横切口腹膜外单层缝合与腹腔镜用于阑尾切除的随机对照研究

2016-01-16吕会增,魏波,叶小勇等

新医学 2015年2期

作者单位：510700 广州，广州医科大学附属第五医院普通外科(吕会增，叶小勇，陈新岐，张帆，张文海，周如建)； 510630广州，中山大学附属第三医院胃肠外科(魏波)

吕会增魏波叶小勇陈新岐张帆张文海周如建

【摘要】目的比较横切口腹膜外单层缝合和腹腔镜用于阑尾切除术的临床应用效果。方法研究纳入因单纯性阑尾炎或化脓坏疽性阑尾炎切除术而急诊行阑尾切除术的543例患者，随机分为单层缝合组261例和腹腔镜组282例，分别采用横切口腹膜外单层缝合法或腹腔镜阑尾切除术治疗，对2种术式的临床疗效进行对比分析。结果与腹腔镜组比较，单层缝合组的手术时间缩短、术中出血量减少、医疗费用明显降低(P均<0.01)。尽管术后单层缝合组患者的肛门排气时间明显延长(P<0.01)，但其术后疼痛程度、住院时间、切口感染和其他并发症发生率与腹腔镜组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论应用横切口腹膜外单层缝合术行阑尾切除术具有操作简单、安全、经济的临床特点，可作为阑尾切除的推荐术式。

【关键词】阑尾炎；阑尾切除术；腹膜外单层缝合；腹腔镜技术

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.02.010

基金项目：广东省医学科学技术研究基金(A2010283)

通讯作者，吕会增，E-mail: lvhuizeng@163.com

收稿日期：(2014-09-01)

Randomized controlled trial of transverse abdominal incision sutured by one-layer extraperitoneal closure versus laparoscopic appendectomy in treatment of acute appendicitisLyuHuizeng,WeiBo,YeXiaoyong,ChenXinqi,ZhangFan,ZhangWenhai,ZhouRujian.DepartmentofGeneralSurgery,theFifthAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510700，China

Correspondingauthor,LyuHuizeng,E-mail:lvhuizeng@163.com

Abstract【】ObjectiveTo compare the clinical efficacy of transverse abdominal incision sutured by one-layer extraperitoneal closure and laparoscopic appendectomy in the treatment of acute appendicitis. MethodsIn this randomized controlled study, 543 patients undergoing appendectomy for simplex or suppurative appendicitis were enrolled and randomly divided into groups A and B. In group A, the patients underwent transverse abdominal incision sutured by one-layer extraperitoneal closure (n=261) and those in group B received laparoscopic appendectomy (n=282). The clinical efficacy was statistically compared between two groups. ResultsCompared with their counterparts in group B, patients in group A had significantly shorter operative time, less intraoperative blood loss and lower medical cost (all P<0.01). Postoperative anal exhaust time in group A was significantly longer than that in group B (P<0.01). However, postoperative pain, length of hospital stay, incidence of incisional infection and other complications did not significantly differ between two groups (all P>0.05). ConclusionThe transverse abdominal incision sutured by one-layer extraperitoneal closure is simple, safe and reduces economic cost, which could be regarded as a recomended appendectomy.

【Key words】Appendicitis; Appendectomy; Extraperitoneal one-layer suture; Laparoscopy

急性阑尾炎是普外科最常见急腹症之一，尤其是化脓或坏疽性阑尾炎，首选手术治疗。我们的前期研究显示：与传统麦氏切口分层缝合法比较，横切口腹膜外单层缝合法用于阑尾切除术简单、安全、省时且经济[1]。但与应用腹腔镜行阑尾切除术比较，尚需进一步研究。2010年1月至2013年12月，广州医科大学附属第五医院普外科随机采用横切口腹膜外单层缝合法或应用腹腔镜急诊行阑尾切除术543例，对其临床疗效进行对比分析。现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

急诊行各种阑尾切除术543例患者，根据电脑自动抽签法将543例患者随机编入2组，随机采用横切口腹膜外单层缝合法(单层缝合组)或应用腹腔镜(腔镜手术组)行阑尾切除术。单层缝合组261例，男149例，女112例，年龄(39.6±17.4)岁；转移性右下腹疼痛168例，合并局限性或弥漫型腹膜炎27例，既往有慢性阑尾炎病史33例(12.64%)；单纯性阑尾炎82例，化脓性阑尾炎146例，坏疽性阑尾炎33例。腔镜手术组282例，男147例，女135例，年龄(38.3±15.9)岁；转移性右下腹疼痛173例，合并局限性或弥漫型腹膜炎者29例，既往有慢性阑尾炎病史49例；单纯性阑尾炎101例，化脓性阑尾炎159例，坏疽性阑尾炎22例。2组患者的性别构成、年龄、症状、病史、阑尾炎病理类型比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。排除中、晚期妊娠、阑尾周围脓肿大于5.0 cm、阑尾肿瘤、肠黏连、肠梗阻、腹腔镜或有开腹手术禁忌证、中转开腹者及合并其他疾病需同时行手术治疗者。本研究经广州医科大学附属第五医院伦理委员会批准，所有入选研究者均签署知情同意书。

二、方法

1. 术前准备

2组患者在术前均给予第三代头孢菌素静脉注射及0.5%奥硝唑氯化钠注射液100 ml静脉滴注，完善术前检查(女性均行尿妊娠试验和妇科多普勒彩色超声检查，合并早期妊娠者均经产科会诊评估)。

2. 手术方法

所有主刀医师均为主治医师以上职称、具有卫生部微创腔镜医师资格且均有30例以上2种手术经验者。

单层缝合组采用连续硬膜外阻滞，横行切开皮肤、皮下组织，分层入腹，吸净脓液，切除阑尾。术毕用 4号或7号丝线于腹膜外以2个竖 8字连续全层缝合皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌肌膜1~ 3针；先缝中间1针，如关闭肌膜严密，皮肤切口加 2针8字全层缝合皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜。如腹膜切开长度>6.0 cm，则用4-0可吸收线外翻缝合腹膜1~2针，腹膜留3~4 cm不予缝合。手术具体操作步骤及注意事项见我们的前期相关研究[1]。

腔镜手术组采用气管插管静脉复合麻醉，以三孔法于脐部10 mm戳孔并置入30°腹腔镜探查，右下腹盲肠体表投影处皮肤5 mm戳孔置放分离钳，耻骨-脐部连线中点5 mm或10 mm处戳孔作为主操作孔。术中取头低脚高位，CO2气腹压力维持8~15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；阑尾根部远端0.5 cm处采用双重可吸收圈套线处理，而阑尾根部坏疽、穿孔者采用4号或7号丝线行盲肠壁“8”字缝合关闭阑尾残端；电钩充分烧灼阑尾残端黏膜，阑尾标本采用“渔夫操作技术”从穿刺器套管中或利用标本袋取出[2]。10 mm戳孔用4-0可吸收线内翻缝合，5 mm戳孔用腔镜免缝敷贴封闭。

2组中合并盆腔积脓或弥漫性腹膜炎者，均通过改变体位，尽量吸尽髂窝和盆腔积液，无菌敷料擦拭干净，盆腔及髂窝留置0.5%奥硝唑100 ml，所有患者均不行腹腔灌注冲洗、均未置放腹腔引流管[3]。术中所见脓液均行细菌培养及药物敏感性试验，同时行血培养作对照。切除阑尾标本均经病理检查证实诊断。

三、观察指标

分别比较2种手术在单纯性阑尾炎以及化脓或坏疽性阑尾炎中的手术指标。具体包括：手术时间、术中出血量(以每块纱布完全浸湿血性液为5.0 ml计算)、术后下地时间(以术后24 h自主下地活动为标准)、术后疼痛程度(以术后48 h内是否应用镇痛药为标准)、肛门排气时间、切口感染、痊愈时间(因患者要求出院时间不同，以7 d内切口临床Ⅰ期愈合并拆线为痊愈标准)、其他并发症(术后出血、肠间脓肿、肠黏连/肠梗阻、肠瘘、切口疝及腔镜手术专有并发症等)及医疗花费的经济性(为便于基层医院推广，按照广州市二级甲等医院医保平均定额5 800元为标准，比较2组患者住院费用超出该定额的比例)。

四、统计学处理

结果

一、2种不同手术方式在单纯性阑尾炎患者中的手术指标比较

单纯性阑尾炎患者中，单层缝合组与腔镜手术组在手术时间、术中出血量(排除腔镜组大出血1例)、肛门排气时间比较差异有统计学意义(P均<0.05)；2组的术后下床活动时间、痊愈时间、切口感染、其他并发症发生率相近(P均> 0.05)，见表1。其中腔镜手术组1例患者在建立戳孔时损伤右腹壁下动脉，出血量超过150 ml。

表1　2种不同手术方式在单纯性阑尾炎患者中的手术指标比较

注：aFisher确切概率法

二、2种不同手术方式在化脓、坏疽性阑尾炎患者中的手术指标比较

化脓、坏疽性阑尾炎患者中，单层缝合组与腔镜手术组在手术时间、术中出血量(排除腔镜组大出血1例)、肛门排气时间比较差异有统计学意义(P均<0.05)；2组在术后下床活动时间、痊愈时间、切口感染、其他并发症发生率比较均无统计学意义(P均> 0.05)，见表2。其中腔镜手术组1例患者在应用气腹针经脐孔建立气腹时，损伤肠系膜上动脉分支，出血量超过150 ml。

表2　2种不同手术方式在化脓、坏疽性阑尾炎患者中的手术指标比较

注：aFisher确切概率法

讨论

急性阑尾炎的阑尾切除术是普外科最常见急诊手术之一，尤其是对化脓或坏疽性阑尾炎以及合并局部脓肿形成者，是否首选腹腔镜作为阑尾切除术的标准术式，目前仍有较多争议[4-5]。有研究表明，腹腔镜用于常见的非复杂阑尾切除术，较传统手术方法的经麦氏切口行阑尾切除的手术时间明显缩短[4,6]。然而本研究显示，无论在单纯性阑尾炎患者中，还是在化脓、坏疽性阑尾炎患者中，单层缝合组与腔镜手术组相比，其手术时间均明显缩短。分析原因，在单纯性阑尾炎中，腹腔镜手术避免了传统经麦氏切口开腹手术关闭切口的繁琐，但建立气腹、置入穿刺器、暴露手术操作视野等仍需额外耗费时间。横切口腹膜外单层缝合不仅避免了传统开腹手术的分层关闭腹部切口比较耗费手术时间的缺点，而且体现了开放性阑尾切除术的优点(以病灶为中心直接入路、显露手术操作视野)；其次，同腹腔镜手术操作一样，横切口腹膜外单层缝合简化了多数阑尾残端必须荷包缝合包埋的手术操作步骤；再次，在化脓坏疽性阑尾炎尤其是发病超过36 h者中，腹腔镜下手术野显露及精细操作较困难，导致手术时间延长[7]。

既往多项临床研究均认为，腹腔镜下阑尾切除术的出血量较开放手术明显减少[4,6]。本研究中，单层缝合组出血量却明显低于腔镜手术组。分析原因，腹腔镜组中有2例患者发生穿刺器损伤血管的腔镜手术专有并发症，出血均超过150 ml。在单纯性阑尾炎患者中，如果排除腹壁下动脉损伤者，腔镜手术组的术中出血量明显少于单层缝合组，与既往文献报道一致。在化脓、坏疽性阑尾炎患者中，即使排除肠系膜上动脉分支损伤患者，腔镜手术组的术中出血量仍多于单层缝合组，这可能与其手术操作困难、手术时间较长，导致术野创面慢性渗血较多有关[8]。因此，行腹腔镜阑尾切除术需密切关注其特有并发症，并予以预防[2,8-10]。

腔镜手术组患者的术后肛门排气时间均明显短于单层缝合组，可能与腔镜手术对胃肠功能影响更小有关[4,6]。患者术后下地活动及切口疼痛程度，单层缝合组主要是与手术的切口大小、缝合张力大小有关，腔镜手术组主要与脐部戳孔穿刺损伤、戳孔感染以及个体对疼痛的敏感度有关，但2组间比较差异无统计学意义。分析原因，可能与单层缝合组的多数阑尾切除术的切口创伤较小及患者耐受程度不同有关。切口感染是急性阑尾炎最常见并发症之一，为减少或者避免切口感染，合理选择手术切口具有重要临床意义[11]。多项临床研究显示，与传统开放经麦氏切口行阑尾切除手术比较，腹腔镜手术可明显降低切口感染率[4,12-16]。本研究中，无论在急性单纯性阑尾炎患者中，还是在化脓、坏疽性阑尾炎患者中，单层缝合组均无1例发生切口感染，与腔镜手术组接近，提示横切口腹膜外单层缝合法用于阑尾切除术具有良好的预防切口感染作用[1]。虽然2组在住院时间和其他手术近远期并发症上比较差异无统计学意义，但值得注意的是，单层缝合组住院时间>7 d者中以糖尿病患者切口延迟拆线为主；而腔镜手术组住院时间>7 d者中以皮肤的戳孔感染及气管插管导致的上呼吸道损伤和感染为主。经济指标方面，腔镜手术组医疗费用明显高于单层缝合组，这主要与腹腔镜组采取气管插管全麻、手术时间较长、术中应用的一次性高值耗材等有关[7,12]。但腹腔镜诊断性探查仍然是理想的腹腔检查手段，可提高阑尾炎诊断精确度、拓宽检查范围、诊断其他合并疾病；尤其对临床不能确诊阑尾炎的急腹症患者，应用腹腔镜探查及腹腔镜阑尾切除术，具有定性诊断和微创治疗的独特临床优势。

综上所述，对临床诊断明确的急性阑尾炎患者，尤其是高度怀疑严重化脓坏疽性的复杂阑尾炎患者，选用横切口腹膜外单层缝合法行阑尾切除术，操作简单、手术安全、医疗费用较低。

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(本文编辑：林燕薇)