晁恩祥：中医“风咳”证治的临床研究及相关问题解析

苏暄

中华中医药学会肺系病分会名誉主委、中日友好医院中医呼吸科首席专家、国医大师晁恩祥教授长于肺病，潜心钻研，创新中医“风邪”理论，形成了风咳、风哮辨治体系。日前，晁恩祥教授从四个方面介绍了中医风咳证治的临床研究及相关问题。

咳嗽及分类，中医如何认识？

晁教授首先介绍了中医对咳嗽及分类的认识。咳嗽是肺系疾病的一个主要症状，所谓有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽。临床上多为痰声并见，故以咳嗽并称。外感、内伤因素导致肺失宣降，肺气上逆，引起咳嗽。《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”咳嗽既是一个独立的病名，又是一个独立的病证。

咳嗽是机体驱邪外出的反应，但频繁剧烈的咳嗽严重影响生活质量，给患者带来很大困扰，临床治疗也多有棘手之处。明朝张三锡《医学六要》一书指出，“百病为咳嗽难医”。清朝徐灵胎在《咳嗽难医论》中表示：旨其研求咳嗽治法，四十余年而后稍能措手。

《景岳全书》指出，咳嗽之要，一日外感，一日内伤而尽之矣。近代教科书中的咳嗽章节参考了《景岳全书》的内容。1995年实施的国际《中医病证诊疗标准》中，咳嗽亦分外感、内伤，且与急、慢性支气管炎挂钩。2008年中华中医药学会组织编写的《中医内科常见病诊疗指南》中，中医病证部分对外感咳嗽分为风寒袭肺证、风热犯肺证、燥邪伤肺证、风盛挛急证（风咳）。（附注：西医对咳嗽的分类为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽3种）。

风咳的临床表现及鉴别

经过40余年反复及大量的临床实践，晁恩祥教授对咳嗽有了新的认识。具有“风证”特点的咳嗽临床表现为阵发性顿咳、挛急性咳嗽，刺激性咳嗽或顽固性咳嗽，有时严重急迫，难以自抑；突发、突止，变化莫测；以咳为主，伴有咽痒或鼻痒，痒而咳嗽，异味或冷空气可使之加重，其临床表现特点亦反映了“风善行数变”“风性挛急”“风性主动”“风盛而动”的发病特点。他认为，急迫性、挛急性咳嗽是风邪付肺所致，风邪犯肺之状，过敏或过敏性鼻炎亦从风考虑。本病表现具有风邪致病特征，病因、病机以及临床表现系以“风”为特点，因而确立其病机为“风邪犯肺，肺气失宣，气道挛急”。

于是他溯本追源，找到了理论依据。隋朝巢元方的《诸病源侯论》中提出的十种咳“一日风咳，欲语因咳，言不得竟也……”以及叶天士《临证指南医案》所云：“因于风者，辛平主之……”源于临床，结合古人文献支撑，晁恩祥教授进而提出，“风咳”有别于风寒、风热、风燥，为一种独立的临床证型，具有独立的病因病机及证治特点。结合风哮治疗经验，他创造性地提出“从风治咳”，予以“疏风宣肺、缓急利咽止咳”法治疗，从而决定了“从风论治”的创新治疗思路。

风咳的临床表现及鉴别主要有4个方面：咳嗽、咽痒、诱发易感因素和致敏因素。“风咳”多为无痰或少痰，干咳可突然发作，导致阵咳、顿咳、呛咳、刺激性或挛急性咳嗽，甚至开口即咳，有反复发作病史；其次是咽痒，气道痒感明显，痒即咳，难以抑制；再是冷空气、异味、油烟、污浊空气或有感冒病愈后咳嗽不断的病史；多有过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹病史，对一种或多种物质过敏。舌质淡红，苔薄白，脉弦。

鉴别外感咳嗽，主要有风咳、风寒、风热和风燥4种证候。风咳的主要表现为干咳少痰，阵咳，突发，呈刺激性咳嗽，咽痒，反复发作，闻冷空气、异味而加重；苔薄白，脉弦。病因病机为风邪犯肺，肺气失宣，气道挛急；治法为疏风宣肺，疏缓气道。风寒的主要表现为咳嗽、痰白，稀薄或发热恶寒头身重；苔薄白，脉浮或浮紧；病因病机为风寒袭表，肺失宣降；治法为疏风散寒，宣肺止咳。风热的主要表现为咳嗽、痰黄黏稠或发热恶风；苔薄黄，脉浮数；病因病机为风热犯肺，肺失清肃，治法为疏风清热，宣肺止咳。风燥的主要表现为咳嗽、痰少或黏稠少，苔薄黄，脉数；病因病机为燥邪伤肺，肺失滋润，清肃失职；治法为清肺润燥。

苏黄止咳汤的临床研究

晁恩祥教授新发现的一种证候“风咳”，临床异于风寒、风热、风燥，以风证为主。咳嗽阵作，突发突止，咽痒作咳；风为百病之长，风性善行数变，苏黄止咳汤即由此产生。风邪犯肺，肺气失宣，气道挛急。追溯的理论支撑为《诸病源候论》的“一日风咳”、《临证指南医》的“因于风者，辛平主之”。治法为疏风宣肺，疏缓气道，止咳利咽。

主方分析：灸甘草（止咳化痰，调和诸药），蝉蜕（疏散内风，增强解痉），紫苏叶（散风）+紫苏子（降气，降中有散），杏仁+紫苑+前胡+枇杷叶（寒温同用，降气化痰，宣肃肺气）、牛蒡子（疏风止咳，利咽止痒）、麻黄+地龙（咳喘圣药、一温一寒，一宣一降）、五味子（疏缓气道之高反应性）等。

兼症出现，随症加减。兼热象者，少许黏痰不易咯出，或咯出少量黄痰，酌加黄芩、鱼腥草、金荞麦、芦根、白茅根等药。兼有寒象者，少痰遇冷风咳嗽加剧，可加桂枝、荆芥、防风等辛温之品。兼燥者，咽干少痰，或肠燥便干，则宜加太子参、麦冬等养阴生津之品。病情稳定后，为巩固效果可酌加养阴益气、敛肺固本之品，如山萸肉、太子参、黄精、枸杞子等。

中国中医科学院中药研究所杨红军教授在《循证医学补充替代医学》2013年卷发表了题为《运用网络分析数据挖掘方法研究咳嗽变异性哮喘证型与治疗》的文章。该研究针对咳嗽变异f生哮喘（CVA）的临床表现，按“风邪犯肺”“气道挛急”证候进行挖掘发现，晁恩祥教授门诊的2000余处方中，出现频次最高的药物与苏黄止咳汤组方基本相同。使用频次从左至右依次为：苦杏仁、地龙、紫苏叶、蝉蜕、牛蒡子、紫苑、炙枇杷叶、五味子、紫苏子、生甘草、炙麻黄、浙贝母、白果、辛夷。

案例1：患者张某某，女，53岁，职业教师。主因“反复咳嗽4年”于2012年8月31日就诊中日友好医院门诊。患者既往有过敏性鼻炎病史，近4年来反复出现咳嗽，并逐渐出现课后喘息、呼吸困难，应用舒利迭、顺尔宁，曾一度好转。但每年秋季仍发作频繁，对异味、冷空气敏感，言语多时咳剧，时有流涕，舌质淡红，苔薄白，脉弦。辅助检查：皮肤过敏源检测显示屋尘螨（+++）、粉尘螨（++），支气管激发实验阳性。

西医诊断认为是咳嗽变异性哮喘，过敏性鼻炎；中医诊断认为是风咳，风邪犯肺，气道挛急。治法：疏风宣肺，缓急止咳，通窍利咽。方药为苏黄止咳汤加减。炙麻黄、苦杏仁、紫苑、紫苏子、紫苏叶、炙枇杷叶、地龙、蝉蜕、五味子、前胡、牛蒡子、浙贝母、辛夷、苍耳子、薄荷、黄芩随症加减，前后服药60剂，咳嗽、憋喘、呼吸困难明显好转，2013年、2014年秋季均未再发病，且已停用舒利迭、顺尔宁等药。

案例2：患者王某某，中老年男性，教师。主因“反复咳嗽15年，加重半年”，于2010年冬就诊于中日友好医院专家门诊。病史：患者15年来因感冒后出现咳嗽，病情进行性加重，咽痒作咳，遇冷空气、异味明显加重，到多家医院多次就诊，考虑慢性咳嗽，中西医治疗效果欠佳。平素因咳嗽影响授课。症见：咳嗽，痰少，突发阵咳，咳剧气急，咽痒作咳。近半年来病情明显加重，严重影响睡眠，甚至有悲观情绪。饮食、睡眠及二便正常。舌质淡红，苔薄白，脉弦。诊断为风咳，风邪犯肺，气道挛急。处方：炙麻黄、杏仁、紫苑、苏子、苏叶、炙枇杷叶、地龙、蝉蜕、五味子等。服药后的病情变化：服前20剂效果不显，20剂之后咳嗽症状明显减轻，活动后喘憋逐渐消失，睡眠好转。随访过程中，患者未再出现咳嗽、憋气发作。2013年患者到中日医院门诊诉身体状况一切良好。

抗CVA唯一中成药问世

苏黄止咳胶囊源于晁恩祥教授经典名方，是治疗《诸病源候论》所载“风咳”唯一的上市中成药，是针对现代医学的咳嗽变异性哮喘（CVA）和感冒后咳嗽而研发。苏黄止咳胶囊的研发源于临床发现咳嗽的“风证”特点，在大量临床实践基础上形成独特的辨治思路，应用“疏风解痉”的治法而产生。经查临床上尚未出现治疗“风咳”的中成药，具有大量患者需求。

2002年，苏黄止咳胶囊成为国家中医药管理局新药创新基金课题。经多次研究修订并最终确定处方，通过三位硕博士研究生对组方、疗效等展开立题研究，经二、三期临床研究后于2008年正式获准上市，填补了市场空白，满足了中医、西医及广大患者的需求，其中医症候明确，西医病种清楚，疗效确切。

苏黄止咳胶囊的组方，由麻黄、紫苏叶、紫苏子、五味子、前胡、地龙、枇杷叶、蝉蜕和牛蒡子等组成。具有疏风宣肺、止咳利咽的作用，用于风邪犯肺、肺气失宣所致的咳嗽，咽痒作咳，或呛咳阵阵，气急，遇冷空气、异味等因素突发或加重，或夜卧晨起咳嗽加剧，多呈反复发作，干咳无痰或少痰，舌苔薄白等。西医诊断为感冒后咳嗽及咳嗽变异性哮喘见上述症候者。药理作用包括显著止咳；抗气道炎症和一般炎症；降低气道高反应，平喘；祛痰；免疫调节等。

按照“君、臣、佐、使”组方原则配伍，单药药理作用如下：君药有紫苏叶和炙麻黄，紫苏叶可镇咳，对组织胺有拮抗作用，抑制免疫球蛋白E（IGE）产生，抗病毒，疏风宣肺；炙麻黄有松弛支气管平滑肌的作用，疏风宣肺，止咳平喘。

臣药有四味：地龙、蝉蜕、五味子、紫苏子。地龙可舒张支气管，抗组胺，疏风宣肺，舒缓气道；蝉蜕可抗组胺引起的支气管收缩，疏风宣肺，止咳利咽；五味子可镇咳、祛痰，增强细胞免疫功能，止咳平喘、疏缓气道；紫苏子可降气平喘。佐药为前胡和枇杷叶，前胡可抑制支气管平滑肌收缩，疏风宣肺，止咳化痰；枇杷叶可平喘、祛痰、抗炎、抗菌、抗病毒，止咳化痰。使药牛蒡子可抗菌，提高免疫力，疏风利咽。

苏黄止咳胶囊广东省上市会于2014年12月19日召开，钟南山院士、赖克方教授、林琳教授等专家曾对苏黄止咳胶囊的临床疗效给予了高度评价。

由中日友好医院承担北京市中医药管理局首发基金课题一一疏风解痉法治疗“风咳”的临床疗效评价研究结果，证实了苏黄止咳胶囊的明显疗效。从末次访视的中医症候总积分与基线，苏黄止咳胶囊（试验组）的差值为14.33±8.43（n=70），舒利迭（对照组）的差值为10.53±5.32（n=34）；从末次访视的中医症候总积分与基线的差值50%减分率分析，试验组的有效率为64.29%（n=70），对照组的有效率为41.18%（n=34）；复发率来看，试验组为26.67%（n=45），对照组为68.18%（n=22），以上结果有统计学意义P<0.05，试验组优于对照组。

国家食品药品监督管理局药物临床试验机构（呼吸专业）负责人沈华浩教授团队研究结果显示，苏黄止咳胶囊对哮喘小鼠气道炎症、气道高反应性以及气道重构具有调控作用，苏黄止咳胶囊对卵白蛋白（OVA）诱导的哮喘气道高反应性和气道炎症，都能起到明显的抑制作用，对长期OVA诱导的哮喘气道重构能起到明显的保护作用。苏黄止咳胶囊的研究带来的启示是，中医药对于治疗咳痰喘是有疗效的，更需要中西医同道给予大力支持，参与深化研究。迄今为止，国内已有70余篇文章谈到风咳和苏黄止咳胶囊。

苏黄止咳胶囊研发的创新点包括4个方面：在理论创新方面，创立了以“风急挛急”为病机，以“疏风解痉”为治法，确立了“从风论治”治疗“风咳”的新观点，扩展了中医“风咳的学术内容；病名创新方面，“风咳”与“咳嗽变异性哮喘”及“感冒后咳嗽”的病名相互连接；组方创新方面，于“风咳”理论，苏黄汤方体现了“因风者，辛平解之”之意，佐证了“风咳”理论的实用性；应用创新方面，确定苏黄止咳胶囊治疗“风咳”的方药，填补了治疗“咳嗽变异性哮喘”和“感冒后咳嗽”的中成药空白。

2009年，晁恩祥教授的“风咳及风哮理论及其临床应用”荣获中华中医药学会科学技术奖一等奖和北京市科学技术奖三等奖、获得国家科技部重大新药创制专项资金扶持；苏黄止咳胶囊成为《咳嗽中医诊疗专家共识意见（2011版）》推荐用药，被评为新华网“2013中国医药行业示范品牌”。2014年进入全国近1800家医院处方，当年销售达到480万盒，并荣获2014年中华中医药学会科学技术奖最高殊荣。该药的研发优势在于体现了继承与创新——“风咳”的特点符合中医传统内容，且与西医CVA及感冒后咳嗽相连接，得到了中西医专家的认可；以国家医保品种的身份进入《中医内科常见病诊疗指南》及临床咳嗽路径和专家共识中，其临床及应用得到了西医专家的深化研究和重视。

苏黄止咳胶囊的三期临床研究

中国中医研究院西苑医院、广州中医药大学第二附属医院、天津中医学院第二附属医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院等6家医院开展多中心、分层区组随机、双盲、平行对照的非劣性试验。

人组标准：感冒急性期症状消失后，咳嗽≥2周，多在夜间发作，有时伴有咽痒，痒即咳；胸部x线检查正常；可因吸入冷空气、油烟及刺激性、挥发性物质等或运动诱发。人选感冒后咳嗽280例，分为两组：苏黄止咳胶囊组（试验组）和止咳宁嗽胶囊组（对照组）。其中苏黄组210例，3粒/次，3次/天，连服7天，最终剔除2例，无受试者脱落。比较两组第1天和第7天的咳嗽次数和咳嗽程度。

2008年《中医杂志》发表的研究结果显示，苏黄止咳胶囊能有效改善CVA的咳嗽症状。ITT分析咳嗽疗效组间比较（P<0.05），苏黄试验组总有效率为85.65%（179/209），对照组总有效率为71.43%（50/70）；苏黄试验组愈显率为57.42%（120/209），对照组愈显率为35.71%（25/70）。