血清糖化血红蛋白水平与急性小动脉闭塞型脑卒中患者神经功能缺损程度及预后的相关性

李昭霞，路屹，骆嵩

蚌埠医学院第一附属医院神经内科，安徽 蚌埠 233000

缺血性脑卒中是一种由于血管阻塞导致血流不能流入大脑而引起脑组织急性损伤的脑血管类疾病，其病理生理效应是由一系列复杂的分子和细胞相互作用驱动的，这些相互作用最终导致脑损伤和神经功能障碍。小动脉闭塞型脑卒中是由急性中风治疗试验（TOAST）分类的缺血性脑卒中的一种亚型。在中国，小动脉闭塞型脑卒中占缺血性脑卒中的33.58%，是老年人功能丧失及认知能力下降的主要原因［1］。目前已有大量研究显示，血清糖化血红蛋白（HbA1c）水平与缺血性脑卒中之间存在相关性，然而很少有研究讨论HbA1c水平与缺血性卒中亚型，尤其是小动脉闭塞型脑卒中之间的关系。本研究探讨了HbA1c水平与小动脉闭塞型脑卒中患者神经功能缺损程度及预后之间的关系，旨在为小动脉闭塞型脑卒中的早期诊断及病情评估提供新的预测指标。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2019年11月—2020年12月蚌埠医学院第一附属医院神经内科小动脉闭塞型脑卒中患者100例。纳入标准：脑卒中的诊断符合《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》标准并经头部CT 或头颅MRI 证实［2］；TOAST分型为小动脉闭塞型［3］；无意识障碍及精神疾病史；临床信息完整；研究对象均签署知情同意书。排除标准：出血性脑卒中患者；脑梗死有明确栓子来源，如感染性心内膜炎、心房颤动及癌性血栓等；TOAST分型中的大动脉粥样硬化型、其他原因型和不明原因型患者；合并心脏疾病、传染病、自身免疫病、肝肾功能不全、肿瘤及其他严重疾病；失语或理解表达障碍不能完成评分者。 根据血清HbA1c水平分为HbA1c低水平组（HbA1c＜6.5%，31 例）、HbA1c中水平组（6.5%≤HbA1c＜8.0%，33 例）、HbA1c高 水 平 组（HbA1c≥8.0%，36 例）。 HbA1c低水平组男17 例、女14 例，年龄47～78（62.90 ± 8.57）岁，冠心病6 例、糖尿病3 例、脑卒中5 例，吸烟10 例、饮酒8 例，SBP（112.55 ± 12.34）mmHg、DBP（80.55 ± 8.10）mmHg，TC（5.26 ± 3.86）mmol/L、TG（1.53 ± 0.57）mmol/L、LDL（2.42 ± 0.72）mmol/L、HDL（1.17 ± 0.35）mmol/L，CRP（2.48 ± 1.45）mg/L，FPG（6.13 ± 1.03）mmol/L。HbA1c中水平组：男20 例、女13 例，年龄39～78（59.21 ± 9.79）岁，冠心病8 例、糖尿病12 例、脑卒中9 例，吸 烟14 例、饮 酒10 例，SBP（117.21 ±16.62）mmHg、DBP（79.91 ± 9.21）mmHg，TC（6.33 ±3.76）mmol/L、TG（1.77 ± 0.90）mmol/L、LDL（2.45 ±0.83）mmol/L、HDL（1.18 ± 0.38）mmol/L，CRP（2.46 ± 1.43）mg/L，FPG（6.49 ± 2.77）mmol/L。HbA1c高水平组：男16 例、女20 例，年龄53～80（64.508.69）岁，冠心病11 例、糖尿病19 例、脑卒中7 例，吸 烟9 例、饮 酒16 例，SBP（117.19 ±15.10）mmHg、DBP（78.81 ± 11.25）mmHg，TC（5.71 ± 2.85） mmol/L、 TG （1.96 ±1.20）mmol/L、LDL（2.47 ± 0.89）mmol/L、HDL（1.08 ± 0.24）mmol/L，CRP（3.01 ± 1.52）mg/L，FPG（6.64 ± 1.85）mmol/L。三组除糖尿病外，其余资料均有可比性。

1.2 分析方法 收集纳入患者HbA1c水平、Rankin评分量表（mRS）评分及入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。NIHSS 评分≤5 分为神经功能缺损程度轻度、NIHSS 评分＞5 分为神经功能缺损程度中重度［4］。mRS 评分≤2 分为预后良好、mRS评分≥3 分为预后不良［5］。比较不同HbA1c水平之间神经功能缺损程度及预后。分析病情严重程度及预后与HbA1c水平的相关性。

1.3 统计学方法 采用SPSS26.0统计软件。采用Shapiro-Wilk检验验证正态分布，符合正态分布的计量资料以±s表示，比较采用t检验和单因素ANOVA 检验。计数资料比较采用χ2检验。采用Pearson法分析血清HbA1c水平与患者病情严重程度及预后之间的关系。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同血清HbA1c水平的小动脉闭塞型脑卒中患者神经功能缺损程度比较 HbA1c低水平组轻度卒中及中重度卒中分别为23 例（74.19%）、8 例（25.81%）；HbA1c中水平组分别为15 例（45.45%）、18例（54.55%）；HbA1c高水平组分别为7（19.44%）、29例（80.56%）。三组比较，χ2=20.18，P＜0.05。

2.2 不同血清HbA1c水平的小动脉闭塞型脑卒中患者mRS评分比较 HbA1c低水平组mRS评分≤2者20 例（64.52%）、mRS 评分≥3 分者11 例（35.48%）；HbA1c中 水 平 组 分 别 为13（39.39%）、20 例（60.61%）；HbA1c高水平组分别为4（11.11%）、32例（88.89%）。三组比较，χ2=20.50，P均＜0.05。

2.3 血清HbA1c水平与小动脉闭塞型脑卒中患者神经功能缺损程度、mRS评分的相关性 血清HbA1c水平与小动脉闭塞型脑卒中患者神经功能缺损程度、mRS评分均呈正相关（r分别为0.449、0.453，P＜0.05）。

3 讨论

HbA1c能准确反映患者脑卒中前8～12 周的血糖水平，不受血糖波动及其他疾病应激的影响，是衡量血糖控制情况的金标准。2014年美国糖尿病协会将血糖控制严格及宽松的目标分别定为HbA1c＜6.5% 及HbA1c＜8.0%［6］，因 此 本 研 究 以6.5% 和8.0%作为节点将小动脉闭塞型患者分为三组，分析患者血清HbA1c水平与小动脉闭塞型脑卒中患者神经功能缺损程度及预后的相关性。在本研究中，HbA1c高水平组神经功能缺损程度中重度患者占比较HbA1c中水平组及低水平组高，表明HbA1c水平高的小动脉闭塞型脑卒中患者发病时神经功能缺损程度重，预后差。LIU 等［7］研究发现，血糖与小动脉闭塞型脑卒中患者神经功能预后无关联，本研究结论与其不同，造成这种差异的可能原因是，他们测量的空腹血糖或餐后2 h血糖水平受混杂变量的影响；而且，在缺血性脑卒中急性期时，血糖受细胞因子的产生和激素水平紊乱（血清皮质醇、儿茶酚胺、生长激素等）的影响，导致过量肝脏葡萄糖产生和胰岛素抵抗出现血糖应激性升高［8］，因此并不能准确反映患者近期血糖控制情况。

研究表明，血糖控制不佳与急性缺血性卒中的不良预后相关［9-10］。瑞典KERSTIN 曾报道，脑卒中患者血清HbA1c每降低1%，卒中风险可下降12%，因此对于脑卒中患者，定期监测HbA1c非常有必要。本研究结果显示，HbA1c高水平组与中水平组及低水平组比较，mRS 评分≥3 分者占比较高，支持文献报道。然而，文献研究中的缺血性卒中患者并未根据TOAST 卒中亚型进行分类，可能包括诊断为大动脉粥样硬化或心源性卒中的患者。因此，以前的发现并不能反映诊断为小动脉闭塞型卒中患者的病因特征。

进一步行Pearson 相关性分析发现，血清HbA1c水平与小动脉闭塞型脑卒中患者神经功能缺损程度及预后呈正相关关系，提示血清HbA1c水平越高，神经功能缺损程度越严重，预后越差。HbA1c可作为预测小动脉闭塞型卒中患者病情轻重及其预后的指标之一，与文献报道相一致［11-12］。其机制可能是：①高血糖诱导的氧化应激和炎症反应可能导致直接的神经元毒性［13］，从而损伤脑细胞，导致微血管基底膜增厚，引起微血管病变；②高血糖症患者脂质过氧化物含量增加，自由基也增加，致血小板活性亢进，血栓素合成增加，机体处于促凝血状态［14］，形成微粥样硬化斑，加剧大脑供血不足，导致脑深部小穿通动脉闭塞；③持续高血糖会加重脑损伤，引起神经元内线粒体肿胀和破坏，加重脑细胞水肿，增加梗死体积［15］。更重要的是，HbA1c水平可能是脑白质疏松为主的微血管病发生的主要影响因素［16-17］。这些机制相互作用，从而加剧脑损伤。脑深部小穿通动脉闭塞和脑白质疏松是小动脉闭塞型卒中的主要原因。

总之，血清HbA1c水平与小动脉闭塞型脑卒中患者神经功能缺损程度及预后密切相关。但目前的研究有一定的局限性，如仅仅进行了回顾性单中心研究，入院时没有HbA1c值数据的患者不包括在本研究中，可能存在选择偏差。此外，HbA1c水平检测时间点单一，缺乏动态观察，尚需前瞻性队列研究证实血清HbA1c水平与小动脉闭塞型脑卒中患者病情及预后的相关性。