乳腺纤维瘤病临床病理分析

王 芳 刘西林⋆ 姜旭萍 蔡 敏 陈旭伟

乳腺纤维瘤病临床病理分析

王 芳 刘西林⋆ 姜旭萍 蔡 敏 陈旭伟

目的 探讨乳腺纤维瘤病的临床病理学特征、免疫表型及诊断与鉴别诊断。方法 回顾性分析36例乳腺纤维瘤病的临床表现、病理学形态及免疫组化特点，并复习文献。结果 36例均为女性，发病年龄16～75岁，平均35岁。镜下肿瘤由梭形纤维母细胞和肌纤维母细胞构成，呈束状、编织状排列，可见不同程度的胶原化及玻璃样变。瘤细胞异型性不明显，核分裂像罕见。瘤组织呈特征性指突样浸润至病灶周围的正常组织。瘤细胞大多表达Vimentin、SMA，部分表达β-catenin，不表达CKpan、Desmin、S-100、ER、PR、CD34，Ki-67增殖指数约1℅。结论 乳腺纤维瘤病为罕见的乳腺肿瘤，易误诊为乳腺癌，确切诊断必须依靠组织病理学检查，并与乳房其他梭形细胞病变进行鉴别。

乳腺肿瘤 纤维瘤病 临床病理 诊断 鉴别诊断

乳腺纤维瘤病是一种罕见的乳腺肿瘤，于1923年由Nichols首次报道［1］。在2003版世界卫生组织（WHO）乳腺肿瘤分类中，将其定义为来源于乳腺实质内纤维母细胞和肌纤维母细胞的交界性肿瘤［2］，而在2012新版WHO乳腺肿瘤诊断标准中，乳腺纤维瘤病的诊断范围进行了扩大，认为其可发生于乳腺实质，但通常起源于胸肌筋膜并蔓延至乳腺［3］。迄今为止国内外仅报道200余例，目前国内均为个案或少数病例报道。本文报道1例乳腺纤维瘤病并收集国内文献报道35例，从临床表现及病理学形态等方面进行综合分析，并探讨与其他乳腺病变的鉴别要点，以提高对该肿瘤的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者女性，50岁，因发现左乳肿块4年余就诊。B超示：左乳低回声肿块，BI-RADS分类4C，钼靶示：左侧乳腺BI-RADS分类4B，ACR：3。体检：左乳9点钟距乳头3cm处可扪及一肿块，大小约7.0cm ×4.0cm，轻压痛，质硬，边界欠清，活动度差，局部皮肤无橘皮样改变及酒窝征，腋窝淋巴结未触及肿大。临床诊断：（左）乳房肿块，存在恶性可能。术前穿刺活检病理诊断为间叶组织肿瘤，倾向于良性。术中见肿块位于乳腺深部，分别位于左乳7-8点、8-9点及9点处，大小分别为4.0cm×3.5cm、3.5cm×2.0cm、6.5cm×5.0cm，3枚肿块紧密连接，无明显包膜，8-9点钟肿块与胸大肌紧密连接。将3枚肿块连同周围部分正常腺体及内侧部分胸大肌一并切除。术中快速病检：间叶组织肿瘤，未见明显恶性肿瘤证据。

1.2 方法 手术切除标本经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4μm切片，HE染色及免疫组化染色、光镜观察。免疫组化采用PV6000两步法染色，PV试剂盒及所有一抗均购自北京中杉金桥公司。一抗包括Vimentin、SMA、Desmin、CKpan、CD34、S-100、β-catenin、ER、PR、Ki-67，具体操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 眼观 灰红组织一件，大小约9.0cm×6.0cm×3.2cm，呈分叶状，无包膜，切面灰白、实性、质韧，与周围脂肪组织分界欠清。

2.2 镜检 病变由梭形纤维母细胞及肌纤维母细胞构成，梭形细胞呈束状或编织状排列（见图1），可见不同程度的胶原化及玻璃样变（见图2），其间见散在分布的小血管。细胞核呈梭形或卵圆形，染色质稀疏，可见核仁，细胞异型性不明显，未见核分裂像（见图3）。瘤组织呈指突样浸润至周围乳腺组织，但不破坏小叶结构，部分浸润至脂肪组织（见图4）。局灶可见淋巴细胞浸润。

2.3 免疫表型 瘤细胞Vim（见图5）及SMA均为阳性，部分瘤细胞β-catenin阳性（见图6），CKpan、Desmin、CD34、S-100、ER、PR均阴性，Ki-67增值指数约1%（彩图见封三）。

2.4 病理诊断 （左侧）乳腺纤维瘤病，随访6个月，患者恢复良好。

3 讨论

纤维瘤病是一种纤维母细胞和肌纤维母细胞的增殖性病变，主要发生在肩、胸、背、大腿、腹壁及头颈，发生于乳腺者少见，仅占所有原发性乳腺病变的＜0.2%［4］。该肿瘤是一种无转移潜能的浸润性病变，在乳腺钼靶和超声检查中与癌难以区分，手术切除不彻底易复发。目前国内报道的乳腺纤维瘤病仅检索到35例，包括本例共36例。

3.1 临床表现 36例患者均为女性，主要表现为单侧可触及的无痛性肿块，发病年龄为16～75岁，平均35岁，与国外文献报道相近。病程10d～30年，位于左侧乳腺者19例，右侧乳腺者13例，4例发生于双侧乳腺。其中3例来源于胸壁筋膜［5-6］，本例为第4例。因临床查体及影像学检查显示肿块边界不清，有15例临床诊断为乳腺癌。

3.2 发病机制 乳腺纤维瘤病的病因不明，可能与外伤、遗传或乳房的整形手术等有关［7-8］。Abraham等［9］的研究显示45%的病例存在β-catenin基因的激活突变，33%的病例存在结肠腺瘤性息肉病基因（APC）的突变或5q染色体缺失。

3.3 病理学特点 肉眼观察：肿块边界欠清，无包膜，切面大部分灰白、质硬。组织学形态相似，由梭形的纤维母细胞或肌纤维母细胞构成，呈束状、编织状排列，可见不同程度的胶原化及玻璃样变。细胞核呈梭形或卵圆形，无或仅见轻度异型性。瘤组织呈特征性指突状浸润生长，可浸润至周围乳腺及脂肪组织，但不破坏小叶结构。免疫组化［3，6］：乳腺纤维瘤病与其他部位纤维瘤病具有相同的免疫表型，瘤细胞Vimentin和SMA阳性，actin可局灶阳性，80%的病例β-catenin染色细胞核呈阳性。CK、CD34及ER在纤维瘤病中均为阴性，罕见情况下，ER可有弱表达。

3.4 鉴别诊断 乳腺纤维瘤病须与其他梭形细胞病变鉴别：（1）反应性梭形细胞结节和瘢痕：是良性局灶性增生结节，通常有手术穿刺或外伤史，可见泡沫细胞、异物巨细胞和含铁血黄素沉积，而这些表现在纤维瘤病中罕见。（2）纤维瘤病样型梭形细胞癌：癌组织中除梭形细胞外，可找到一些典型的上皮样细胞团，免疫组化标记广谱角蛋白尤其是高分子量角蛋白阳性［10］。（3）乳腺叶状肿瘤：在粗针穿刺活检时，乳腺叶状肿瘤容易与乳腺纤维瘤病混淆，但其存在被覆上皮的裂隙以及CD34表达阳性有助于与纤维瘤病鉴别［11］。（4）纤维肉瘤：该肿瘤在乳腺非常罕见，比纤维瘤病的细胞更丰富，有明显的细胞异型性和核分裂像。

3.5 治疗与预后 20%～30%的乳腺纤维瘤病患者可出现局部复发，尤其好发于初次术后3年内，有证据表明肿瘤复发与不完整切除有关［3］。本文收集的36例中除1例为复发病例外，其他均为初发病例，其中11例行肿块完整切除术，7例行扩大切除术、2例行腺体区段切除、2例行乳腺单纯切除。29例随访2～120月，均未见复发及转移，这可能与手术切除比较彻底及部分病例随访时间较短有关。由于乳腺纤维瘤病呈浸润性生长，肿块与周围组织分界不清，因此建议首次治疗应采用扩大切除术，保证手术切缘阴性，并进行长期密切随访。

［1］ Nichols RW． Desmoid tumors: a report of thirty-one cases． Arch Surg, 19237(1): 227-236．

［2］ Tavassoli FA, Devilee P． World Health Organization classification of tumors． Pathology and genetics: tumors of the breast and female genital organs． Lyon: IARC Press, 2003: 89-98．

［3］ Lakhani SR, Ellis IO, Schnitt SJ, et al． World Health Organization classification of tumors． WHO Classification of Tumors of the Breast． Lyon: ARC Press, 2012: 131-132．

［4］ 文国英,郭坚．乳腺纤维瘤病临床病理观察． J Diag Pathol, 2007, 4 (4): 288-290．

［5］ 杨金晶,胡君梅,余永强,等．乳腺腹壁外纤维瘤病1例．中国医学影像技术, 2013, 29 (7): 1154．

［6］ 姜英,常晓燕,陈杰．乳腺纤维瘤病的临床病理特征．协和医学杂志, 2015, 6 (6): 442-445．

［7］ Neuman HB, Brogi E, Ebrahim A, et al． Desmoid tumors (fibromatoses) of the breast: a 25-year experience． Ann Surg Oncol, 2008, 15 (1): 274-280．

［8］ Jamshed S, Farhan MI, Marshall MB, et al． Fibromatosis of the breast after mammary prosthesis implantation． Clin Adv Hematol Oncol, 2008, 6 (9): 687-694．

［9］ Abraham SC, Reynolds C, Lee JH, et al． Fibromatosis of the breast and mutations involving the APC/beta-catenin pathway． Hum Pathol, 2002, 33 (1): 39-46．

［10］ 史健,杨文涛,陈彤箴,等．乳腺纤维瘤病样梭形细胞癌．临床与实验病理学杂志, 2005, 21 (1): 117-120．

［11］ Dunne B, Lee AH, Pinder SE, Bell JA, Ellis IO(2003)． An immunohistochemical study of metaplastic spindle cell carcinoma, phyllodes tumor and fibromatosis of the breast． Hum Pathol, 2003, 34(10):1009-1015．

Objective To investigate the clinicopathological features，diagnosis and differential diagnosis of fibromatosis of the breast. Methods The clinical manifestations，pathological features and immunohistochemical features of 36 cases of breast cancer were analyzed retrospectively. Results The 36 cases were all females，with age of onset ranging from 16 to 75 years and an average of 35. Histopathologically，breast fbromatosis was composed of spindle fbrorblasts and myofbroblasts in a background of collagen fbers，showing various degrees of hyaline degeneration. The tumor cells arranged in long and intersecting fasciles，with no obvious pleomorphism and scarcity of mitotic fgures. The edge was infltrative and may invade around normal structures. Immunohistochemically，most cases were positive for Vimentin and SMA，partly positive for β-catenin，whereas CKpan、Desmin、S-100、ER、PR and CD34 were negative，Ki-67 positive index was under 5%. Conclusion Fibromatosis of the breast is a rare breast tumor，developing in a progressive and invasive pattern. The fnal diagnosis depends on histopathologic manifestations and it should be distinguished from other spindle-cell tumors.

Breast neoplasm Fibromatosis Clinicopathology Diagnosis Differential diagnosis

266043 山东省青岛市妇女儿童医院

*通信作者