本市乡村医生队伍和村卫生室建设存在问题与政策建议

万和平金培武（．上海市社区卫生服务管理中心 上海 00040；.上海市卫生和计划生育委员会 上海 005）

本市乡村医生队伍和村卫生室建设存在问题与政策建议

万和平1金培武2
（1．上海市社区卫生服务管理中心 上海 200040；2.上海市卫生和计划生育委员会 上海 200125）

摘 要本市乡村医生队伍综合保障逐步完善、结构不断优化，村卫生室建设网底健全、运行公益；但同时存在老一代乡村医生收入较低、青黄不接和新一代乡村医生职业发展空间受限，以及村卫生室布局需优化、一体化管理需深化和功能定位需明确化的问题。乡村医生队伍建设方面，建议加强新一代乡村医生培养并拓展其职业发展空间，提高老一代乡村医生的综合保障；村卫生室建设方面，建议优化布局同时提升服务效能，并引入内部市场机制激发活力。

关键词乡村医生 村卫生室 存在问题 政策建议

The problems existing in the construction of the rural doctor team and the village health stations in Shanghai and policy suggestion

WAN Heping1, JIN Peiwu2
(1.Shanghai Community Health Service Management Center, Shanghai 200040, China; 2.Shanghai Municipal Commission of Health and Family Planning, Shanghai 200125, China)

ABSTRACTThe comprehensive security of the rural doctors in Shanghai has been gradually improved and their structure has been constantly optimized. The network of the village health stations at the end is perfect and its operation shows the public welfare. But there exist the problems that the income of the older generation of rural doctors is low, the rank lacks the successors, the career development space for the new generation of rural doctors is limited, and the layout of the village health stations needs optimization, the integration management needs deepening and the service function requires definition at the same time. In the aspect of the rank construction of the rural doctors, it is suggested to strengthen the new rural doctors’ training, expand their career development space and improve the comprehensive security of the older generation of rural doctors. In the aspect of the construction of the village health stations, it is suggested to optimize its layout, to improve the service efficiency at the same time and introduce the internal market mechanism to stimulate the vitality.

KEY WORDSrural doctor; village health station; existing problem; policy suggestion

乡村医生是农村最基层的卫生服务人员，村卫生室作为农村三级医疗卫生网的网底，长期以来在维护本市郊区农民健康方面发挥着难以替代的作用。

1 基本概况

1.1 乡村医生

本市乡村医生是指在村卫生室执业的医生，包括老一代乡村医生（简称“老乡医”）和新一代乡村社区医生（特指本市郊区2006年起定向免费培养的具有临床医学大专及以上学历的新一代执业（助理）医师，简称“新乡医”）。截止2014年5月，本市共有老一代和新一代乡村医生共3 492名。

1.2 乡村医生性别、年龄构成情况

男性1 351名，占38.69%，女性2 141名，占61.31%；51~60岁为1 362名，人数最多，占比39.00%，

其次是60岁以上697名，占比19.96%，呈现“女多男少、年龄老化”的现况，具体见表1。

表1 本市乡村医生性别、年龄构成

1.3 乡村医生学历、执业资格构成情况

高中以下人数最多，为1 557名，占44.59%，其次是中专1 201，占34.39%；按执业资格，执业助理医师人数最多，为2 026名，占58.02%，其次是上海市注册乡医875名，占25.06%，总体上素质不高，具体见表2。

表2 本市乡村医生学历、执业资格构成

1.4 乡村医生收入保障方面

新乡医按政策符合条件后纳入社区卫生服务中心编制，享受社区卫生服务中心医务人员同工同酬待遇。老乡医收入保障逐步纳入区县、乡镇整体卫生经费预算，趋向收支两条线管理。如松江区、金山区对乡村医生保障实施区级统筹，区财政托底；其他区县以乡镇为预算主体进行托底保障，呈逐年增长态势。2013年，本市老乡医年收入平均为4.33万元。

养老保障方面，在岗乡村医生均按上海市政府相关文件纳入城镇职工社会保险；退休乡村医生享受镇保或“农保+补贴”的养老待遇。

1.5 村卫生室

目前全市共有9个市郊区、县，所辖110个镇乡，1 605个行政村[1]。按照郊区县每个中心村设置1所中心卫生室，偏远地区一般村设置村卫生室的配置原则，共设置了1 504所卫生室（含村卫生室转型的社区卫生服务站）。其中一般村卫生室642所，占比42.69%；中心村卫生室720所，占比47.87%；卫生服务站142所，占比9.44%。具体见表3。

1 504个村卫生室共有乡村医生3 492名，平均每个村卫生室配有乡村医生2.32人，服务常住人口5 615人、户籍人口2 750人；服务区域从0.12~34 km2不等，平均为3.23 km2；考虑到偏离度问题取5%位数~95%位数为0.73~6.8 km2，中位数为2.74 km2。

2 存在问题

2.1 乡村医生队伍建设

表3 郊区县村卫生室分布情况表

2.1.1 在岗老乡医收入偏低

本市老乡医收入保障在各级政府的重视下，近年来有较明显的提高，但仍存在政策衔接与执行不到位、保障主体多、统筹层次低、农民身份属性等制约因素，导致总体收入水平仍偏低。根据郊区县卫生行政部门上报的数据，本市老一代乡村医生2013年人均收入为4.33万元，仅相当于本市社区卫生服务中心在编人员收入的一半左右。

2.1.2 总体上呈现“数量短缺、素质不高、年龄老化、青黄不接”

本市3 492名乡村医生中，大专及以上仅占21.02%，高中及以下占44.59%；执业医师仅占4.81%，执业助理

医师占比最大，达58.02%，上海市注册乡医占25.06%，还有12.11%的乡医未取得合法资格；年龄结构老化严重，50岁以上的有2 029人，占比高达58.96%。

2.1.3 新乡医执业资格考试通过率低，职业发展空间小

本市2006年起启动大专学历定点定向免费新一代乡村社区医生的培养工作。截止2013年底，共招录新乡医985名，其中已毕业600名，参加执业助理医师考试277人（新乡医毕业1年后才能参加考试），考出161人，累计通过率58.12%。

本市相关文件规定定向培养的新乡医要派驻村卫生室工作，但随着村卫生室服务功能逐步转向公共卫生服务为主，医疗功能大大弱化，新乡医的技能提高与职业发展遭遇很大瓶颈，难以留住合格乃至优秀的村医人才。

2.2 村卫生室建设

2.2.1 村卫生室布局需优化

目前本市村卫生室布局存在覆盖空白和覆盖过疏等问题。一方面仍有少部分村未设置村卫生室，另一方面部分村卫生室服务面积过大（超过10 km2的有23所）、服务人口过多（服务人口超过2万的有54所）。

2.2.2 镇村卫生一体化管理需深化

村卫生室资产和行政管理隶属村集体，老一代乡村医生的农民身份一直是镇村卫生一体化管理的制度瓶颈；乡村医生总体素质不高，社区卫生服务中心自身医务人员紧缺及难以长期下沉村卫生室，是镇村卫生一体化的人力瓶颈。

2.2.3 村卫生室功能定位需明确化

一方面在镇村卫生一体化管理的框架下，需合理界定社区卫生服务中心和村卫生室的功能定位，做到有机统一；另一方面村卫生室之间由于服务区位、服务人口、服务需求等的差异，也应适度进行分类，不能盲目一刀切。

3 政策建议

3.1 乡村医生队伍建设

3.1.1 加强新一代乡村社区医生的培养[2]

本市未来10年中，老乡医退休速度（每年约200名）大于新乡医培养速度（全部考出执业助理医师的每年仅为150名左右），需进一步加大新乡医的培养力度。在总结近几年新乡医培养经验的基础上，完善培养与管理模式，确保新乡医培养的数量与质量，满足村卫生室乡村医生的配置需求。同时，搭建新乡医职业发展立交桥，打通发展通道，增强新乡医培养的吸引力。

3.1.2 建立新乡医培养激励约束机制，拓展职业发展前景

加强新乡医定向培养前、中、后的综合管理，将纳编、岗位分配等与在校学习、执业助理医师考试等挂钩，建立激励约束机制，增强在校乡医学生学习的紧迫感和积极性。针对新乡医、尤其是经“3+2”模式培养后有较高素质的新乡医在村卫生室难以发挥用武之地、容易流失等问题，适度调整和完善新乡医派驻村卫生室工作的相关政策，允许新乡医在村卫生室执业达一定年限可到社区卫生服务中心执业，拓展其职业发展空间。

3.1.3 聘请退休医生到村卫生室执业

根据村卫生室乡村医生、尤其是资深乡村医生紧缺的现状，政府应出台村卫生室执业补贴等的支持政策，鼓励引导社区卫生服务中心、二级医院的退休医生到村卫生室执业，满足农民对较高水平医疗卫生服务的需求。

3.1.4 提高老一代乡村医生的综合保障

针对本市目前乡村医生队伍中老一代乡村医生仍占主体的现状，要进一步完善其综合保障机制。一是抓好相关文件的贯彻落实，督促区、县做实镇乡统筹、预算管理，并逐步提高统筹层次，提升收入水平。二是按照国家社会保险法和沪府发（2011）29号文的精神，做实在岗老乡医纳入城镇职工保障的工作，保障过渡期老乡医的退休待遇不降低，逐步做到与城镇职工退休保障完全接轨。三是针对老乡医这一特殊群体，争取适当数量的事业单位编制，通过相关程序及绩效考核等方式将符合条件的优秀老乡医纳入编制管理，解决长期以来困扰老乡医队伍的身份问题，从根本上接轨社区卫生服务中心职工的社会保障。

3.2 村卫生室建设

3.2.1 优化布局，加密布点

按照去行政化要求，以服务人口为主，服务半径为辅，综合考虑农村居民卫生服务的可及性、满意度及财力和人力的可负担程度，适度加密和优化村卫生室布局。同时，考虑到现有乡村医生和社区卫生服务中心医务人员均面临短缺的问题，加之郊区路网健全、交通便利、卫生资源使用效率提升等因素，建议在远离社区卫生服务中心且人口集中的村增设村卫生室，同时控制好数量密度，重在提升卫生服务的可及性。

3.2.2 加强村卫生室网底建设，提升服务效能

结合本市基层卫生综合改革的推进和家庭医生制服务的全面开展，梳理村卫生室的功能定位和发展方向，加强和拓展村卫生室作为农村三级医疗卫生网“网底功能”的建设，不断提升服务效能。以镇村卫生一体化管理为载体，重点在服务、人员乃至机构等方面整合镇村卫生服务资源，提升村卫生室服务效能；综合考虑服务面积、服务人口、服务对象性质与服务需求等因素，选择部分村卫生室试点开通医保结算功能，满足郊区居民就近就医的需求；制定和完善村卫生室向外来常住人员提供基本公共卫生服务和基本医疗服务的相关政策，拓宽服务对象，提高卫生资源的使用效率。

3.2.3 引入内部市场机制，激发村卫生室服务活力

根据本市新一轮社区卫生服务改革加强社区卫生服务中心平台建设的原则，以镇村卫生一体化管理和全科医生下沉为抓手，探索建立社区卫生服务中心和家庭医生团队（村卫生室中）基于内部市场机制的新型生产责任关系，构建以基本服务项目和标化工作量为基础、信息化为支撑的服务补偿和薪酬分配机制，激发村卫生室的服务积极性。

参考文献

[1] 上海市统计局. 上海市2013年统计年鉴[EB/OL]. [2014-11-18]. http://www.stats-sh.gov.cn/tjnj/tjnj2013.htm.

[2] 上海市卫生计划和生育委员会. 关于进一步加强本市乡村社区医生队伍建设的指导意见沪卫基层〔2013〕003号[EB/ OL]. (2013-02-05)[2014-11-18]. http://www.hs.sh.cn/website/ b/82381.shtml.

收稿日期：（2014-11-18）

文章编号：1006-1533（2015）04-0016-04

文献标识码：A

中图分类号：R192.3