剖宫产3例（3.49%）。平均产程（7.65±0.63）h，平均出血量（289.6±45.3）ml，新生儿窒息8例（9.30%）均为早产儿，其余78例（90.70%）新生儿均正常。结论 做好患者评估，加强孕妇孕期和产程干预，可降低母婴并发症的发生，疤痕子宫妊娠经阴道分娩是安全可行的，可在临床中推广。

疤痕子宫 阴道试产 产程观察 干预 护理

随着医学技术的进步，剖宫产已成为产科处理高危妊娠的重要手段。而剖宫产率的上升令人担忧，其与医学、心理、社会和经济等多因素相关，反映社会文化背景［1］。剖宫产会对日后怀孕和分娩产生影响，有可能引起并发症。随着“二胎”政策的放开，首胎剖宫产导致疤痕子宫再次妊娠的孕妇会明显增加。二次剖宫产对妇女的损伤更为严重，应正确引导疤痕子宫的孕妇选择阴道试产，可以降低剖宫产率，减少二次手术损伤的同时降低孕妇和新生儿的并发症。但是剖宫产手术后再次妊娠经阴道分娩（VBAC）需要承担一定的风险，一旦失败易导致子宫破裂、子宫切除等严重并发症，因此应开展多种形式的健康教育，不断提升医务人员诊疗技术和服务理念，加强孕期围生期保健，以确保母婴安全，尽量避免并发症的发生。2015年7月至12月本院对86例疤痕子宫有阴道分娩意向的孕妇实施了阴道试产，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院2015年7月至12月收治的86例疤痕子宫再次妊娠的孕妇，其中64例在本院建卡产检。所有孕妇均符合阴道试产条件且同意试产，经彩超监测，患者子宫下段厚度均为0.25～0.50cm，胎盘未覆盖在子宫瘢痕处。年龄26～43岁，平均年龄（33.9±1.2）岁；孕周28～42周，平均年龄（38.7±0.7）周，其中28～37周17例；37～42周69例。疤痕子宫皆因一次剖宫产史，且均为子宫下段剖宫产史；本次妊娠与上次剖宫产术间隔时间为2～12年，其中2～5年25例，5～10年50例，＞10年11例。

1.2 阴道试产的适应症及禁忌症 （1）适应症：①1次剖宫产史，原切口无异常情况。②无其他产科合并症及并发症、除了疤痕子宫外无其他剖宫产指征。③自上次剖宫产手术后，无子宫肌瘤剔除等再次子宫损伤史。④本次妊娠无胎位异常。⑤孕妇及家属有阴道试产的意愿。⑥B超显示子宫切口疤痕厚度≥3mm，预估胎儿体重＜3500g。（2）禁忌症［2］：①除疤痕子宫外，有其他如胎盘前置、胎儿宫内窘迫、脐带脱垂、重度子痫前期等剖宫产的指征。②前次剖宫产系子宫体部切口、子宫下段为纵切口或T形切口，下段横切口有“4”型延长者以及前次剖宫产切口有术后感染或愈合不良史。③有子宫破裂史。④本次分娩时间距离前次剖宫产时间＜2年。⑤有≥2次剖宫产者。⑥有产科合并症及并发症。⑦B超显示子宫切口疤痕厚度＜3mm，预估胎儿体重＞3500g。⑧阴道试产失败或出现子宫破裂先兆。⑨多胎妊娠或胎盘附着于子宫疤痕。⑩本人及家属坚决要求施行剖宫产。

1.3 方法 将入选的疤痕子宫阴道分娩产妇的临床资料进行回顾性分析，对有意愿阴道试产者作为高危妊娠给予严密监测与定期门诊检查。根据孕妇情况阴道分娩情况予以患者相应的临床护理，同时考察孕妇阴道分娩率、产程、出血量、新生儿体重和APGAR（阿普加）评分及新生儿并发症的发生情况。（1）评估阴道试产的可行性：由于瘢痕子宫妊娠阴道分娩易导致子宫破裂，因此，应依据阴道试产的适应症及禁忌症，结合孕妇的实际情况确定产妇能否进行阴道分娩前进行多种因素评估，包括分娩史、妊娠史、前次剖宫产的手术指征、手术方式、术后有无切口愈合不良或感染，通过彩超可以确定子宫瘢痕的级别和胎盘的位置，当子宫前壁厚度＞3.5cm时，发生子宫破裂的危险性小。记录两次妊娠的间隔时间、子宫下段疤痕是否连续，有无压痛等，以提高阴道试产的成功率及安全性。（2）加强孕期心理及营养指导：当产妇出现紧张、焦虑等不良情绪时会影响分娩的过程，瘢痕子宫产妇对阴道分娩了解少，易出现紧张情绪而影响妊娠阴道试产的成功，因此，孕期医护人员对产妇和家属进行适当的心理干预，有助于孕妇树立信心，顺利生产。助产士咨询门诊对孕妇及家属进行孕期饮食营养及适量运动进行指导，使其了解体重控制的重要性，指导孕妇合理进食以控制体重增长。对于体重增长过快、胎儿评估过大者建议其咨询营养门诊。（3）协助做好入院检查：疤痕子宫孕妇入院后，将其作为高危妊娠给予严密监测，行B超及胎心监护，详细评估孕期情况，行阴道检查掌握软产道、骨产道情况，对宫颈进行评分，了解患者前次剖宫产时间、术式、宫腔感染史等。（4）做好临产和产程中的心理护理：大多数瘢痕子宫孕妇希望能够顺利阴道试产，又担心子宫瘢痕破裂，当产妇出现紧张、焦虑等不良情绪时会影响分娩的过程，危及孕妇及胎儿安全。每位孕妇均由一位经验丰富的助产士全程陪护，负责向孕妇详细解释瘢痕子宫阴道试产的可行性、安全性以及可能出现的并发症和应对措施，这样可以帮助产妇消除焦虑、恐惧的心理顾虑。同时，向孕妇及家属详细讲解产程的特点，宫缩时帮助抚摸腹部、腰骶部给予产妇安慰，分散其注意力，最大限度地减少宫缩痛带来的不适［3］。（5）做好产程观察和护理：第一产程中助产士应与产妇保持良好沟通，询问其感受，帮助产妇消除紧张情绪，鼓励产妇进食，督促适时排尿。助产士同时还应密切观察产程进展，包括产妇血压、脉搏、呼吸、宫缩、阴道出血量、宫口扩张及胎头下降情况，持续胎心监护。当产妇出现宫缩过强时，指导产妇采取左侧卧位。若产妇存在病理性缩复环、子宫下段压痛、继发宫缩乏力等异常现象，立即报告医生给予处理，同时开放静脉通道，配血备用［4］。第二产程孕妇禁用腹压［5］，必要时阴道助产以缩短第二产程，由于疤痕子宫再次妊娠不适合过度用力，可以放宽会阴侧切和阴道助产的指征以适当缩短第二产程。胎儿娩出后，立即给予子宫收缩剂以加强子宫收缩，预防产后出血。第三产程胎盘娩出后常规经宫腔检查子宫下段，检查胎盘和胎膜是否完整，宫腔内是否有残留，超声检查子宫下段瘢痕是否连续，软产道是否有裂伤，要及时缝合会阴的伤口，观察子宫的大小和宫缩的情况，监测产妇的生命体征。（6）产后护理：产后 24 h 内为重点护理阶段，应为产妇提供安静、整洁的病房，保证病房的温度和湿度，鼓励产妇多进食高热量、易消化的食物，保证营养充足，尽早母乳喂养。要多巡视勤查看，发现异常立即报告医生给予处理。

2 结果

入选的86例瘢痕子宫孕妇，成功阴道分娩83例（96.51%），其中产钳助产术2例（2.33%）。剖宫产3例（3.49%），其中因胎儿宫内窘迫行剖宫产2例（2.33%），因发生子宫破裂行子宫切除术1例（1.16%）。产程2～12h，平均产程（7.65±0.63）h。产后出血量200～650ml，平均出血量（289.6±45.3）ml。 17例早产儿平均体重1885g，69例足月儿平均体重3320g。新生儿窒息8例（9.30%）均为早产儿，其中轻度窒息6例（6.98%），重度窒息2例（2.33%），转入新生儿科治疗；其余78例（90.70%）APGAR评分7～10分，为正常新生儿。

3 讨论

瘢痕子宫再次采用剖宫产术易造成产妇子宫切口破裂，对产妇生命安全造成威胁。选择自然分娩可避免二次剖宫产手术对孕妇造成的损伤，有效减少并发症的发生，提高新生儿生命质量，同时还可大幅减少住院费用。然而并非所有瘢痕子宫孕妇均可选择阴道试产，应严格把控其适应症，做好充分评估，避免盲目进行阴道试产可能造成的不良后果，严格掌握阴道试产的适应证和禁忌证是决定疤痕子宫再次妊娠阴道试产能否成功的关键。对于符合阴道试产指征的孕妇，医护应鼓励其尝试阴道试产，产前应与孕妇及其家属充分沟通阴道试产的相关风险，助产士协助监控孕妇做好体重控制，心理护理贯穿始终。产时严密产程观察，注意观察孕妇的血压、呼吸、脉搏等生命体征及宫缩的频率及强度、子宫的形态。如出现异常应立即协助医生采取相应措施，确保母婴安全。

影响分娩的因素除产力、产道、胎儿外，还有产妇的精神心理因素，焦虑与宫缩乏力、疼痛敏感、产程延长等因素呈现明显的正相关，当产妇出现紧张、焦虑等不良情绪时会影响分娩的过程，容易危及孕妇及胎儿安全。本院对每位阴道试产孕妇执行“一对一”全程陪伴分娩，这样可以消除产妇在待产过程中对助产士的陌生感，帮助试产孕妇消除焦虑、恐惧的心理顾虑，给予产妇心理宽慰，也增强了孕妇坚持阴道试产的信心。“一对一”全程陪伴分娩，还避免了助产士因交班而延误处理的可能，同时保证了产程观察的完整性和连续性，有利于母婴产时的监护，及时发现产程中的异常情况并及时处理，最大限度地保障母婴平安。“一对一”助产士的陪伴分娩，能明显缩短产程，降低产后出血量，新生儿窒息率和分娩并发症明显下降，有效地提高了产科护理质量。

本资料结果表明对子宫瘢痕孕妇做好患者评估，实施孕期和产程中心理、营养、运动和体重干预，密切监护产程进展，可有效提高成功阴道分娩率。

［1］ 任小君．剖宫产指征顺位浅析．吉林医学,2014,35(24):5395～5396．

［2］ 罗运平,涂运珍,赵丽．疤痕子宫再次妊娠经阴道分娩176例临床分析．现代医院,2015,15(7):76～78．

［3］ 何玉平．心理护理在瘢痕子宫阴道分娩中的作用．中国医学创新,2012,9(32):81～82．

［4］ 金艳媛． 45例疤痕子宫再次妊娠阴道试产的临床分析． 数理医药学杂志,2010,23(4) : 439．

［5］ 黄慧．67例剖宫产术后疤痕子宫妊娠的临床诊治分析．中国医药导刊,2013,15(3):427．

Objective Study of midwives in scar uterus of pregnant women with the intention of vaginal delivery and psychological intervention in birth process monitoring during pregnancy and labor， uterine scar effect on the success rate of vaginal delivery and maternal complications. Methods Clinical data of 86 pregnant women with vaginal delivery intention from July 2015 to December were analyzed retrospectively. Results Of the 86 women， 83 women had successful vaginal delivery（96.51%）， 3 women had cesarean section（3.49%）.The average stages of labor was （7.65±0.63）h， mean blood loss was（289.6±45.3）ml. There were 8 cases of neonates with asphyxia（9.30%） and all the others were were normal. Conclusions We will reduce the mother infant complications when we do a good job in patients assessment and strengthen the pregnant women and birth process intervention. It is safe and feasible to vaginal delivery with scar uterine pregnancy.This method should be applied more in the future clinical application.

Carred uterus VBAC Delivery Proces Intervention Nursing

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