心脏介入术并发急性心包填塞的临床分析

陈海莲 纪托 武凌宁 尚小珂

临床研究

心脏介入术并发急性心包填塞的临床分析

陈海莲 纪托 武凌宁 尚小珂

目的 总结心脏介入术中并发急性心包填塞的防治体会。方法 回顾性分析2012年3月至2014年9月湖北省人民医院6例心脏介入术中发生急性心包填塞患者的发病特点、发生原因及处理措施。结果 二尖瓣球囊扩张术（PBMV）中1例为房间隔穿刺位置过高致右心房穿孔而发生急性心包填塞，经紧急心外科手术救治成功，1例为送入穿刺鞘致心房穿孔所致，超声引导下心包穿刺置管引流48 h后痊愈；冠状动脉介入治疗术（PCI）中1例为反复推送导丝穿破高度狭窄钙化的左前降支所致，经紧急心外科手术救治成功，1例为急性前壁心肌梗死PCI时发生，经对症治疗及置管引流48 h后痊愈；射频消融术（RFCA）中1例为放置左上肺静脉电极导管时不慎将左心耳穿破所致，行猪尾导管引流、输血、升压等措施后心包填塞症状缓解；心脏永久性起搏器植入术中1例为电极损伤冠状静脉所致，行超声下猪尾导管心包穿刺引流及输血等治疗后，病情稳定。结论 急性心包填塞是心脏介入术的严重并发症，积极预防、及时发现、果断处理是防治的关键措施。

心脏介入术； 急性心包填塞； 心包穿刺； 引流

目前，心脏介入术作为一种新型的较为先进的心血管疾病诊疗技术，正随着技术水平的不断提高和各种器械的进步，越来越广泛地应用于临床[1-4]。其优点主要有时间短、创伤小、痛苦小、恢复快等[5]。但随着心脏介入手术的种类和难度不断增加，其手术相关并发症的发生率也有增加的趋势[6]。其中，作为主要并发症之一的心包填塞发生率虽然在0.14%～0.92%[7]，但往往会引起十分严重的后果甚至死亡[8]。因此，如何早期快速识别并行之有效地处理是抢救的关键。本研究回顾性分析了临床工作中6例心脏介入手术并发急性心包填塞患者的临床特点，并对其发生原因及抢救方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 湖北省人民医院2012年3月至2014年9月行各种心脏介入治疗1034例，共发生急性心包填塞病例6例，其中二尖瓣球囊扩张术（PBMV）2例、冠状动脉介入术（PCI）2例、心律失常导管射频消融术（RFCA）1例、起搏器植入术1例；男性4例，女性2例，年龄34～72（52.3±5.1）岁。原发疾病为：二尖瓣狭窄2例、冠心病2例、阵发性房颤1例、病态窦房结综合征1例。全部救治成功，无死亡病例。

1.2 临床表现 在心脏介入治疗过程中，突然出现不同程度的胸闷、气促、意识丧失、脉搏细弱、血压下降等。

1.3 影像学诊断 ①胸部X线透视显示心影不同程度增大，心膈角处透亮新月状影。②超声心动图显示心包腔内液性暗区。

1.4 治疗方法 心包填塞患者应立即行床旁心包穿刺及置管引流，在超声引导下注入3～5 ml造影剂，证实其在心包腔后送入长约150 cm的导引钢丝，然后沿钢丝送入猪尾巴导管，用经肝素处理过的干燥注射器抽出心包腔内的积血，如出血量超过200 ml，则将抽出的血液予以自体回输，待出血量少后导管接负压引流瓶或引流袋，持续引流24～48 h，同时，开放另一侧静脉通道，快速输入平衡盐、血液制品及多巴胺、间羟胺等血管活性药物，在抽液减压和补液升压的同时做好输血或外科抢救的准备。密切观察患者生命体征，床边超声检测患者心包积液情况，监测患者血红蛋白、凝血谱等。

1.5 研究方法 对6例患者的临床表现、并发心包填塞原因及治疗进行回顾性分析。

2 结果

二尖瓣球囊扩张术中出现急性心包填塞2例，均为女性风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄患者。术中经卵圆孔穿刺房间隔，扩张成功后出现胸痛、胸闷、血压下降等症，急行床边B超确诊心包填塞。1例为房间隔穿刺位置过高致右心房穿孔，出血量大，经紧急心外科手术救治成功；1例为送入穿刺鞘致心房穿孔,在超声引导下行心包穿刺，置管引流48 h后病情稳定。

冠状动脉介入术中出现急性心包填塞2例，均为男性。1例为冠状动脉左前降支中远段狭窄程度达到90%，且病变钙化程度较高，因导管到位困难，曾反复导引导丝，不慎穿破闭塞段近段，造影剂渗入到心包腔，患者短时间内即出现呼吸困难、心动过缓、血压下降等症状及体征，考虑急性心包填塞可能，紧急行心外科手术救治成功。1例为急性前壁心肌梗死患者，在冠状动脉介入治疗术中突然出现血压下降，紧急超声下行心包穿刺，抽出210 ml不凝血后症状缓解，予带膜支架封堵破口防止继续出血，保持冠状动脉血流，经对症治疗及置管引流48 h后痊愈。

射频消融术并发急性心包填塞男性患者1例，术中在放置左上肺静脉电极导管时不慎将左心耳穿破，即行超声下心包穿刺抽出330 ml不凝血液，经猪尾导管引流、自体血液回输及静脉补液升压等措施后，心包填塞症状缓解，病情趋于稳定。

心脏永久性起搏器植入术中出现急性心包填塞患者1例，男性，术中放置左心室电极困难，在寻找合适电极位置时，患者突发意识模糊、血压下降，考虑冠状静脉损伤致急性心包填塞可能，急行超声下猪尾导管心包穿刺引流及输血等治疗后，患者病情稳定。

3 讨论

心脏介入术已经成为心血管疾病的重要诊疗手段，因其手术创伤小、成功率高，患者痛苦小、恢复快等优点在临床得到广泛认可和应用。急性心包填塞是心脏介入术的常见并发症之一，如不进行及时有效地抢救常常危及患者生命[9]。因此，心脏介入术并发急性心包填塞的早期识别和诊治显得尤为重要。

引起急性心包填塞的常见原因有：①二尖瓣狭窄球囊扩张术房间隔穿刺时穿破心房壁或主动脉根部或反复多次穿刺操作造成，有文献报道其发生率为3.0%～3.9%[10]。本组中有2例发生，在穿刺房间隔时，1例为房间隔穿刺位置过高致右心房穿孔，1例为送入穿刺鞘致心房穿孔。②冠状动脉介入术治疗相关闭塞性病变时，由于导丝推送手法不当或球囊选择及运用不当，致冠状动脉穿孔而引起心包填塞，文献报道其发生率为0.37%～1.25%[11]。本组中有2例发生，1例因反复推送导丝致穿破高度狭窄钙化的左前降支引起，1例为急性前壁心肌梗死PCI时发生。③射频消融术中电极导管操作致冠状静脉窦破裂，消融电极致心房、肺静脉或心室穿孔破裂。本组中有1例因在房颤射频消融时电极对心房壁损伤所致。④心脏起搏电极致冠状静脉损伤或右心室穿孔。本组中有1例为电极损伤冠状静脉所致。⑤先天性心脏病封堵术中致心脏穿孔。

心脏介入术中心包填塞的发生多与术者使用导管操作过程中对术式经验不足和动作简单粗暴有关。本组资料中二尖瓣狭窄球囊扩张术中，1例为房间隔穿刺位置过高致右心房穿孔，1例为送入穿刺鞘致心房穿孔。因此，术者必须熟练掌握心脏解剖与影像解剖之间的关系，穿刺前应进行多体位投照以准确定位穿刺点。冠状动脉介入术中1例为反复推送导丝穿破高度狭窄钙化的左前降支所致，1例为急性前壁心肌梗死PCI时发生，其发生固然与病变本身的穿孔易患因素有关，同时也与操作手法不当有关系。当术者在导管置入过程中遇有阻力时，应避免非常规粗暴操作，动作尽量轻柔耐心，不可强行为之，术中切忌反复和动作过快。另外电极导管张力过大、消融能量过大、消融电极贴靠不稳等均有可能导致心脏压塞的发生，因此放电过程中要严密监测阻抗的变化。

一旦发生急性心包填塞如何早期识别是决定预后的主要因素[12]。其临床表现主要为胸闷胸痛、烦躁不安、呼吸困难，伴血压下降、皮肤湿冷等体征。X线影像学可显示心影增大、心影内透光区等。超声心动图示液性暗区是诊断心包填塞最准确的方法。因此对于突发血压下降的患者要尤为警惕心包填塞的可能，必要时可借助X线及床边B超协助诊断。本组6例患者均有血压下降的情况出现，在术中即出现不同程度心包填塞的症状，病情凶险，短时间内甚至危及生命，需要立即识别病情变化。当心脏介入术中发生急性心包填塞时，应马上停止原介入操作，并停止相关抗凝、抗血小板治疗，立即行心包穿刺引流、输血、升压等措施，视患者病情、破口大小及技术条件等，必要时行心外科手术治疗。本组4例患者经超声引导下心包穿刺置管引流痊愈，2例因出血量大急行心外科手术救治成功。

总之，心脏介入术并发急性心包填塞常起病急，病情变化快，严重危及患者生命。介入医生要熟练掌握介入技术及心脏解剖与影像解剖之间的关系，术中戒急戒躁，遵循规范，仔细操作，严密防范，尽量减少并发症的发生。积极预防、及时发现、果断处理是防治的关键。

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Clinical analysis of cardiac interventional surgery complicating acute cardiac tamponade

CHEN Hai-lian＊，JI Tuo，WU Ling-ning，et al.＊Occupational Medicine，Huangshi Center for Disease Control and Prevention，Huangshi 435004，China

JI Tuo，E-mail：17976376@qq.com

Objective To summarize the experience of preventing the cardiac interventional surgery complicating acute cardiac tamponade.MethodsThe features，causes and measurements of 6 patients who had complicated acute cardiac tamponade in interventional surgeries in Hubei Provincial People′s Hospital from March 2012 to September 2014 were analyzed.ResultsIn one case of PBMV，the atrial septal puncture position was so high that caused right atrial perforation and then acute cardiac tamponade.It had

a successful treatment after emergency surgery；one case was caused by senting puncture sheat，and recovered in 48 h after ultrasound-guided percutaneous catheter drainage of pericardium;one case of PCI was caused by repeatedly push of guide wire and pierced highly calcified stenosis of the left anterior descending artery.It had received a successful treatment after emergency surgery，one case happened in PCI as acute myocardial infarction，and recovered in 48 h by treatment and catheter drainage，one case in RFCA was caused by the accidentally puncture of left auricle when placing left pulmonary vein catheter electrode，and was relieved after several measurements as pigtail catheter drainage，blood transfusion and boosting，one case in permanent cardiac pacemaker implantation was caused by electrode damage of coronary vein，and the disease was stable after the treatments as ultrasound pigtail catheter pericardiocentesis and blood transfusion.ConclusionAcute cardiac tamponade is a serious complicating disease of cardiac interventional surgery，and the key measurements are preventing actively，discovering in time and taking decisive treatment.

Cardiac interventional surgery； Acute cardiac tamponade； Pericardiocentesis； Drainage

武汉市中青年医学骨干人才专项基金（项目编号：武卫生计生［2014］77号）

435004 湖北省黄石市，湖北省黄石市疾病预防控制中心（陈海莲）；大冶有色金属公司总医院科室（纪托、武凌宁）；武汉市亚洲心脏病医院心外科导管室（尚小珂）

纪托，E-mail：17976376@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.01.020

R542.1

B

1672-5301（2016）01-0075-03

2015-09-16）