病态肥胖患者术中使用顺苯磺阿曲库铵剂量依据体重标准的研究

丛　雪，陈宏志，白　璐，赵　越

病态肥胖患者术中使用顺苯磺阿曲库铵剂量依据体重标准的研究

丛雪，陈宏志*，白璐，赵越

[摘要]目的观察顺式阿曲库铵用于肥胖患者的肌松作用。方法选择ASAⅠ~Ⅱ级、BMI≥35 kg/m2择期行腹腔镜胃减容(sleeve)手术的患者20例，随机分为IBW组和TBW组。ASAⅠ~Ⅱ级择期行腹腔镜胆总管探查、T管引流术、BMI 20~24 kg/m2的10例患者为对照组，IBW组按照理想体重、TBW组与对照组按照总体重分别给予0.15 mg/kg顺苯磺阿曲库铵，采用肌松监测仪进行拇内收肌肌松监测。采用静脉快速诱导麻醉、静脉复合笑气维持麻醉。记录肌松药的起效时间[肌松药注毕后到T1抑制达到90%的时间(TOF中T2消失时)]、肌松药的持续时间(T1消失到T1%恢复到对照25%的时间)及气管插管条件评级。结果TBW组起效时间明显短于IBW组和对照组(P<0.05)，IBW组与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；TBW组的持续时间长于对照组，IBW组的持续时间短于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，三组的插管条件比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论择期行胃束带减容术的病态肥胖患者采用丙泊酚、瑞芬太尼复合笑气麻醉，所需顺苯磺阿曲库铵的剂量应该按照IBW计算，虽然延长起效时间，但不影响插管条件和手术操作，同时缩短了肌松恢复时间，不会造成肌松残余，有很好的临床应用价值。

[关键词]病态肥胖；腹腔镜手术；全身麻醉

[Abstract]ObjectiveTo observe the effect of cisatracurium on obese patients with muscle relaxation.MethodsTwenty ASAⅠ~Ⅱpatients (BMI=35 kg/m2) undergoing laparoscopic gastric volume reduction (sleeve) operation were randomly divided into IBW group and TBW group.Ten ASAⅠ~Ⅱpatients undergoing laparoscopic common bile duct exploration and T tube drainage (BMI 20~24 kg/m2) were chosen as control group.Patients in IBW group were given 0.15 mg/kg cisatracurium besilate according to the ideal body weight,and patients in TBW group and control group were given 0.15 mg/kg cisatracurium besilate according to the total body weight.The adductor pollicis muscle relaxation was monitored by muscle relaxation monitor.The rapid vein induction of anesthesia and the maintenance anesthesia of intravenous combined with nitrous oxide were given.The onset time of muscle relaxants (finishing muscle relaxant injection to the inhibition of T1reached 90%) (T2disappeared in TOF),the duration of muscle relaxants (disappearance of T1to the T1% returned to 25% of control) and the tracheal intubation condition were recorded.ResultsThe onset time of TBW group was shorter than those of IBW group and control group (P<0.05),no significant difference was observed between IBW group and control group (P>0.05).Compared with control group,the duration of TBW group was longer (P<0.05),and the duration of IBW group was shorter (P<0.05).There was no significant difference in the tracheal intubation condition among the 3 groups (P>0.05).ConclusionThe dosage of cisatracurium besilate for morbidly obese patients undergoing laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB) with combined anesthesia of propofol,remifentanil and nitrous oxide should be calculated according to the IBW.Although the onset time is prolonged,but the intubation condition and operation are not affected,and the recovery time of muscle relaxation is shortened without residual muscular relaxation,it has good clinical application value.

收稿日期：2015-02-10

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201510021

Study on cisatracurium besilate dose based on body weight standards used in morbidly obese patientsCONG Xue,CHEN Hong-zhi*,BAI Lu,ZHAO Yue (Department of Anesthesiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Key words：Morbidly obesity;Laparoscopic operation;General anesthesia

0引言

肥胖患者的药物分布、蛋白结合力和药物消除方面与标准体重患者存在很大差异，相关生理上的改变可影响大多数药物的药代动力学特性，并显著影响药物在体内的表观分布容积[1]。关于肥胖患者的用药剂量目前存在争议。徐晓莹等[2]研究表明，使用中长效非去极化肌松药，以去脂体重(LBW)为标准计算用量，不会导致用药过量而严重蓄积，不影响麻醉苏醒。而Casati等[3]认为，影响麻醉药物在体内分布容量的主要因素是药物的脂溶性，肌松药的剂量应根据理想体重(IBW)计算。本研究通过对比药物的起效时间、维持时间，发现在病态肥胖患者中，按照理想体重(IBW)和总体重标准(TBW)计算顺苯磺阿曲库铵的用药剂量更为理想，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择择期行腹腔镜胃减容(sleeve)手术的患者20例(给药组)，年龄18~50岁，ASAⅠ~Ⅱ级，BMI≥35 kg/m2；选择择期行腹腔镜胆总管探查、T管引流术的患者10例(对照组)，年龄18~50岁，ASAⅠ~Ⅱ级，BMI 20~24 kg/m2。排除标准：①有全麻禁忌证者；②有明显的心肺肝肾疾病和代谢疾病者；③中度以上贫血者；④孕妇；⑤服用影响神经肌肉传递功能的药物者；⑥预计面罩通气困难和插管困难者(阻塞性睡眠呼吸暂停)。本研究经医院伦理委员会批准，均由患者或委托人签署知情同意书。

1.2麻醉方法

1.2.1术前准备患者术前常规禁食、水，不用术前药物，减少诱导时反流误吸的风险。将病态肥胖患者(给药组)随机分为2组(IBW组：按理想体重给药组；TBW组：按总体重给药组)，每组10例，给予顺苯磺阿曲库铵0.15 mg/kg。对照组：按实际体重(RBW)给药组，给予顺苯磺阿曲库铵0.15 mg/kg。

理想体重计算公式[4]：男性IBW(kg)=身高(cm)-100；女性IBW(kg)=身高(cm)-105。

1.2.2麻醉诱导维持及苏醒阶段入室后在患者右手肘部开放静脉通路，采用监测仪连续监测患者心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)，诱导前准备好可视喉镜、口咽通气道、喉罩、纤支镜等气道管理设备，肌松监测仪监测肌松效应。以表面电极刺激右手左侧尺神经，测定拇内收肌的收缩，进行4个成串刺激(TOF)，通过TOF和T1% (T1为TOF第1次刺激引起肌颤搐的程度)评价肌松情况。患者上半身予以保温，通过掌侧大鱼际测量中心体温并维持其不低于35 ℃，外周皮肤温度则不低于32 ℃。患者于半卧位(仰卧位头高30°)，预吸纯氧5 min后，静脉给予阿托品·舒芬太尼·丙泊酚，患者意识消失后开启肌松监测仪，给予顺苯磺阿曲库铵，待肌松完全后(T1消失)，立式可视喉镜下行气管插管，连接Drager麻醉机行机械通气，术中用丙泊酚和瑞芬太尼持续静脉泵入，N2O∶O2=2∶1维持麻醉。呼吸参数设定维持呼吸末二氧化碳在35~45 mmHg之间。术毕停药后，待患者符合拔管指征(意识恢复，呼之能应，自主呼吸恢复且节律规律，潮气量恢复正常，吞咽等反射恢复，无肌松残余，TOFR>0.9)后拔出气管导管，待吸空气血氧维持在92%以上，送入PACU，严密观察一段时间后，待生命指征平稳后送回病房。麻醉过程中，平均动脉压(MAP)<50 mmHg，静注10 mg麻黄碱；当心率<50次/min时，静注阿托品0.5 mg。

1.3观察指标记录三组患者依据不同体重标准给予顺苯磺阿曲库铵后，肌松药的起效时间：肌松药注毕后到T1抑制达90%的时间(TOF中T2消失时)，肌松药的持续时间：T1消失到T1%恢复至对照25%的时间。

评价三组气管插管条件。优：无呛咳，过程顺利；良：下颌松弛，声门无活动，稍有呛咳，过程顺利；差：下颌稍紧，声门较小，有呛咳和体动，插管困难；失败：无法完成插管。

2结果

2.1一般情况IBW组患者性别、年龄、体重、身高、BMI、ASA分级与TBW组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，两组患者上述指标与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　三组患者一般情况比较

2.2起效时间和持续时间与对照组比较，TBW组起效时间无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)，持续时间延长，差异有统计学意义(P<0.05)；IBW组的起效时间明显延长，持续时间有所缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，三组的起效时间和持续时间见表2。

注：与对照组比较，*P<0.05

根据不同体重标准计算顺苯磺阿曲库铵的用药剂量下，三组插管条件差异无统计学意义，围术期无不良反应事件的发生。

3讨论

目前研究者多采用体重指数作为衡量肥胖的参数，标准体重按体重指数衡量，男性约22 kg/m2、女性约20 kg/m2时为正常，不超过25 kg/m2；BMI≥26~29 kg/m2为超重，相当于体重超过标准体重20%以上；BMI≥30 kg/m2而体重尚未超过标准体重100%或45 kg，称为肥胖；BMI≥35 kg/m2、体重超过标准体重100%以上者即为病态肥胖[4]；BMI≥55 kg/m2称为超级肥胖[1]。本研究着重研究病态肥胖群体顺苯磺阿曲库铵的药代动力学相关参数，通过观察顺苯磺阿曲库铵的起效时间和持续时间，并与对照组比较。结果表明，根据病态肥胖患者的实际总体重给药，顺苯磺阿曲库铵的持续时间延长，但起效时间无明显变化；根据理想体重给药，顺苯磺阿曲库铵的起效时间明显延长，持续时间有所缩短。

顺苯磺阿曲库铵是阿曲库铵的顺式异构体，重量为阿曲库铵的15%，活性比阿曲库铵或其他肌松剂强50%，顺式阿曲库铵77%通过Hofmann降解反应而代谢，另外23%通过器官依赖方式消除，其活性约为阿曲库铵的4倍，在临床剂量范围内，顺式阿曲库铵不会引起组胺释放[5-6]。

有关肥胖对非去极化神经肌肉阻滞剂的药效动力学影响的报道有很多，认为其可能是由于遗传因素、人种种族、社会经济因素、疾病、能量平衡不同等导致的肥胖患者的脂肪组织分布和肌肉含量百分比不同，所以临床用药的效果不同[1]。

本研究结果表明，病态肥胖患者按照IBW给药起效时间为3.4 min，明显长于TBW给药组(2 min)及对照组(2.6 min)。Leykin等[7]研究表明，在病态肥胖的女性患者中，按照总体重计算顺式阿曲库铵的量的起效时间为132 s，按照标准体重给药的顺式阿曲库铵的起效时间为182 s，与对照组标准体重的顺式阿曲库铵的起效时间135 s比较差异无统计学意义，本研究与其结论相似，但有所差异，可能由于研究对象的性别比不同。本研究男女比例接近1∶1，而Leykin等的研究对象均为女性患者；Meyhoff 等[8]对择期行胃束带减容术和胃转流术患者采用丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉，插管前所需罗库溴铵的剂量按照IBW(去脂体重)计算，结果药效持续时间较短，且不会明显延长药物起效时间，也不影响插管条件和手术操作。

本研究结果表明，病态肥胖患者按照总体重计算顺式阿曲库铵的量，持续时间为69 min，较对照组有所延长，病态肥胖患者按照标准体重计算顺式阿曲库铵的量，持续时间为32 min，与对照组相比显著缩短；Leykin等[7]研究表明：在病态肥胖女性患者中，按照总体重计算顺式阿曲库铵的量，持续时间为74.6 min，与对照组相比持续时间(59.1 min)有所延长，按照标准体重给药的顺式阿曲库铵的持续时间为45.02 min，与对照组相比显著缩短。Kralingen等[9]研究发现，在病态肥胖患者中，阿曲库铵按照总体重计算，可明显延长持续时间(75 min)；按理想体重计算，阿曲库铵用药剂量的持续时间为36 min，与正常体重研究对象的持续时间(46 min)相比，明显缩短。罗慧等[10]研究表明，3ED95的顺式阿曲库铵剂量用于肥胖患者时，按实际体重给药作用时间延长，按理想体重给药，时效缩短；恢复指数和插管条件没有差异。以上研究表明，病态肥胖患者按照总理想体重计算，会明显延长持续时间，造成肌松恢复延迟，肌松残余。

强效吸入性麻醉剂能加强非去极化神经肌肉阻滞剂的神经阻滞作用，表现为所需的神经阻滞剂剂量的减少，肌松剂的作用时间和神经阻滞作用恢复时间的延长[11]。本研究采用丙泊酚和瑞芬太尼的持续静脉泵入，笑气吸入，避免了强效吸入性麻醉剂对非去极化神经肌肉阻滞剂的神经阻滞作用的影响。低温会延长非去极化神经肌肉阻滞剂的作用时间[12]，温度变化会影响神经肌肉功能检测结果。本研究保持患者的中枢温度在36 ℃以上，从而减少低温对非去极化神经肌肉阻滞剂的神经阻滞作用的影响。

本研究中，对照组患者在麻醉诱导阶段诱导药物患者意识消失，喉镜暴露声门，插入气管导管。然而在病态肥胖患者中，麻醉诱导阶段更加复杂，更多的细节需要优化，包括病态肥胖患者的术前气道评估、体位、诱导前氧合、诱导药物选择及剂量计算、插管策略、气道保持选择及困难气道的识别及处理等。合适的体位对于肥胖患者非常重要，多数患者采用头高脚低位，使外耳道与胸骨平面平齐，减少因头后仰造成的通气量不足而产生的低氧和二氧化碳蓄积，同时有利于声门的暴露[13]。因为肥胖患者的肺功能残气量减少，小气道关闭，导致肺不张，增加肺内分流，损害氧合功能，提前进行氧合是十分重要的。面罩通气及插管过程，BMI(体重指数)>26的患者面罩通气难度是正常体重患者的3倍[14]。然而，有研究表明，困难气道只与2个因素有直接关系，①Mallampati分级≥3级，②颈部周长≥40 cm，而与体重和BMI的增加没有绝对关系[15]。本研究经过充分术前评估，预计面罩通气困难和插管困难者(阻塞性睡眠呼吸暂停)不进入本研究。

使用神经肌肉阻滞剂后，监测神经肌肉功能极为重要，这样可以更为合理地选择神经阻滞剂的适当剂量，也能更好地保障患者的安全。有研究表明，位于中轴部位的肌肉的神经肌肉阻滞发生的速度比位于外周部位的肌肉(如拇内收肌)快[16]。除了起效速度快以外，在给定的剂量下，中轴部位的肌肉神经阻滞的程度较浅而且恢复快，因此，监测神经肌肉功能时，部位的选择非常重要。为了测定神经肌肉功能、维持和恢复的阻滞水平，应该监测刺激尺神经时拇内收肌的反应。如果这一部位的神经肌肉单位的功能已经彻底恢复，那么气道肌肉群的功能也会彻底恢复。本研究选择肌松监测仪，刺激尺神经，测定拇内收肌的收缩，通过4个成串刺激的衰减程度和T1肌颤搐的恢复程度，测定顺苯磺阿曲库铵的起始时间和恢复时间，从而了解病态肥胖患者的顺苯磺阿曲库铵的药代动力学。

综上所述，病态肥胖组与对照组相比，根据总体重计算顺苯磺阿曲库铵的给药剂量，显著延长药物的持续时间，择期行胃束带减容术的病态肥胖患者，采用丙泊酚、瑞芬太尼复合笑气麻醉，所需顺苯磺阿曲库铵的剂量应该按照IBW 计算，虽然延长起效时间，但可以被临床所接受，不影响插管条件和手术操作，同时缩短肌松恢复时间，不会造成肌松残余，有很好的临床应用价值。

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作者单位：桂林医学院附属医院麻醉科，桂林 541001