眼睑美容整形外科一些新理念和新技术探讨

杨 超, 邢 新



述 评

眼睑美容整形外科一些新理念和新技术探讨

杨 超, 邢 新

眼睑； 睑成形术； 内眦赘皮; 上睑下垂

随着社会的发展和科技的进步，人们对容貌美的追求也在不断提高，从而大大推动了整形美容各个领域的发展。近20年来，眼睑美容整形外科在取得飞速发展的同时，涌现出了很多新的理念和新的技术，并且还在不断地革新。这些新理念和新技术的出现，对于每位从事眼睑整形美容外科的医师来说，尤为重要的是如何从中为患者选择最有针对性、最符合个性化要求的诊疗方案，有时这是一个不可避免的难题。笔者就目前学者们较为关注的睑成形术、内眦赘皮矫正术、先天性上睑下垂矫正术的一些理念、技术沿革及其应用，谈谈我们的看法。

1 睑成形术

“睑成形术”(blepharoplasty)这一术语最早由Von Graefe于1818年提出，用以描述眼睑肿瘤切除后的重建手术[1]，《斯特德曼医学词典》(Stedman′sMedicalDictionary)中的定义是“修复眼睑缺陷的手术”。按照这个定义，各种原因引起的眼睑缺损的重建包括眼睑下垂、内翻、外翻、退缩以及倒睫的矫正等都属于睑成形术的范畴。随着技术的发展，睑成形术的外延不断扩大，一些为改善衰老体征以及为增加美感而对没有解剖生理缺陷的眼睑实施的形态重塑手术，也被视为一种睑成形术。为便于描述，我们在文中将睑成形术区分为重睑成形术、上睑成形术(即上睑松弛矫正术)和下睑成形术(即睑袋矫正术)[2]。

1.1 重睑成形术 重睑成形术有多种手术方法，大体上分为两类即缝线法和切开法。前者的基本原理是通过结扎或埋藏缝线，在上睑睑板前皮肤与提肌腱膜/睑板之间刺激瘢痕性粘连形成；后者的基本原理是通过在适当的位置横形切开上睑睑板前皮肤，酌情切除一条睑板前眼轮匝肌和睑板前脂肪组织以及多余的眶隔脂肪，然后缝合皮肤切口于睑板上缘处提肌腱膜上的方法，使睑板前皮肤直接与提肌腱膜形成瘢痕性粘连。一般认为，缝线法的优点是：无瘢痕遗留，术后水肿轻、恢复快，但缺点是重睑线易消失，不能处理脂肪过多的问题。切开法的优点是效果持久，可处理过多的皮肤、肌肉以及睑板前和眶隔脂肪，但创伤较大、水肿较重、恢复时间长、遗留瘢痕。

1896年，日本医师美甘(Mikamo)最早报道了缝线结扎法重睑成形术[3]，随后演变出各式各样的缝线技术，其技术革新主要在于缝线方法的改变，但近年来的相关报道相对较少[4-7]。对于切开法重睑成形术，近年来的趋势是在减少对原有解剖结构损伤的前提下实现重睑成形，主要方法包括缩短切口(单切口重睑成形术、三切口重睑成形术)、尽量保留组织(保留睑板前眼轮匝肌、上睑血管网及睑板前组织)，以及采用上睑缘切口并结合缝线方法的重睑成形术，而小切口手术常与缝线法相结合[8-11]。这些方法减少了对原有组织的切除，具有恢复快和形态自然的特点，但是，要注意适应证的选择。对于眼轮匝肌或睑板前组织肥厚的求美者，仍需考虑适量去除睑板前组织，以避免术后出现重睑线以下臃肿的外观；对于眶隔脂肪较多且下移明显的求美者，应慎用小切口术式，可通过小切口切除部分眼轮匝肌，并上移眶隔脂肪，以确保皮肤与睑板或提上睑肌腱膜形成可靠的粘连；而对于皮肤松弛明显的患者，则应充分考虑皮肤切除的必要性，小切口术式并不适合。

1.2 上睑成形术 据文献记载，上睑成形术的历史最早可追溯到公元前5世纪，当时古印度医师Susrutha曾记述了通过切除上睑过剩皮肤来治疗上睑皮肤松弛的手术方法[12]。19世纪，上睑皮肤松弛矫正术有了较大发展[13]。2000年以前报道的各种上睑成形术式多为切除性手术(resectionblepharoplasty)或减容性手术，从早期单纯切除多余皮肤，逐步发展到切除眶隔脂肪、眼轮匝肌，甚至眼轮匝肌后脂肪。这些手术虽然可有效地矫正上睑皮肤松垂体征，但并不能改善因组织容量减少所致的上睑外侧丰满度下降、眉-睑结合部空虚或眶-眉间沟(orbitoglabellargroove)加深等衰老体征，而且常因组织切除过度而导致上睑凹陷的发生。由于认识到传统切除性上睑成形术存在的上述问题，近10余年来，一些保守性切除肌肉和眶隔脂肪、保留肌肉完整并使其折叠、保留眶隔脂肪完整并使其重新分布，或自其他部位抽取自体脂肪来补充眶隔脂肪或眼轮匝肌后脂肪容量不足，以及其他维持或增加组织容量、提升下垂组织，并使其复位的上睑成形术式先后见诸于报道[14-16]。

2013年，Tonnard等[2]报道了增容性睑成形术(augmentationblepharoplasty)的概念和技术，他们将脂肪移植增容技术与上、下睑成形术及眶周年轻化手术结合起来，针对衰老引起的不同层次、不同程度的组织松垂、过剩、容量减少等变化，酌情综合应用切除、提升、带蒂脂肪瓣转位、脂肪注射移植等手段处理相关解剖结构，获得了较为理想的年轻化效果。我们认为，针对每位患者衰老所致不同的解剖学和组织学的改变，设计个性化的年轻化方案，应是今后上睑成形术发展的趋势；单纯的减容性手术应注意掌握适应证。

1.3 下睑成形术 在历史上，与上睑成形术相似，人们对睑袋的认识较早。早在10世纪时，阿拉伯国家就已有文献记载，而真正意义上的睑袋美容手术开始于19世纪末。关于下睑衰老体征的形成机制，目前尚未完全统一认识。提出的观点有多种，有的甚至相互矛盾。这些观点包括：衰老导致的眼轮匝肌松弛或萎缩，渐进性的眶隔脂肪增多，眼球悬韧带(lockwood韧带)松弛导致眼球下降、压迫眶隔脂肪向前疝出，以及由此引起的眶隔薄弱、外眦韧带松弛变长，使下睑的悬吊力量减弱，脂肪(包括皮下脂肪、眶隔脂肪、颧脂肪垫及眼轮匝肌下脂肪)容量减少，中面部下垂，眼轮匝肌限制韧带的束缚，眶下缘骨质吸收，先天性眶隔脂肪过剩(针对年轻的睑袋患者)等。近年来的研究提示，睑袋的发生是眶隔脂肪与下睑支持结构之间的平衡关系遭到破坏的结果，也是一个由多种因素参与、多层组织结构改变综合作用的结果[17-18]。

下睑成形术式的演变是随着人们对眼部解剖以及睑袋形成原因认识的深入而进行的。早期，人们强调眶隔脂肪增多及皮肤松弛在睑袋畸形中的决定性作用。传统的睑袋整复术主要是围绕切除“多余”的眶隔脂肪和多余的皮肤进行的。从早期的单纯下睑皮肤切除，历经结膜入路眶隔脂肪切除、皮肤和眶隔脂肪切除、皮肤-肌肉和眶隔脂肪切除、皮肤或结膜入路眶隔脂肪保留或重置，逐渐发展到近年来出现的将皮肤肌肉切除、眶隔脂肪保留/重置、中面部自体脂肪注射填充、下睑缩紧与提升等步骤融为一体的综合性技术[19-21]。因此，尽管下睑成形术式较多，但在选择术式时，应注意掌握适应证[19-21]。对于40岁以下，仅有眶隔脂肪膨出，无明显皮肤松弛、皱纹少、无明显泪槽显现的原发性睑袋，可采用经结膜部分眶隔脂肪切除的下睑成形术；对于下睑皮肤松弛、皱纹多、眶隔脂肪膨出明显，但无明显泪槽显现的40岁以上中老年患者，可采用传统的下睑成形术；对于下睑皮肤松弛、眶隔脂肪膨出伴泪槽显现，尤其是突眼伴平颊者，由于易出现下睑退缩及下睑外翻，可采用眶隔脂肪释放-眶隔重置-外眦固定或外眦成形的下睑成形术；对于下睑凹陷者，在保留原有眶隔脂肪的同时，必要时可行自体脂肪移植来补充容量的不足；其移植层次建议在眼轮匝肌与眶隔之间。必要的增容性手术趋势与上睑成形术有相近之处。

在下睑成形术的并发症中尤其应注意下睑退缩的预防与治疗[22-24]。下睑退缩是指无外翻的下睑缘向下移位，较轻者表现为外眦角变钝，下睑缘外1/3段稍下移，外侧巩膜显露过多，可伴有睑球分离；较重者表现为下睑缘中段甚至全段下移，巩膜显露范围更大，有畏光、流泪等刺激症状，整个眼睛呈圆而悲伤状。由于下睑退缩的表现通常不像下睑外翻那样严重和留下“毁容”的印象，故常被人们忽视。近年来，多数眼睑整形美容外科医师已有所关注。导致下睑退缩的常见原因包括：下睑皮肤和肌肉切除过多；眶隔与眶隔脂肪处的瘢痕挛缩；眶隔与睑囊筋膜瘢痕性融合；中面部下降等。术中仔细判断皮肤或/和肌肉切除量，遵循无创操作原则、彻底止血等是预防术后下睑退缩发生的重要环节。对已发生下睑退缩且6个月左右仍无自愈迹象的患者，可在充分松解粘连的基础上，采用外眦固定或外眦成形术进行矫正；对皮肤缺损过多的重度退缩者，必要时可采用局部皮瓣的方法来修复皮肤缺损。

2 内眦赘皮矫正术

内眦赘皮是指位于眼睑内侧、覆盖泪湖、垂直走向、半月形的眼睑皮肤皱襞。1828年，Schon首先描述了这一皮肤皱襞。1831年，Von Ammon 首先使用“内眦赘皮”这一名称[25]。1996年，韩国作者Park将亚洲人的内眦分为4种类型：Ⅰ型，无内眦赘皮，泪湖完全显露；Ⅱ型，有覆盖部分泪湖的内眦赘皮存在，赘皮连接泪湖边缘的皮肤；Ⅲ型，内眦赘皮几乎完全覆盖泪湖和泪阜，当赘皮跨过泪湖到达下睑时，它向外弯曲融入下睑皮肤；Ⅳ型，罕见的反向型内眦赘皮，起源于下睑，融入上睑皮肤。目前多数学者认为，内眦部眼轮匝肌纤维分布的异常、提肌腱膜内侧脚的异常附着、赘皮下眼轮匝肌和纤维脂肪组织过剩等，可能是内眦赘皮的形成机制[26-27]。

内眦赘皮的手术治疗始于19世纪上半叶，发展至今，已有许多手术方法先后见诸于报道。从早期的鼻根皮肤或赘皮单纯切除，到后来的多种局部皮瓣转移等方法，足有数十种之多。大体上可分为单纯皮肤切除法、Z-成形及其改良法、Y-V成形及其改良法、Z-成形结合Y-V成形法、W成形及其改良法、深部组织切除法等几大类。然而，最大程度地减少复发率，最小程度地遗留瘢痕，是内眦赘皮矫正方法不断发展的驱动因素，而目前尚没有哪种术式被公认是完美的内眦赘皮矫正术式。但是，结合目前的解剖学研究结果和我们的临床经验认为，一个理想的内眦赘皮矫正术式应做到：充分松解皮肤与眼轮匝肌的黏附关系，解除异常走行与分布的眼轮匝肌纤维对内眦位置的牵拉作用，尽可能地减少皮肤切口的张力，将非直线的切口隐藏于与皮纹平行的较薄的皮肤范围内[28-30]。

3 上睑下垂矫正术

上睑下垂矫正的历史最早可以追溯到公元1世纪古罗马医学家塞尔苏斯(Celsus)和公元10世纪阿拉伯医师扎哈拉维都曾描述，通过切除部分上睑皮肤来矫正上睑下垂[31]。到19世纪后半叶，上睑下垂矫正术有了较快的发展，其后入路、前入路、前后联合入路、睑板切除、额肌悬吊、上直肌转位等几类基本方法相继问世，并不断衍生出一些改良术式。目前常用的上睑下垂矫正技术，大多源于上述几类基本方法。

各种各类上睑下垂的临床表现各有特点，其治疗方法多种多样[32-33]。目前，至少有200余种上睑下垂的矫正方法，大致可分为7个基本类型：⑴经结膜或皮肤入路缩短提上睑肌；⑵缩短睑板和Müller氏肌；⑶修复断裂的提上睑肌腱膜；⑷额肌悬吊；⑸提上睑肌与额肌联合应用；⑹利用部分或整个上直肌提升上睑；⑺利用带神经支配的皱眉肌提升上睑。但到目前为止，仍然没有公认且绝对理想的上睑下垂矫正术。

2002年，Holmström和Santanelli[34]最早报道了采用上穹窿Check韧带悬吊矫正先天性各种类型的上睑下垂，并取得了良好的效果。2011年，潘贰等[35]在国内最先报道了这一方法在重度先天性上睑下垂矫正中的应用。自2013年开始，我们在临床上采用了这一方法用于矫正不同程度的先天性上睑下垂，并取得了较好的效果。上穹窿Check韧带是提上睑肌与上直肌鞘之间的纤维联系，向前延伸增厚并止于结膜上穹窿的筋膜样结构，它起到稳定上穹窿的作用；在眼球向上转动，上直肌带动眼球运动的同时，亦通过上穹窿Check韧带带动上穹窿上移，此特点是该方法的解剖学基础[36-37]。该方法与其他方法相比，具有无须切除或仅需少量切除组织、无须植入组织、提上睑的动力方向最接近生理状态、恢复快、效果可靠、并发症少等优点。目前，该方法得到了越来越多同道的关注。但就该方法而言，在解剖学原理、对眼球运动的影响以及远期效果等方面，目前还存在着一些不甚明确之处，因此，建议更多的同道在技术条件允许的情况下，进一步开展与之相关的解剖学研究和临床研究。期望在不久的将来，我们能够为先天性上睑下垂患者带来更加理想的术式。

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200433 上海，第二军医大学附属长海医院 整形外科

杨 超(1978-)，男，浙江江山人，主治医师，讲师，博士研究生.

邢 新,200433,第二军医大学附属长海医院 整形外科,电子信箱:xinxin57@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.05.001

2016-03-22)