面中部除皱的小切口选择

闫飞 王克明 马继光

·综述·

面中部除皱的小切口选择

闫飞 王克明 马继光

【提要】 皮肤衰老是多种机制共同参与的一种复杂的多因素过程。随着人们对面中部老化过程及解剖认识的进一步加深，各种手术方式得以改进，并出现一些新的微创外科技术，术后恢复快、瘢痕小，如小切口除皱、内窥镜除皱、埋线等。本文对近几年面中部微创除皱手术中有关切口选择的进展进行综述。

面中部除皱 小切口 皮肤衰老

面部老化过程包括软组织的体积损失、软组织因重力而下垂、骨组织退化、被覆上皮松弛，所以面部老化表现形式多样，如眶下缘因骨质萎缩和吸收而出现眼窝加深、皮肤胶原含量以及SMAS层的变化、脂肪垫的下移、扩大的眼袋、鼻唇沟的加深等［1］，综合种种衰老的迹象可用于协助制定合理的手术方案，以解决面部老化问题。随着人们对面中部老化过程及解剖认识的进一步加深，各种手术方式得以改进，并出现一些新的微创外科技术。根据患者面部老化的特点，在实施面部除皱术时应选择不同的方法和切口，其中切口设计是非常重要的环节。传统的手术方法已经取得良好效果，但是切口瘢痕是一个不可小觑的限制因素，瘢痕部位色素脱失导致手术切口尤为明显。小切口符合微创的理念，越来越受到重视。但是临床工作中因面中部切口选择的局限性，难以有效地改善面部老化的形态，本文对近几年面中部微创除皱手术中有关切口选择的进展进行综述。

1 面中部小切口除皱手术的切口选择

选用小切口除皱手术治疗面中部衰老，比传统除皱手术的切口要小，但效果有限，故只适用于轻中度皱纹。对于皱纹较为严重者不建议使用。小切口除皱切口选择，同样也要遵守传统除皱手术的切口选择原则。

Zager等［2］的切口选择为从鬓角前方耳轮脚水平开始，女性沿着耳屏后方下行，男性沿着耳屏前方下行，一直延长到耳垂后，以1 cm的间距拐向外耳后方外耳道水平，以此切口入路进行SMAS层悬吊，类似于传统手术切口选择发际线后侧切口，但是终止于耳后外耳道水平，不再继续向枕部延伸，在不同层次将分离的组织瓣向上提升、固定，通过创伤愈合，使下垂的组织在垂直方向产生新的黏连，从而使得面中部的提升能达到良好的美学效果。

在适应证方面，Rousso等［3］提出“五五法则”，即55岁以下、颌下皮肤松弛小于55 mm者，可应用小切口除皱方法，根据性别不同选择耳屏前或后切口，再根据鬓角与耳轮脚的高低决定是否添加颞部的切口，如鬓角低于耳轮脚1～2 cm，则将切口向上后方延伸到颞部，如果鬓角与耳轮脚相齐，耳屏前的切口前移至鬓角前方，否则不能产生足够的提升力。不同的是，耳垂以后的切口直接沿耳廓进行，终止于外耳道高度。而Hopping等［4］认为，无论男女均选用耳屏后切口，吸烟者应选择耳屏前切口，如需颈部提拉则在耳廓后增加1～2 cm长的切口，且在S型提升的基础上配合SMAS筋膜瓣和颧脂肪层悬吊固定，加大了常规S提升的力度。小切口除皱技术已显示出明显的美容效果，与传统的除皱术相比，可降低并发症的发生率，是一种安全、有效地改善面部下垂的方法。

田永静等［5］设计了颞部W形小切口除皱术，于耳廓上方、颞部发际内，行多个W形连续切口，以此切口入路将颞浅筋膜及SMAS层悬吊固定，从水平30°～90°方向上提升松垂的皮肤，每个V形的一条边与头皮纹保持平行，然后交错转位皮瓣进行点状张力缝合，术后切口愈合佳，且前缘有毛发生长，隐蔽性好，鱼尾纹明显减轻，下垂的外眦角、颧部、下颊部和腮腺咬肌区皮肤有较明显的提升，较传统切口的除皱术，在面中下部提升及术后瘢痕、脱发方面具有优越性。

2 面中部内窥镜除皱手术的切口选择

内窥镜除皱术是指在内窥镜引导下经皮肤小切口实施除皱操作的手术。利用内窥镜传出的清晰图像，进行准确的手术操作，可实现在颧骨和上颌骨处的可视化解剖，从而避免损伤血管、神经以及重要肌肉，保证了手术的安全性及有效性，手术并发症少、术后恢复快，对于吸烟者、脱发严重者、二次手术者及年轻人尤为适用，内窥镜除皱手术带来的隐蔽小切口明显增加了手术适用人群。

Engle等［6］对内窥镜骨膜下面部提升和内镜悬吊颧脂肪垫的应用方法等方面进行了探讨，内窥镜骨膜下面部提升术标准内窥镜切口有5个，分别是：中线、双侧外眦部矢状线和双侧平行于颞部发际线及其后约1 cm处，每个切口长仅0.5～1.5 cm，比传统开放的除皱术切口要短得多，从这些小切口入路逐层分离眉弓、皱眉肌、降眉肌、颞联合肌腱，解剖颞深筋膜达到骨膜下，使面中部组织完全释放。内窥镜颧脂肪垫提升从外眦部的鱼尾纹处选择一个隐蔽切口进入，保留外眦周围1 cm的位置，这样不仅可以避免术后外眦移位，而且可以清楚地将眼轮匝肌向下分离至颧骨周围组织，沿着唇联合的方向，在颧肌的表面和SMAS层之间分离到鼻唇沟，一旦颧脂肪垫分离出来，颧弓韧带周边结构游离结束后，用缝合线穿过颧脂肪垫的深层，悬吊在外侧眶缘的骨膜上，或联合眉尾提升时悬吊在颞深筋膜处。这个过程通过改变颧脂肪垫与面部表情肌的关系，来改善鼻唇沟状态，同时复位颧骨处的颧脂肪垫，使面中部的投影和体积得以较好恢复。

Citarella等［7］在选择内窥镜进行额颞部除皱手术后，再增加内窥镜切口进行面中部除皱，这些切口选择的位置分别是：颧弓水平颞骨下方斜切口，耳垂下缘切口、耳后缘切口，其中耳垂下缘切口可以达到下颌和侧颈部的位置，而且可以通过此切口将耳前的SMAS筋膜瓣转至耳后予以固定，此切口可在一定程度上减少切口周围组织的损伤，减轻瘢痕的出现。由于借助了内窥镜可视成像技术，剥离较充分，止血肯定，并对筋膜和皮肤进行有效地提升悬吊，确切地固定，对于面中部衰老除皱效果良好。

3 面中部埋线悬吊手术的切口选择

埋线是利用倒刺线或锯齿线进行面部除皱术，除皱效果主要体现在对松弛的面部筋膜层拮抗，起到一个即时拉伸作用，倒钩线缝入皮下组织，后期倒钩线周围组织会出现胶原蛋白增生现象，新增生的胶原蛋白所形成的瘢痕组织可维持皮肤持续的提拉效果。额部的额肌深面、颞浅筋膜浅面、面颊部的SMAS浅面被认为是安全置入层次。因此，该方法更适合于去除早期松弛而产生的细小皱纹，特别是在面部表情纹丰富的区域，可在较长的时间内保持该区域皮肤细腻平滑的效果，延缓皱纹的出现。埋线除皱手术不需要全身麻醉，几乎没有出血或疼痛，并且不会产生瘢痕，术后快速返回正常的日常活动，因而特别适用于治疗因筋膜层松弛下滑而出现的皱纹及轻度松垂者［8］。2009年，Abraham等［9］提出应淘汰埋线术。他们的对照研究发现，埋线除皱手术1个月后皱纹有所改善，但是仅行埋线术的效果次于单独行非手术除皱的患者（包括脂肪移植、化学脱皮），而当埋线术与非手术方法结合时效果优于单独埋线，且以上比较均有统计学差异。埋线没有带来任何体积的变化，没有处理多余的松弛皮肤。术后并发症主要为皮肤凹陷和皮下硬结，一旦形成脓肿，甚至需要手术取出埋置的线。埋线只提供有限的短期效果，而且可能很大程度上造成术后水肿和炎症，研究结果客观地说明埋线术的长期可持续性差。鉴于这些发现以及不良事件风险，他们建议不再进一步使用此方法。Rachel等［10］认为，倒刺线除皱不会产生长期的效果，术后可出现疼痛、压痕、脸部可见螺纹和异物反应等，严重者需要立即取出埋线才可以解除症状。埋线可带来较少的解剖和较小的切口，但因其表现不佳不建议使用。

Pak等［11］进行了一个多中心非对照研究，对33名中重度鼻唇沟皱褶患者，通过颞部头皮切口在SMAS层下运用聚丙烯网片，并分析其使用效果。将网格用丝线固定于颞深筋膜，3周后便可以发挥提升力，7周后运用皱纹严重度定量表和视觉模拟评分法来评估疗效及安全性。在双颞侧选择低于颞顶1 cm、发际线后方2 cm的位置作一个0.5 cm的切口，然后逐层分离皮下和颞浅筋膜，达到颞深筋膜，在皮下和SMAS层之间分离，沿着颧弓后方到达鼻唇沟水平后，放入适当大小的网格，然后缝合切口并涂上抗生素软膏。3周后网格区域皮肤黏连，从同一切口的位置运用聚丙烯线缝合到网格的近端，然后拉向头端，从而牵引软组织达到最大的张力。提线法优点是操作时间短，局麻即可实施；缺点是维持时间短，皱纹复发后不易翻修。因为简单和快速修复而备受欢迎，术后恢复快，肿胀及疼痛少，患者可以迅速回归正常生活。与线提升不同的是，网格提升需要更宽区域的皮肤切口和分离范围。主要对轻中度的皱纹有明显改善，对于重度及大面积皮肤松弛的患者不适用，而且应避免在皮肤很薄的患者中使用此方法，因移植物会显而易见。

Hu等［12］设计一个耳尖上方箭头状的小切口，切口的角度是60°～90°，箭头方向指向背部，位于发际线后3 cm处，然后进行皮下分离至腮腺内侧缘，分离完全后，用线从鼻翼根部、嘴角、下颌角出发辐射状拉向箭头方向并予以固定。

Karam等［13］认为，在短瘢痕荷包缝合除皱中，SMAS层重新予以固定也是非常有意义的，利用发际线及耳屏前、耳廓后的隐蔽切口，在此范围内分离SMAS层：眉毛下缘1 cm层面，耳屏前方5 cm，耳垂沿下颌骨方向5.5 cm，耳垂下6 cm，耳垂后皱褶处2.5～4 cm的距离，然后利用双荷包缝法固定在骨膜上，中央一个荷包用来确定中心及固定预想层面，外层荷包用于扩大固定范围，这双环形荷包缝合在垂直方向上达到了渐进、增量收紧皮下筋膜，也给下颌角区域提供良好的丰满度。最近，Lei等［14］介绍了类似的方法，其方法为切除一部分SMAS层并予以荷包固定，切口也是在发际线处选择倒L形和耳垂前切口，可向耳后延伸到1 cm，发际线处切口可以设计为锯齿状，分离4～6 cm的SMAS层，根据预期提升程度，在颧弓水平可以切除2.5～3 cm宽、2～3 cm高的条带，缝合SMAS层，予以耳前U型荷包缝合固定到颞深筋膜层，然后O型荷包缝合固定颞深筋膜。

4 小结

操作范围大并不一定意味着能达到更好的效果，从早先的经头皮冠状大切口、广泛剥离，到现在的小切口、无切口、不剥离，除皱技术正向着微创、安全和恢复快的方向发展。缩短切口的关键，是在允许增加提升空间的前提下进行的［15］。临床上，应充分考虑个体化治疗方案，考虑到每个个体哪方面出现问题而导致面部老化，手术是朝着以最小的创口解决最大的问题的方向而努力，所以患者的选择是非常重要的，占术前评估的很大一部分，面中部皱纹处理不当可能会加速老化。通常文献里描述的是单一模式，而实际工作中多是多种方式联合，以求达到最佳效果。如采用微切口悬吊的同时行皮下埋线后，可能达到较好地延长手术效果的作用；手术达到一定基础效果后，再添加一些填充，以及皮肤的美容激光等，从而可能达到精致而持久的效果，最大限度提升效果并且减少并发症的出现。整形手术可以对个人的心理健康和许多其他方面产生深远的影响，面部老化的解决方法需要根据不同的人、不同的衰老程度选择不同的切口方式。

［1］ Truswell WH 4th.Aging changes of the periorbita，cheeks，and midface［J］.Facial Plast Surg，2013，29（1）：3-12.

［2］ Zager WH，Dyer WK.Minimal incision facelift［J］.Facial Plast Surg，2005，21（1）：21-27.

［3］ Rousso DE，Brys AK.Minimal incision face-lifting［J］.Facial Plast Surg，2012，28（1）：76-88.

［4］ Hopping SB，Janjanin S，Tanna N，et al.The S-Plus lift：a shortscar，long-flap rhytidectomy［J］.Ann R Coll Surg Engl，2010，92 （7）：577-582.

［5］ 田永静，张余光，杨军，等.颞部W形小切口除皱术对中下面部提升及瘢痕脱发的影响［J］.中国美容整形外科杂志，2007，18（2）：123-125.

［6］ Engle RD，Pollei TR，Williams EF 3rd.Endoscopic midfacial rejuvenation［J］.Facial Plast Surg Clin North Am，2015，23（2）：201-208.

［7］ Citarella ER，Sterodimas A，Condé-Green A.Endoscopically assisted limited-incision rhytidectomy：a 10-year prospective study［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63（11）：1842-1848.

［8］ Lycka B，Bazan C，Poletti E，et al.The emerging technique of the antiptosis subdermal suspension thread ［J］.Dermatol Surg，2004，30（1）：41-44.

［9］ Abraham RF，DeFatta RJ，Williams EF 3rd.Thread-lift for facial rejuvenation：assessment of long-term results［J］.Arch Facial Plast Surg，2009，11（3）：178-183.

［10］ Rachel JD，Lack EB，Larson B.Incidence of complications and early recurrence in 29 patients after facial rejuvenation with barbed suture lifting［J］.Dermatol Surg，2010，36（3）：348-354.

［11］ Pak CS，Chang LS，Lee H，et al.A multicenter noncomparative clinical study on midface rejuvenation using a nonabsorbable polypropylene mesh：evaluation of efficacy and safety［J］.Arch Plast Surg，2015，42（5）：572-579.

［12］ Hu XG，Ma HH，Fu XZ，et al.Minimally traumatic midface lift approach for patients in their early 30s and 40s［J］.J Chin Med Assoc，2010，73（9）：487-491.

［13］Karam AM，Nayak LM，Lam SM.Short-scar purse-string facelift ［J］.Facial Plast Surg Clin North Am，2009，17（4）：549-456.

［14］ van der Lei B，Cromheecke M，Hofer SO.The purse-string reinforced SMASectomy short scar facelift［J］.Aesthet Surg J，2009，29（3）：180-188.

［15］ Jacono AA，Rousso JJ.The modern minimally invasive face lift：has it replaced the traditional access approach［J］.Facial Plast Surg Clin North Am，2013，21（2）：171-189.

Choice of Minimal Incision in Mid-Face Lift

YAN Fei，WANG Keming，MA Jiguang.Seventeenth Department of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Science，Peking Union Medical College，Beijing 100144，China.Corresponding author：MA Jiguang
（E-mail：majiguang678@sohu.com）.

【Summary】 Skin aging is a complex and multifactorial process with multiple mechanisms participating at the same time.More recently，improvements in understanding of mid-facial aging and anatomy have paralleled the development of minimally invasive surgical techniques.Those techniques provide rapid postoperative recovery and small scar，which contain small incision rhytidectomy，endoscopic rhytidectomy and thread-lift.In this paper，the choice of minimal incision in mid-face lift in recent years was reviewed.

Mid-face lift；Minimal incision；Skin aging

R622

B

1673－0364（2016）04－0266－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.04.016

100144 北京市 中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院整形十七科。

马继光（E-mail：majiguang678@sohu.com）。

（2016年3月19日；

2016年4月4日）