牵引成骨在齿槽嵴裂修复中的应用

郑益略 综述 尹宁北 审校

·综述·

牵引成骨在齿槽嵴裂修复中的应用

郑益略 综述 尹宁北 审校

【提要】 自体髂骨移植是齿槽嵴裂二期植骨修复中最常用的方法，但是对于牙槽突裂隙较大，瘢痕牵拉严重，骨段塌陷，以及缺乏健康黏骨膜以覆盖植骨组织的患者，该方法成功率较低。采用牵引成骨的方法可有效关闭牙槽裂隙，我们就牵引成骨在齿槽嵴裂修复中的应用进行综述。

牵引成骨 齿槽嵴裂 修复

唇腭裂是常见的先天性畸形，其中约有75%的患者存在先天性齿槽嵴裂［1］。唇腭裂裂隙涉及软组织和颌骨两个方面，唇裂修复术关闭了软组织裂隙，但无法解决患者存在的颌骨缺损。颌骨裂隙，特别是牙槽骨裂隙，对于唇腭裂患者牙齿的正常萌出与牙列的正常发育有着重要的影响。1个多世纪前，人类就已经开始了用骨移植修复腭裂及上颌骨的试验性工作；上世纪中期，Auxhausen总结出唇腭裂患者上颌骨的问题特点，并指出这种骨性缺陷是面裂修复中最终必须解决的。

1 植骨时间

1955年提出了一期植骨的概念，很快在许多唇腭裂中心广泛开展。但是，随着一期骨移植影响面部生长的现象逐渐被认识，骨移植治疗的发展出现停顿［2］。上世纪60年代末，Boyne等［3］提出了延期骨移植，基于上颌骨前部横向发育已经完成了80%，提出在8～12岁进行植骨移植修复，既有早期植骨的优点，又尽量使手术对上颌面部发育的影响降到最低。

上世纪80年代以后，延期植骨逐渐成为现代唇腭裂序列治疗过程中的一个重要步骤，其主要的目是：①关闭口鼻瘘；②建立稳定、连续的上颌骨牙弓；③为牙齿萌出提供基础；④为唇和鼻底提供稳定的支架。一般认为，最好的治疗时机是在患者恒牙列完全萌出之前，特别是在尖牙萌出以前［4］。恒尖牙萌出后，延期植骨只有75%的成功率，而恒尖牙萌出前延期植骨成功率可达96%。如果在恒侧切牙萌出前植骨，则治疗对保存侧切牙和中切牙都有积极的意义，将植骨的年龄提前到6～7岁对上颌骨生长也没有显著的影响。

2 牵引成骨

在部分齿槽嵴裂患者中，因牙槽突裂隙较大，多次手术造成的瘢痕牵拉严重，骨段塌陷，甚至缺乏健康的黏骨膜来覆盖植骨组织的高度和宽度，成为牙槽突修复中的难点问题，被称为顽固性牙槽嵴裂［5］。对这些患者采用常规齿槽嵴裂植骨手术成功率低，可采用牵引成骨的方法。

百多年前，Codivilla首次提出了牵引成骨的概念。上世纪50年代，IIizarov对该技术进行了标志性的探索。1992年，McCarthy等［6］第一次将牵引成骨引入颌面部治疗，成功地对半侧颜面发育不全的患者实施了下颌骨的延长。2000年，Liou等［7］首先应用了牙槽嵴裂的牵引成骨技术，成功地缩窄了牙槽嵴裂的间隙，改善了牙弓形态。此后，牵引成骨在颌面外科中得到了广泛应用，面部骨骼的更小区段可以被牵引至理想的位置，以获得良好的形态和功能。同时，在硬组织迁徙过程中，软组织也得到了扩张。这降低了软组织对转运骨断的牵拉，复发率降低［7］，为后续的修复奠定了基础。

3 适应症

一般认为，牙槽突牵引成骨术的适应症包括［9］：①裂隙较宽，软组织量不足。Liou等［7］建议当齿槽嵴裂隙的宽度大于上颌尖牙的宽度时，可以采用牵引成骨术；②有过植骨手术失败的经历；③大龄患者未做牙槽突修复的，患者25岁以后采用植骨的成功率只有约50%。

牙槽突牵引成骨技术并不适合所有的患者。最重要的就是患者年龄，二期植骨的患者年龄约为8～12岁，此时牙列发育不成熟，存在未萌出的牙齿，截骨手术容易对其造成损伤。同时，由于牵引治疗的过程繁琐，周期长，部分牵引器的置入和取出要二次手术，需要患者配合。所以，牙槽突裂隙较宽，软组织量不足，或植骨手术失败的大龄患者相对适合。

4 手术方式

第一阶段截骨方式包括牙间垂直方向上的骨切开，截骨线与牙根间至少保持1 mm的距离，一般位于磨牙与前磨牙之间，其牙根间隙相对较大［7］。而骨段的选择一般是裂隙侧，有时根据病情也可以选择非裂隙测，以矫正鼻中隔的偏曲［10］。水平方向上的截骨线距根尖应至少5 mm，截骨平面不能阻碍转运过程。截骨应当保证尽可能大的移动骨块，牵引骨块的大小应至少包含2颗牙位，且不能破坏剩余骨段的完整性。第二阶段为取出牵引装置，同期修复口鼻瘘，必要时仍需少量植骨。

5 牵引装置

牙槽突牵引成骨术多采用内置式牵引成骨装置。1997年，Cohen［11］等首次将上颌骨内置式牵引器应用于唇腭裂患者中，自此，不少医师开始致力于发展体积更小，并且具有三维方向牵引功能的装置。内置式牵引器的优点在于体积小，位置隐蔽，患者更容易接受。

内置式牵引器可分为骨支持式和牙支持式。Block等［12］用牙支持式牵引成骨的报道中，牙移动的距离明显大于骨移动的距离，他认为骨支持式的口内牵引装置更加可靠。而Liou等［7］则成功应用牙支持式的牵引装置来延长上颌骨。Ho等［13］同样用牙支持式牵引装置，成功矫正了面中部发育不全的患者，骨段在矢状方向上的移动量约为牙移动量的70%，牙齿出现了代偿性倾斜，但仍然在正畸可控制的范围内。说明牙支持式同样是一种有效的牵引装置，并且安置拆除简单，术后并发症小。但是，由于螺旋装置距离的限制，对于需要长距离牵引的骨段，仍建议采用骨支持式的牵引器。

6 牵引方向

对于外置式牵引器，虽然其体积较大，患者不易接受，但是可以在牵引的过程中调整方向，实现骨段在三维方向上的改变。Mitsukawa等［14］利用RED支架，遵循术前设计的方案，成功关闭了患者较大的双侧齿槽嵴裂隙。而内置牵引器，其牵引方向固定，并且牵引方式是点到点的线性牵引，而正常牙弓的形态是一个弓型，所以在骨段前移的过程当中，辅助引导的装置是必不可少的。

Liou等［7］在其首次牙槽骨牵引的过程中，通过可调节的牵引杆来控制骨段移动的方向。Mitsugi等［10］则是在上颌牙弓颊侧放置了正畸镍钛弓丝，希望依靠正畸的矫治力使骨段在牵引的过程中朝着理想的方向发展。而Vasilios等［15］则是将弓型的刚性壁固定于上颌骨段颊侧，以更好地使骨段沿着曲线方向移动。Pichelmayer等［16］是将这种刚性壁换成了腭杆，并采用微种植钉加固。Rachmie等［17］在移动的骨盘打入种植钉，通过皮圈与口内支架连接，用皮圈的弹性牵拉改变牵引方向。虽然上述方法在不同程度上改变了骨段前移的方向，但是牵引过程中可能会造成牵引器无法打开，支抗骨段及磨牙的代偿性移位等问题。Yen等［18］曾报道过1例用正畸弹簧和正畸弓丝实现轨道牵引的方法，该方法过程繁琐，并且将其用于瘢痕牵拉较重的唇腭裂患者仍然需要深入的研究。

曲线牵引装置最早见于Schendel等［19］关于治疗半侧颜面短小的报道。其轴向为弧形，将牵引器放置于下颌骨升支和体部的移行区域，模仿下颌骨正常生长过程中的弧线形态。如果将这种曲线牵引的装置加以改进，用于上颌骨齿槽嵴裂的修复，对于牵引方向的控制，可能是不错的选择。

7 复发

不少文献报道过牵引术后复发的现象，但是这些报道都是关于上颌骨牵引成骨治疗面中部凹陷的，其复发原因主要是腭裂修复术后瘢痕组织的牵拉所导致的。也有文献报道牙槽突垂直牵引后，产生复发的现象。一般认为，牵引骨段在垂直和前后向突度上需要有20%～30%的过矫正。但是在关闭牙槽裂隙的过程中，当裂隙两侧骨段接近，黏膜颜色变白时，牵引过程就应该结束。

8 展望

齿槽嵴裂的牙槽突转运只是缩小了裂隙，由于牵引方向、骨段形态、上皮生长等原因，50%以上的患者牙槽裂隙并不能完全关闭［16］，尤其对于后期需要种植修复的患者，通常需要再次植骨才能满足要求。所以更好的牵引器和手术方案的设计，将是今后努力的方向。

［1］ Cho-Lee GY，Garcia-Diez EM，Nunes RA，et al.Review of secondary alveolar cleft repair［J］.Ann Maxillofac Surg，2013，3（1）：46-50.

［2］ Koberg WR.Present view on bone grafting in cleft palate.（A review of the literature）［J］.J Maxillofac Surg，1973，1（4）：185-193.

［3］ Boyne PJ，Sands NR.Secondary bone grafting of residual alveolar and palatal clefts［J］.J Oral Surg，1972，30（2）：87-92.

［4］ Abyholm FE，Bergland O，Semb G.Secondary bone grafting of alveolar clefts.A surgical/orthodontic treatment enabling a nonprosthodontic rehabilitation in cleft lip and palate patients［J］.Scand J Plast Reconstr Surg，1981，15（2）：127-140.

［5］ Posnick JC，Tompson B.Cleft-orthognathic surgery：complications and long-term results［J］.Plast Reconstr Surg，1995，96（2）：255-266.

［6］ Mccarthy JG，Schreiber J，Karp N，et al.Lengthening the human mandible by gradual distraction［J］.Plast Reconstr Surg，1992，89 （1）：1-8.

［7］ Liou EJ，Chen PK，Huang CS，et al.Interdental distraction osteogenesis and rapid orthodontic tooth movement：a novel approach to approximate a wide alveolar cleft or bony defect［J］.Plast Reconstr Surg，2000，105（4）：1262-1272.

［8］ Chua HD，Hagg MB，Cheung LK.Cleft maxillary distraction versus orthognathic surgery--which one is more stable in 5 years［J］？Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2010，109（6）：803-814.

［9］ 石冰，郑谦，译.唇腭裂综合治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2011.

［10］ Mitsugi M，Ito O，Alcalde RE.Maxillary bone transportation in alveolar cleft-transport distraction osteogenesis for treatment of alveolar cleft repair［J］.Br J Plast Surg，2005，58（5）：619-625.

［11］ Cohen SR，Burstein FD，Stewart MB，et al.Maxillary-midface distraction in children with cleft lip and palate：a preliminary report［J］.Plast Reconstr Surg，1997，99（5）：1421-1428.

［12］Block MS，Cervini D，Chang A，et al.Anterior maxillary advancement using tooth-supported distraction osteogenesis［J］.J Oral Maxillofac Surg，1995，53（5）：561-565.

［13］Ho CT，Lo LJ，Liou EJ，et al.Dental and skeletal changes following surgically assisted rapid maxillary anterior-posterior expansion ［J］.Chang Gung Med J，2008，31（4）：346-357.

［14］ Mitsukawa N，Saiga A，Morishita T，et al.Special distraction osteogenesis befor e bone grafting for alveolar cleft defects to correct maxillary deformities in patients with bilateral cleft lips and palates：Distraction osteogenesis performed separately for each bone segment［J］.J Craniomaxillofac Surg，2014，42（5）：623-628.

［15］ Bousdras VA，Liyanage C，Mars M，et al.Segmental maxillary distraction with a novel device for closure of a wide alveolar cleft ［J］.Ann Maxillofac Surg，2014，4（1）：60-63.

［16］ Pichelmayer M，Zemann W.Alveolar cleft closure by osseodistraction：pitfalls and troubleshooting［J］.J Craniofac Surg，2012，23 （2）：e72-e75.

［17］ Rachmiel A，Emodi O，Gutmacher Z，et al.Oral and dental restoration of wide alveolar cleft using distraction osteogenesis and temporary anchorage devices［J］.J Craniomaxillofac Surg，2013，41（8）：728-734.

［18］ Yen SL，Gross J，Wang P，et al.Closure of a large alveolar cleft by bony transport of a posterior segment using orthodontic archwires attached to bone：report of a case［J］.J Oral Maxillofac Surg，2001，59（6）：688-691.

［19］ Schendel SA，Linck DR.Mandibular distraction osteogenesis by sagittal split osteotomy and intraoral curvilinear distraction［J］.J Craniofac Surg，2004，15（4）：631-635.

Application of Distraction Osteogenesis in the Repair of Alveolar Cleft

ZHENG Yilue，YIN Ningbei.Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100144，China.Corresponding author：YIN Ningbei
（E-mail：celzxynb@163.com）.

【Summary】 Secondary autogenous cancellous bone grafting is a widely used method for the treatment of alveolar clefts.However，failure of iliac bone grafting sometimes occurs due to inadequate covering with the surrounding soft tissue and marked scar formation，inappropriate patient age，or large clefts.For these patients，distraction osteogenesis is a useful method.In this paper，the application of distraction osteogenesis in the repair of alveolar cleft was reviewed.

Distraction osteogenesis；Alveolar cleft；Repair

R622

B

1673－0364（2016）04－0259－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.01.014

100144 北京市 中国医学科学院整形外科医院。

尹宁北（E-mail：celzxynb@163.com）。

（2015年12月7日；

2016年1月22日）