祖国医学标本治则理论在高血压病治疗中之运用

范景峰，范 莹，范春光

（1．淄博颜神医院，山东 淄博 255200；2．淄博市第一医院，山东 淄博 255200）

祖国医学标本治则理论在高血压病治疗中之运用

范景峰1，范 莹2，范春光1

（1．淄博颜神医院，山东 淄博 255200；2．淄博市第一医院，山东 淄博 255200）

运用祖国医学标本治则理论，对高血压病之病因、病理，证候要点及治疗高血压病常用药物类型之药理功用等进行分析、分类，所拟之治疗方案，在应用中获满意效果。

祖国医学；标本治则；高血压病治疗

1 祖国医学之“标本治则”理论

标本治则是辩证施治的核心，《素问·标本病传论》云：“病有标本……知逆与从，正行无间，知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”。夫标本者，就疾病而言，正气为本，邪气为标；先病为本，后病为标；证为本，症（候）为标；主证为本，次证、兼证为标；急则为本，缓则为标；标本治则之确立，一般应遵循以下法则：

1.1 缓则治本，即先治本病

《素问·标本病传论》云：“先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本，先塞而后生病者治其本，先病而后生塞者治其本，先热而后生病者治其本……先病而后泄者治其本，先泄而后生他病者治其本，必且调之，乃治其他病”。一般而言，标根于本，病本除之，标亦随之而解，故“治病必求于本”（《素问·阴阳应象大论》）乃治疗之根本大法。

1.2 急则治标，即先治标病

治疗中标本先后亦非一成不变，当标病急重或危及生命、处于病症之主要位置、环节时，则当先治其标、解其痛苦、救其危重，以免贻误病机，虞及生命。如《素问·标本病传论》之“先热而后生中满者治其标”，“先病而后生中满者治其标”，“小大不利治其标”等，先除其最痛苦之标病[1]，即“急则治标”之谓也。

1.3 标本先后

施治中，在标本先后运用上，《素问·标本病传论》云：“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标；病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本”。即病发而邪气有余时，为实证、为本；治当先治其本以除邪实，后治其标，谓“本而标之”。当病发而正气不足时，为虚证、为标；则先治其标，后再调补正气治其本，乃“标而本之”。

2 高血压病之病因、病机（病理）要点及标本认证

高血压之发生与遗传因素，家庭与社会环境导致之精神、情志、神经因素，肾素—血管紧张素—醛固酮（RAA）系统平衡失调因素，胰岛素抵抗因素，体钠潴留因素以及肥胖因素等有关。由以上因素之作用，致机体全身小动脉痉挛，周围血管阻力上升，血压升高。长期反复的全身小动脉痉挛，使小动脉内膜压力负荷增加，因缺血缺氧发生玻璃样变；小动脉中层平滑肌细胞增殖、肥大而增厚，出现管壁纤维化，管腔狭窄，呈现不可逆转病变，从而促进了高血压之持续高水平和病理进展。

在持续高血压及其引发之病理状态下，随着年龄增长，大动脉逐渐硬化，其顺应性下降，后期大动脉可形成粥样硬化、颈动脉内膜增厚形成颈动脉狭窄，冠状动脉和周围血管发生病变。长期的全身小动脉管腔狭窄导致周围血管阻力上升、左心室肥厚、冠状动脉血流储备下降，连同冠状动脉粥样硬化共同使心肌缺血而加重心脏病变。脑部小动脉从痉挛到硬化、管腔压力波动等一系列改变，成为发生脑血栓形成之病理基础。肾小动脉敏感而明显的病变是因管腔狭窄甚至闭塞造成的肾实质缺血、肾小球纤维化、肾小管萎缩并有间质纤维化造成肾皮质变薄，最终导致肾功衰。其他损害如视网膜小动脉由最初的痉挛发展为硬化、渗出、出血及视乳头水肿等，不一赘述。

对高血压病之标本认证是相对的，一般引起血压高之原因是本，血压高为标；高血压与其导致之靶器官损伤，则前者为本，后者为标；靶器官损伤与由其导致之并发症，则前者为本，后者为标。临床施治中，祛除或治疗高血压之病因为治本，降低或控制血压水平乃治标；降低或控制血压水平与保护或减低靶器官损伤，则前者为治本，后者为治标；减低或修复靶器官损伤与减低或治疗并发症，则前者为治本，后者乃治标。

3 高血压病常用治疗药物之标本分析

临床医生对治疗高血压药物之选择，多数是针对病因、病理过程及病理改变状况，部份只针对降压，最终目的是减低高血压及其引起之靶器官损伤以及其所致之死亡。故多数医生常将降压作用作为硬终点的“替代指标”和降压效果之评价[2]。在归纳药物之标本属性时，一般认为针对病因及初期病理改变之治疗药物列属治本药；注重降压效果，防止或减低靶器官损伤药，对中晚期高血压者治疗损伤的靶器官，防止并发症产生之药物列属相对治本药。其他则列为治标药。

3.1 基本上列为治本类药物

如噻嗪类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、α受体阻滞剂等。

①噻嗪类，如氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺等。本类药品主要通过尿钠排泄，减低血管和细胞外液溶量及周围小动脉血管阻力，使心排血量减低，心脏输出血压降低而使血压下降、心脏负担减轻、防止或延缓靶器官损伤。

②β受体阻滞剂。如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。主要通过阻断交感神经β受体、减慢心率、降低心排血量、抑制肾素释放等作用以降低收缩压或阻滞血压上升。

③钙拮抗剂（CCB、钙通道阻滞剂、肾上腺素能阻滞剂）。通过抑制钙离子透过细胞膜钙通道进入周围动脉平滑肌细胞，降低外围血管阻力，使血压下降，控制心率。如氨氯地平，尼莫地平，硝苯地平及其缓、控释片，弗洛地平缓释片，尼群地平，贝尼地平等。

④血管紧张素转换酶抑制剂（ACE1）。通过抑制血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ，减慢有扩血管作用的缓激肽之降解，促进有血管扩张及肾素阻滞作用的前列腺素之释放而降压。常选用者如依那普利、贝那普利、卡托普利、福新普利等。、

⑤血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。通过阻断血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）之作用，防止和解除小动脉痉挛而发挥降压效果。如坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦。它们具有对AT1受体之高亲和力及只阻断AT1受体之高选择性、无激活性之特点，在保护靶器官损伤，维持心脏、血管、肾脏功能方面有重要作用。依贝沙坦对AT1受体有不可逆的或非竞争性之抑制作用，故可减轻AngⅡ之缩血管和促增生作用，且降压时对心率影响很小。

⑥α受体阻滞剂。如哌唑嗪、特拉唑嗪类。可选择性阻断节后肾上腺素能α1受体、松弛平滑肌，即能扩张血容量、降低前负荷，又能扩张阻力血管、降低后负荷，且不影响α2受体、不增加肾素分泌，降压时不伴有心排血量之改变。苯苄胺、酚妥拉明则选择性阻断α1和α2受体，使周围小动脉扩张，有利于减轻心脏之前后负荷。其他如通过激动α2受体而起降压作用之莫索尼定、胍法辛、胍那苄等均可选用。

3.2 基本上列为治标类药物。

①醛固酮拮抗剂，如依普利酮，安体舒通、噻嗪类药等。可避免RAA系统中AT2与AT1受体结合过程中因醛固酮而使之分泌增加导致血压升高。

②节后交感神经抑制剂，如硫酸胍乙啶等。通过消耗甚至耗竭神经末梢去甲肾上腺素之储存而干扰肾上腺素能节后神经末梢之神经传递，降低外周小动脉阻力，减慢心率、降低心搏量、心排出量和血流量，实现降低血压。

③直接血管扩张剂，如肼苯达嗪类。能直接扩张小动脉平滑肌而降压，并能增加肾血流量。其他如烟酸、硝酸甘油、硝普纳等均可选。

④其他类，如可乐定、噻米尼丁、利美尼啶、托洛尼啶等。通过激动延髓腹外侧核吻侧端之Ⅰ1—咪唑啉受体，使外周交感神经功能降低而降压。其他如具降压安定作用之利血平制剂及降压灵，使血管平滑肌开放ATP敏感性通道而降压之米诺地尔、二氮嗪等，均可选。

以上药品以治标为主，亦有程度不等之治本功能，不可拘泥。

4 笔者循标本治则而选拟之治疗方案

药物之标本与高血压病之标本归属一样具有相对性。或以治标为主、或以治本为主、或标本兼治，当据其主要药理作用及适用之病理阶段而灵活分类选用。然限盐、戒烟、控酒、适度运动等生活干预乃每位患者之必须。笔者于临床实践中运用所拟之方案，每获满意效果，现列述于下供参考：

4.1 以治本为主之药物方案①～⑤及标本兼治方案⑥～⑦

①ACE1+ARB，②方案“①”+β受体阻滞剂，③方案“②”+CCB，④方案“③”+α受体阻滞剂，⑤方案“④”+噻嗪类制剂，⑥方案“⑤”+醛固酮拮抗剂，⑦方案“⑥”+直接血管扩张剂。

用法：（1）自方案①开始使用，观察血压控制到满意水平时，继续使用。未达到满意水平时则由“①”向“⑦”渐次选用。一般每方案应用观察7～14 d（下同）。（2）用药剂量原则上由最小治疗剂量开始。血压达不到满意水平时，每次选一种药品渐次加量，直至最大治疗剂量，至血压水平满意时。（3）治疗方案用至“⑦”，如血压仍不满意时，ACE1加至10 mg bid，血压满意后减至10 mg qd；或酌情选加治标药物。（4）使用β受体阻滞剂时，当心率在60次/min或以下时，一般不选用该药，必要时应进一步减低剂量。（5）药物应用或选用中，应据患者具体情况如耐受性及承受能力而定。

4.2 治标药物方案

当血压显著升高或骤然升高或出现高血压危象时，迅速而又适当水平的降压是防止意外风险及靶器官损伤或进一步损伤之关键。此时之对症降压处理乃“急则治标”法。给药可选择吸收见效快的药品或给药途径，一般以注射最速，如选用有动静脉扩张作用之硝普钠，注射后即可见效；静脉给外周动脉扩张剂硝酸甘油，1～5 min内可见效；血管扩张剂肼苯达嗪，注射后5～10 min起效；α阻滞剂兼有中枢5—羟色胺激动作用之乌拉地尔，注射后3～5 min起效；其他如酚妥拉明，艾司莫洛等可据病情酌情选用。

4.3 血压回稳后减药与维持

治疗中，据患者情况，当血压稳定于＜140/90 mmHg或达到理想水平130/80 mmHg一个月以上时，可考虑适当递减药量及药物品种。每次递减一个品种，其用量大于最低治疗量时，渐减至最低治疗量；使用方案中之药品全部完成减量后，开始减少药物品种。其法可按照当时采用之方案，每次减少一个末位药品，即倒回归至上一个相邻方案，观测2～3周，血压稳定时，如法倒减。一般回归至方案②或①时，进入长期服药维持期。在维持期中，遇血压波动上行时，可据情以最低治疗量加用1～2个药种，稳定后撤减。

降压药品繁多，治疗方案因各地、各自经验而多不胜举。国内外国家级《高血压病治疗指南》各具特色，皆为各自临床施治之大纲、治疗之禀承，为临床医生之必遵。临床中，在血压水平之掌控及药品之选用上，因人制宜是基本原则，不可拘泥。笔者所述，系在国家级指南之原则下，结合个人临床经验及祖国医学相关理论形成的治则治法，意在探求中西两种理论之结合或合参以交流于同道，故仅供参考。

[1]陈灏珠.实用内科学,第12版,北京,人民卫生出版社.[2004],第二十卷,80-86.

[2]陈新谦,等.新编药物学,第15版,北京,人民卫生出版社.[2004],第十五卷,1059-1062.

本文编辑：赵小龙

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ISSN.2095-6681.2016.29.044.02