肱骨近端骨折的治疗进展

陈永健 王欣

肱骨近端骨折的治疗进展

陈永健 王欣

肱骨近端骨折临床治疗时，对保守治疗不佳患者，需采取手术治疗。近年来随着社会老龄化进程的发展，肱骨近端骨折发生率不断增加，虽然手术疗法日益成熟，但患者术后恢复依然存在一定问题。而术式选择、植骨及手术入路、内固定方式的选择等问题尚有争议，为了选择最佳治疗方案，需明确肱骨近端骨折手术治疗适应证，根据患者具体情况，选择针对性治疗方案。

肱骨近端骨折；治疗；进展

肱骨近端骨折是临床常见骨折，临床治疗时，对稳定、无移位骨折患者多采取保守治疗；但对于复杂性骨折或明显移位、不稳定骨折患者来说，手术是首选方案[1]。目前手术治疗肱骨近端骨折相关报道较多，但依然存在一定争议。现本文就对肱骨近端骨折的治疗进展进行综述。

1 肱骨近端骨折基本分类

对肱骨近端骨折类型分类时，多是根据Neer分类方法，Ⅰ型骨折：肱骨近端骨折移位未超过1 cm，骨折部位有一定软组织附着，具有一定稳定性，属于轻度移位骨折；Ⅱ型骨折：主骨块与其他三部分骨折移位明显或为成角骨折[2]；Ⅲ型骨折：两个骨折块间移位明显；Ⅳ型骨折：肱骨上段四个主要骨折块间移位明显，各自分离，肱骨头呈游离状态，无血液供应。Ⅲ型骨折、Ⅳ型骨折属于不稳定骨折，多见老年骨质疏松患者[3]。

2 保守治疗

通常对于无明显移位的稳定骨折多采取保守治疗，包括牵引复位固定、手法复位外展架固定等，早期行被动运动[4]。

复位：复位手法较多，分为早期手法复位及持续牵引复位，通过杠杆原理，充分牵引，逆向骨折移位方向，恢复解剖。

外展架固定：患者复位后，需根据患者复位情况选择针对性外展架固定，并适当调整。外展支架固定，无需切开复位，避免损伤软组织和血管，保护了骨折块血供[5]。王树海学者[6]报道对老年肱骨近端骨折患者采取T型外固定支架治疗，患者术后优良率高达90%，恢复良好。

石膏托和超肩小夹板固定：石膏托塑形方便，有效固定；超肩小夹板固定，操作简单方便，利于患者日常生活，患者通常在解除固定后，需加强锻炼，以免外展功能受限。据任德华学者[7]报道，对患者采取中医手法整复夹板固定治疗，患者术后恢复良好，无畸形等并发症，疗效显著。

3 手术治疗

3.1 间接复位内固定

3.1.1 经皮穿针内固定 对不稳定二部分或三部分、四部分骨折患者宜采取经皮穿针内固定，该术损伤轻，失血少，无需过度剥离骨折周围组织，可保护骨折周围血运，利于骨折愈合及骨折稳定性。据王蕾学者[8]报道，对患者采取经皮穿针内固定治疗，患者骨折平均愈合时间在9周，患者术后功能恢复优良率高达90%。但经皮穿针内固定治疗，术后存在针道感染、复位丢失、固定针移动等并发症，因此术间需准确操作，在C型臂X线机引导下准确操作，以此提高患者治疗效果。

3.1.2 髓内针固定 髓内针固定治疗肱骨近端骨折时，多采用经皮闭合复位穿针，可保护骨折周围血供，促进患者术后骨折愈合。对老年骨质疏松、骨折粉碎明显、骨折移位明显及软组织损伤严重患者，骨折周围血运破坏严重，肱骨头易坏死，通过髓内针固定闭合复位，可减少软组织损伤，固定牢靠。据相关研究[9]报道，髓内针固定，其稳定性较锁定钢板和传统钢板高。据相关学者[10]报道，对肱骨近端骨折患者采取关节镜下髓内针治疗，患者术后恢复优良率高达80%，术中、术后无严重并发症发生，出血量低，无术后感染及粘连并发症，患者术后恢复良好。郑佳状等学者[11]认为，对肱骨近端骨折合并大结节粉碎性骨折，不宜采用髓内针固定治疗，对粉碎性骨折，髓内针复位、固定效果较差。通常髓内针固定治疗，对相对简单的二部分骨折及三部分、四部分骨折患者具有较高治疗效果。

3.2 切开复位内固定

3.2.1 传统钢板 T型钢板不属于解剖型钢板，横部宽厚，塑形困难，横部横跨部位多，近端只有三个松质骨螺钉固定，固定稳定性较差；且T型钢板暴露范围广泛，较多软组织破坏，肱骨头缺血性坏死风险较高[12]。“三叶草”型钢板的应用，是一些学者提出为了避免T型钢板带来的并发症而采用的钢板，与肱骨近端解剖形态相符，在近端螺钉孔向不同方向拧入螺钉，固定可靠。据唐荐等学者[13]研究，对复杂肱骨近端骨折患者采取“三叶草”钢板治疗，患者术后恢复优良率高达90%，术后无骨折延期愈合、肱骨头缺血性坏死等患者。但传统钢板体积较大，需广泛剥离软组织，术后并发症较多，对骨质疏松、骨折移位明显及粉碎性骨折，传统钢板固定不佳。

3.2.2 锁定加压钢板 锁定加压钢板具有解剖型设计、成角稳定等特点，且使用期间，无需塑形预弯。锁定钢板固定螺钉在不同方向交叉设计，固定可靠，利于关节囊和肩袖损伤的修复[14]。锁定加压钢板固定牢靠，骨折复位良好，对骨质疏松患者具有显著应用效果。据李连欣等学者[15]报道，对肱骨近端骨折患者采取锁定加压钢板与髓内针治疗，锁定加压钢板患者恢复效果优于髓内针固定患者，无畸形、骨折不愈合等患者。但使用锁定加压钢板治疗时，在置入螺钉时，其位置应在肱骨头前内侧区域，该区域应具有皮质骨成分，以此减少并发症的发生。据刘世男等学者[16]报道，对患者采取锁定加压钢板治疗，患者手术创伤小，肩关节功能恢复良好。

3.2.3 肩关节置换术 对复杂的老年肱骨近端骨折患者，且伴肱骨头坏死患者，需采取肩关节置换术。但肖士鹏等学者[17]认为，患者伴肱骨头坏死，但肩部无明显症状者，肩关节功能良好者，可采用内固定治疗。但选择何种方式治疗，需根据患者年龄、骨质、骨折及合并损伤等情况确定。对年轻、骨质良好者，可采取内固定，对移位明显、粉碎性骨折患者，且伴严重骨质疏松，有可能需采取人工肱骨头置换术[18]。

3.2.4 植骨与骨水泥的应用 对老年肱骨近端骨折患者来说，骨质疏松是影响患者术后恢复的主要因素，是导致患者术后出现骨折不愈合、肱骨头坏死、内固定松动等并发症的主要原因。因此对于骨量丢失严重、粉碎性骨折患者，在采取锁定加压钢板治疗同时，联合植骨，可提高患者肱骨近端的稳定性。据江红卫等学者[19]研究报道中，对复杂肱骨近端骨折患者采取纳米人工骨、同种异体骨植骨，两组患者术后恢复良好，无明显差异，手术具体情况差异无统计学意义(P＞0.05)。说明对患者采取纳米植骨或同种异体骨植骨，可促进患者术后恢复。

骨水泥的应用，对治疗肱骨近端粉碎性骨折患者，或伴骨质丢失严重、骨质疏松严重及内固定不佳患者，应用骨水泥填塞联合钢板内固定治疗，患者恢复良好。据刘琦等学者[20]研究报道，对骨质疏松性肱骨近端骨折患者采取磷酸钙骨水泥联合钢板内固定治疗，患者术后恢复良好，无骨折延期愈合等并发症。

4 总结

肱骨近端骨折约占临床骨折的5%，是老年患者常见骨折类型。通常肱骨近端骨折致伤因素多是因摔伤所致，年轻患者是因交通意外或运动受伤所致。一般老年肱骨近端骨折患者多伴骨质疏松、糖尿病、高血压等病症，对临床治疗有一定影响。在临床治疗肱骨近端骨折时，需根据患者骨折具体情况，对患者骨折类型予以分类，并掌握患者详细病史、合并症及影像学检查等，充分评估患者骨折情况及预后影响因素。现今对肱骨近端骨折的治疗日渐完善，治疗方法较多，但众多方法的治疗，其目的相同，都需要缓解患者疼痛，使患者肩关节功能恢复；因此临床在采用何种方法治疗时，均需明确患者具体情况，选择最佳方法。

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In the clinical treatment of proximal humeral fractures，those sufferers with poor conservative treatment need to have operative treatment.In recent years with the development of social aging，the occurrence rate of proximal humeral fractures is ever increasing.Though the operative treatment is getting increasingly mature，the postoperative recovery of the sufferers still remains a problem.Problems of choice of operative approach，bone grafting and operative route，and internal fixation method are still controversial.To choose the optimal therapeutic plan，it is necessary to make clear the operative treatment indications of proximal humeral fractures，and decide the targeted therapeutic plan on the basis of the particular cases.

Proximal humeral fractures；Treatment；Progress

2015-10-26)

1005-619X(2016)02-0132-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.02.008

116033 大连市第三人民医院(陈永健)；116000 大连市皮肤病医院辽宁(王欣)