肺脂性肺炎一例报道

陈红涛 陈绪会 谭海波

肺脂性肺炎一例报道

陈红涛 陈绪会 谭海波

肺脂性肺炎是临床少见病，发病率国内外无确切性资料，国内报道较少。现将本院治疗的1例报道如下。

1 临床资料

患者，男，62岁，农民，因“咳嗽、咳痰20d余”于2013年3月13日9时16分入院。既往无特殊病史。有吸烟史40年，20支/d。入院体格检查：体温（T）36.5℃，脉搏（P）76次/min，呼吸（R）21次/min，血压（BP）110/70mmHg，浅表淋巴结无肿大，右下肺呼吸音减弱，心率 76次/min，律齐，腹（-）。气管镜提示：右下肺外后段开口新生物。病检提示：送检右肺小块粘膜组织呈慢性炎性增生性改变。胸部CT提示：（1）右下肺感染性病变，伴部分肺段不张或膨胀不全，占位性病变待排。（2）慢性支气管炎伴肺气肿，少量肺大疱。（3）左下肺少许纤维化灶。肿瘤标记物 CEA 7.5ng/ml，CA125 74.4U/ml。入院诊断：右下肺癌。CT及纤支镜提示肿块近肺门，不能行穿刺活检，建议再次行气管镜活检术明确诊断，患者及家属拒绝再次气管镜检查，要求行手术治疗。完善术前准备，3月27日在全麻下行剖胸探查术，术中见右上肺与胸膜粘连，右下肺叶近肺门可扪及5cm×4cm病灶，质硬，边缘不规则，右下肺实变，食管旁由隆突下至下肺韧带可见串珠样肿大淋巴结增生，中叶支气管开口及下方可扪及约2cm×3cm大小肿大淋巴结，质硬，位置固定，右侧膈顶、前胸内壁可见散在多发黑色结节样病灶，考虑肺癌可能性大，肿块近肺门处无法进行术中病检。行右下肺叶切除术+系统性淋巴结清扫术，术中顺利。术后入住ICU行重症监护治疗，2d后病情稳定转回肿瘤科，术后1周患者能下床活动。痰培养：口腔正常菌群。胸水培养：未见明显异常。术后病检提示：右肺脂性肺炎伴灶性细支气管化脓性炎症，送检淋巴结呈慢性炎症反应。3月29日复查胸片：右肺癌术后表现，右肺感染，右侧胸膜肥厚粘连，右腋区少许皮下积气。4月13日患者出现气喘明显、低氧血症，经抗感染、吸氧、解痉、平喘后无明显改善，于2013年4月14日行气管切开，呼吸机辅助呼吸，加强抗感染（亚胺培南/西司他汀），于2013年4月15日再次转ICU治疗。4月13日CT检查：右中下肺切除术后，右上肺及左肺感染性病变，慢性支气管病变伴肺气肿，少量肺大泡，右侧液气胸。患者持续呼吸机辅助通气，抗感染（亚胺培南/西司他汀、大扶康）、祛痰、解痉平喘，丙种球蛋白提高免疫力等治疗。症状未明显缓解，4月17日停用亚胺培南/西司他汀，改用万古霉素，患者症状较前有所缓解，于2013年4月20日症状再次加重，痰涂片提示：革兰氏阴性菌（G-），痰培养门多萨假单胞菌，铜绿假单胞菌生长，对亚胺硫霉素敏感，加用亚胺培南/西司他汀，患者症状进行性加重，追踪复查床边胸片肺部感染加重，4月22日13时16分出现心率、血压、血氧饱和度下降，抢救无效死亡。死亡诊断：右肺脂性肺炎伴灶性细支气管化脓性炎；双肺感染，重症肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭，脓毒症，感染性休克；多脏器功能障碍综合征（呼吸功能、肾功能、凝血功能）；右中下肺叶切除术+系统性淋巴结清扫术后。

2 讨论

脂质性肺炎是一种罕见的疾病，为慢性间质性肺炎，是由胆固醇肺内沉积所致的炎症反应，特征是肺泡内含有大量胆固醇和胆固醇酯微粒的泡沫细胞并继而发生肺纤维化，偶尔见到肺泡内含有大量胆固醇结晶［1］。多数患者无症状，X射线胸片发现异常才引起注意。常见症状多为咳嗽、活动后呼吸困难，可发生胸痛、咯血、发热（常为低热）、寒战、盗汗和体重减轻。体检无特异性体征。

脂质性肺炎分为两种：外源性和内源性。外源性为吸入油脂物质所致，由Laughlen［2］于1925年首先提出。常见于民间治疗用药、便秘的口服用药、鼻腔用药等患者，少见的有滥用药物（如可卡因） ， 在有误吸危险因素的人群中发生率更高。油脂类物质进入气管和支气管后，抑制支气管壁的纤毛运动系统，使纤毛失去运动能力，损伤假复层纤毛柱状上皮，脂类物质进入肺泡腔后迅速乳化，被肺泡内的巨噬细胞吞噬，进入胞浆内的脂类物质却不能被巨噬细胞溶解掉，最后巨噬细胞重新释放脂类物质进入肺泡腔内，脂类物质的存在激发局部细胞调控的炎症反应，引起局灶性肺炎，并形成异物性肉芽肿和肺纤维化［3］。内源性脂质性肺炎的病因和发病机制尚不清楚，可能为原发性的，即无明显诱因，也可能与肺部慢性炎症、肺结核、肺脓肿、肺肿瘤、寄生虫、纤维化、胸部放疗后、粉尘刺激和重度吸烟等有密切联系。本病在各年龄段均可发生，以40～60岁多见，男女比例约为4∶1。

实验室检查：（1）外周血检查可有白细胞增高，中性粒细胞比值增加。（2）细菌学检查常规痰细菌培养，呼吸道分泌物的细菌培养应重视半定量培养。（3）X线胸片改变无特异性。（4）下列CT征象应具有重要参考价值：①病变按肺段或肺叶分布，呈实变、浸润并呈扇形或三角形，近肺门侧密实，外界淡薄，其内可见含气支气管腔，实变区CT值较低。②右肺下叶肿块样病变呈分叶状，伴粗毛刺且无明显胸膜牵拉征象，局部合并胸膜增厚，肿块CT值较低。③肺不张病变合并病灶周围小结节影及条索状影，两侧或单侧肺叶散在分布的小结节样肉芽肿改变。上述改变，如结合临床反复咳嗽、咳痰、痰中带血，并经抗炎、抗痨治疗无效，未发现明确癌肿及结核证据时，应考虑本病可能。

该病在临床中无特征性表现，最终的诊断依赖于病理检查。脂质性肺炎的病理学特点［4］：（1）肺泡腔内充满大量泡沫细胞和少数炎症细胞。（2）肺泡间隔内淋巴细胞增生、聚集成小团块，似花蕾样突入肺泡内。（3）病变区肺泡上皮呈立方形，呈腺样肺泡结构。

脂质性肺炎仅靠抗生素治疗效果不明显，弥漫性患者因感染无方法治疗，预后差［5］。本例患者术前辅助检查及术中肉眼所见高度怀疑肺癌，但术后病理检查提示：右肺脂性肺炎伴灶性细支气管化脓性炎，送检淋巴结呈慢性炎症反应，未引起医生高度重视，术后仅一般性抗感染治疗，导致感染加重，在经验性应用亚胺培南/西司他汀治疗3d，临床症状无好转，遂停用，换用万古霉素，而痰涂片提示：G-杆菌痰培养门多萨假单胞菌，铜绿假单胞菌生长，对亚胺硫霉素敏感，再次加用已不能控制感染，休克不能纠正。故对于临床确诊右肺脂性肺炎伴有化脓性炎症的患者，抗生素的选择上应强调降阶梯治疗。

1 李尚志，周展骥.内源性脂性肺炎.中华结核和呼吸杂志，1981，4（4）：147.

2 何平生，来茂德.胆固醇肺炎5例.临床与实验病理学杂志，1991，7（3）：243.

3 Szabo-Gay O，Benoit N，Doutrellot-Philippon C，et al.Occupational lipid pneumonia induced by cutting fluids exposition.Presse Med，2011，40（6）：656～659.

4 何平生，来茂德.胆固醇肺炎5例.临床与实验病理学杂志，1991，7（3）：243.

5 赵方，脂质性肺炎8例临床病例分析.中国现代药物应用，2015，9（13）：186.

443300 湖北省宜都市第一人民医院ICU