动态调节胰岛素泵入量在冠状动脉旁路移植术后血糖控制的效果评价

李娜　生伟　尹红

[摘要]目的探讨冠状动脉旁路移植术（CABG）后动态调节胰岛素泵入量控制血糖的效果。方法2013年10月～2014年10月选取就诊于青岛市市立医院心外科选择CABG的患者121例，随机分为观察组（65例）和对照组（56例），观察组术后给予微量泵持续注射普通胰岛素（40u胰岛素+20mL生理盐水），在患者进食前将胰岛素泵入量调高2～4U/h，在进食2h后，根据血糖结果再调整胰岛素泵入量。对照组根据血糖监测结果调整胰岛素泵入量，比较两组治疗效果。结果观察组术后无低血糖发生，对照组5例，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后血糖波动小，无伤口感染；对照组发生伤口感染4例，差异有统计学意义（P<0.05）。结论选择动态调节胰岛素泵入量血糖控制方法，可有效的控制血糖在稳定的范围，减少CABG术后并发症的发生率，提高手术治疗效果，促进患者的康复。

[关键词]冠状动脉旁路移植术；血糖控制；胰岛素；微量泵；动态调节

[中图分类号]11654.2 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2015）22-24-04

冠心病患者行冠状动脉旁路移植术（CABG）后，由于本身存在内分泌代谢障碍及手术创伤所引起的应激反应，会加重患者的糖代谢紊乱和营养不良情况，多表现为手术切口愈合延迟，机体抗感染能力减弱，对患者术后的康复产生直接的影响。因此，对于CABG术后持续泵入胰岛素可以较好的控制术后血糖水平。但术后由于受每餐饮食的影响，患者血糖水平控制难以保持理想的稳定水平。因此，在2013年10月～2014年10月青岛市市立医院心外科收治121例CABG患者，我们采用在进餐前、后动态调节胰岛素泵入量来探讨其对CABG患者术后控制理想稳定血糖水平的干预效果。所有入组患者均经过我院伦理委员会和患者知情同意。

1资料与方法

1.1一般资料

2013年10月～2014年10月我科共收治121例冠心病伴糖尿病患者（均为2型糖尿病患者），入选标准：（1）行CABG。标准为冠脉造影提示至少有1支冠状动脉狭窄≥70%。（2）患糖尿病。诊断符合1999年WHO的糖尿病诊断标准及分型确定。本组糖尿病患者均为2型糖尿病，术前根据病情给予口服降糖药或者胰岛素控制血糖水平在7.0～10.0mmol/L之间。两组患者采用体外循环（on-pump）和非停跳（off-pump）下CABG，采用乳内动脉和大隐静脉作为搭桥材料。术中监测血糖并予胰岛素控制血糖在10mmol/L以下。两组患者术后随机分为胰岛素泵入量动态调节组即观察组（65例）和对照组（56例）。所有患者均知情同意，并签署同意书。两组患者的性别、年龄、心功能、合并症及两组患者手术方式、搭桥支数、体外循环时间等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2方法

所有患者术后早期均使用普通胰岛素（In）（BectonDickinsonandCompany公司）控制血糖，微量泵持续静脉注射普通胰岛素（40U胰岛素+20mL生理盐水），每3小时监测血糖1次（Q3h），维持血糖在10mmol/L以下，根据血糖高低确定胰岛素泵入量。

观察组：在患者进食前将胰岛素泵入量调高2～4U/h，在进食后2h后根据血糖结果再调整胰岛素泵入量。

对照组：根据血糖监测结果（Q3h监测）调整胰岛素泵入量。

血糖达标稳定在10mmol/L后，根据血糖值予以调整为胰岛素皮下注射和口服降糖药。控制空腹血糖≤8.0mmol/L，餐后2h血糖≤11.1mmol/L。

1.3评价方法

比较两组患者术后血糖监测结果，评估血糖达标天数，胰岛素用量，及术后并发症情况。具体见表2～3。（1）血糖监测：使用强生稳步倍加血糖仪监测末梢血糖。（2）各并发症诊断标准如下。肺部感染：胸片有感染征象且痰培养有细菌生长。切口并发症为各种原因造成胸部、下肢切口或胸骨愈合不良。术后神经系统并发症指术后新出现的神经系统病损，包括有定位体征的脑梗死，不清醒需呼吸机辅助呼吸72h以上或有明显的昏迷、谵妄及躁狂症状等。多器官功能衰竭（MODS）：同时或相继并发一个以上系统或（和）器官的急性功能障碍或衰竭。

1.4统计学处理

采用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用f检验，计数资料以百分比表示，采用x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者血糖达标时间及胰岛素用量

观察组血糖达标时间及胰岛素用量明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2两组患者术前、术后血糖比较

两组患者术前血糖水平差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者术后血糖低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3两组患者手术及术后并发症情况比较

两组共有2例患者死亡，死亡率为1.65%。死亡原因分别为低心排、多脏器功能衰竭。二次手术止血2例。观察组术后低血糖及切口并发症的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

近年来随着生活水平的提高，据研究报告指出，冠状动脉多支血管病变在糖尿病合并冠心病的人群中可高达80%，越来越多的冠心病患者选择施行冠状动脉旁路移植术。有调查指出，因冠状动脉硬化性心脏病而住院的患者中，糖尿病患病率为52.9%，糖调节异常的发生率为24.0%，总的糖代谢异常发生率为76.9%。在手术、创伤等应激条件下，术后患者容易发生高血糖。

高血糖对患者机体各个组织器官造成多方面的影响。高血糖可增加缺血性心脏病心肌坏死面积，减少冠状动脉血流量，增加细胞缺血、再灌注损伤，诱导异常血栓形成，诱导血管内皮功能障碍。这对冠状动脉旁路移植术后患者的康复是极其不利的。高血糖症除了影响冠状动脉旁路移植术后患者的并发症及病死率外，还增加患者的住院时间和医疗费用。因此，冠状动脉旁路移植术后控制血糖在合理范围内是必须的。有研究显示，行冠状动脉旁路术的ICU患者，接受胰岛素强化治疗使血糖小于110mg/dL后，患者的病死率减少。在病情危重超过5d的患者中，强化胰岛素治疗可使病死率进一步降低。

实验证明，胰岛素具有抑制NF-KB等炎性介质的产生与释放作用。持续胰岛素泵入应用，可有效地降低血糖，促进缺血心肌对能量物质的摄取及利用。为缺血心肌提供了能量代谢底物，还降低了高血糖加重的心肌缺血再灌注损伤。胰岛素可能通过抑制细胞凋亡/抑制炎性介质生成，从而减轻中性粒细胞被活化后造成的心脏微循环的阻塞。减轻了缺血再灌心肌注损伤，起到了良好的心肌保护作用。皮下注射的胰岛素起效慢，维持时间长。而微量泵能有效控制血糖，且控制时间缩短，这可能是24h不停地向患者体内输入微量胰岛素来维持肝糖输出以满足外周组织的基础糖利用的原因。

饮食治疗是糖尿病综合治疗中的基础治疗，冠状动脉旁路移植术后患者机体需要增加，蛋白质营养等各方面的消耗需要在饮食上补充。冠状动脉旁路移植术后患者的饮食中蛋白质、糖、淀粉的增加，会增加胰岛细胞负担，分泌胰岛素减少，餐后血糖必然增高。本研究通过在患者进食前将胰岛素泵入量调高2～4U/h，餐后2h根据测微量血糖结果再调整胰岛素泵入量的方法，应用胰岛素泵患者经过1～2周的胰岛素泵短期强化治疗，可显著减轻胰岛的负担，恢复胰岛B细胞的功能，能有效的控制围术期血糖水平，并能快速达到理想稳定的血糖指标，减少胰岛素用量，减少行冠状动脉旁路移植术的糖尿病患者的术后并发症，获得良好的手术预后，效果满意。