健康管理＋模式在疗养院的应用与发展方向

孙永红

健康管理＋模式在疗养院的应用与发展方向

孙永红

本文从健康管理在疗养院的开展与应用情况，探讨健康管理+模式在疗养院的应用与发展方向，即健康管理与远程监测相结合进行远程健康筛查、评估与干预，从而探寻一种科学、持续、有效、全新的健康管理服务模式。

疗养院；健康管理；远程监测

近年来，随着我国经济的发展和科学技术的进步，疗养院一方面加强了优质服务和体检质量，另一方面更加注重了对疾病危险因素的筛查、评估和干预指导等健康服务。健康管理在各大疗养院及体检中心取得了巨大的发展，质量控制与健康管理水平得到进一步提高，同时随着互联网技术的应用和3G时代的到来，现代网络信息系统在我国医疗领域的应用也日益广泛。作为疗养院，如何实现从体检模式向健康管理模式转变，进一步引入前沿网络技术如大数据[1]、云计算等，建立集远程健康风险筛查、评估、干预与健康管理体检、疗养服务为一体的全新健康服务模式，是当前疗养院探索的重点。

1 健康管理模式

健康管理主要包括了解健康、监测健康、干预风险。了解健康：通过健康体检与健康风险评估了解个人以及人群的慢性病患病风险；监测健康：通过临床监测与居家健康监测来跟踪疾病风险；干预风险：通过医疗药物干预与生活方式干预相结合来降低疾病风险，最终实现改变危险因素，降低慢性病及其并发症发生的风险，提高个人生活质量的健康目标。

健康管理的过程是一个行为改变的过程，一方面个人在专业健康管理师指导下积极采取行动；另一方面科学有效的健康绩效管理模式是提高个人健康行动积极性的有力措施，实现从传统的健康体检模式向检后健康管理的转变，从过去的临床治疗为主向疾病预防为主的转变。

目前疗养院依托的检后健康管理系统是一个基于健康体检数据及生活方式信息的“信息、服务、工具”三位一体化的管理平台。具体是将每个客户的健康体检信息直接导入到健康档案系统，实现可持续的动态化管理。通过定期收集个人相关健康信息为客户人群提供健康风险评估，进行健康预警，提前发现疾病高风险人群。信息系统将依据体检信息与健康评估的结果进行人群风险分组；针对不同组的健康改善目标确定健康干预计划；健康管理师针对不同的健康干预计划实施健康监测、健康跟踪随访及治疗性生活方式改变指导。治疗性生活方式改变(TLC)是国家《成人血脂异常管理指南》中特别强调的一种配合医疗干预的慢性病干预措施。其核心内容就是针对个人健康风险程度以及危险因素状况(高血压、糖尿病、脂肪肝)提出的个性化膳食处方与运动处方以及专业健康管理医生的阶梯式的督导。

2 我院主要开展的三种健康管理服务模式

2.1 针对亚健康及慢病如超重肥胖、高血压、糖尿病等重点对象，根据知信行理论及行为改变阶段理论，依托检后健康管理系统，为重点干预对象提供“3＋3＋6”的健康管理服务，具体措施如下：3个月强化期，通过个性化膳食、运动处方的循序渐进指导与训练，帮助个人获得健康知识和改善行为的技能，如矫正不良行为习惯，达到改善体质量、降低健康风险、控制慢性病并发症的目的。3个月巩固期，个人通过3个月管理效果体验到健康管理对健康改善的绩效，树立起疾病预防的信心和信念。在健康管理师的跟踪随访和不定期的提醒下，让个人坚持健康绩效成果并继续努力提高生活质量。6个月维持期，当个人健康行为坚持超过6个月以上，这一阶段需要有足够的信心和毅力防止旧的行为习惯的反弹，健康管理医师仍需不断给予强化和监督。通过“3＋3＋6”服务模式的应用，实现健康教育和健康促进的目的，提高客户自我效能，最终养成并坚持健康行为模式。

2.2 针对中高端客户建立连续的、全方位的健康管理模式包括检前：健康问卷调查，建立健康档案，根据历年体检状况分析制定个性化体检套餐；检中：导医全程陪同体检，健康评估，现场健康访问及讲座，营养配餐等；检后：健康信息汇总，风险评估报告生成及解读，运动体验，茶歇心理辅导，健康指导及健康促进活动。

2.3 针对团体客户以单位为服务对象，在客户健康需求基础上，总结各单位工作性质及历年群体疾病分析对比，由专业医师及健康管理师在疗养院内外组织若干次集中的健康讲座，强化健康教育，使其对自身健康状况和疾病风险有足够正确的认识，并能处理一些常见病和健康问题，培养自我保健意识和能力。

健康管理是增强客户粘性的有效手段，也是启动各项后续延伸服务的必要途径。通过健康管理与客户保持长期互动，使客户获得良好的服务体验及切实的健康改善体验，同时储存大量的体检数据和健康管理数据，体现疗养院健康管理的服务价值。

我院在健康管理的实践过程中，细化每一项内容；以循证为依据，提供专业化服务；以客户满意度为衡量标准，优化服务流程，取得了一定的成效和社会效益。但是，随着社会经济的发展及公众对健康需求的不断提高，传统的健康管理模式已经显现出不足，表现在服务形式过于单一，缺乏院外针对性的指导和监督，人力物力的限制导致医患互动性差，客户获取医疗信息资源局限，对自身健康管理缺乏主动性和持续的动力，导致健康干预效果欠佳。随着信息技术及网络技术的高速发展，为顺应社会需求及健康管理发展的需要催生的远程健康管理新模式在逐渐发展应用，促进了医患互动的有效性，让客户实时掌握科学健康管理方法、改善不良生活方式，在提高全民健康素质、防控慢病风险、减轻慢病负担方面有重大意义，建立远程健康管理的新模式将是未来疗养院健康管理服务的发展方向。

3 健康管理＋远程监测新模式

3.1 内容是在“云计算”服务基础上，结合移动健康监护服务，为客户提供不受时间、空间、地域限制的健康监测、评估、保健及咨询指导。相应建立的健康云服务平台是整个健康管理系统的信息技术支撑基础，承担来自不同来源健康数据及运营管理数据的汇总、融合、管理与分析功能。通过长期健康档案的统计分析与展示，向高发慢性病人群提供病人健康状况及健康管理实施效果的评估结果，为专业医务人员进行诊断提供参考；通过数据挖掘手段发现与个体相关的慢性病管理规律，采取对应的干预措施指导患者实现优化、差异化的健康调控；更进一步，还可以通过对监测数据的挖掘，实现健康管理服务质量的控制及优化。开展健康管理需要收集健康数据，而健康数据的收集需要健康监测工具。健康数据的监测，可分为两种方式，一种是个人实时指标的监测，一种是团体客户的固定采集地点。按照国内外成功的个人健康管理模式与企业健康管理模式，重点干预对象可以使用有线或无线的便携式心电仪、电子血压计、血糖仪、运动能耗仪来采集生理信号数据，通过因特网、有线电视网、3G等网络通道将数据上传并存储至健康云平台，健康管理师用算法评估模型对相应生理信号数据进行分析，生成评估报告，最后将分析结果及时反馈给用户并给出相应健康指导。目前国内远程健康管理设计的“移动健康监护”服务[2]，其基于数据采集技术、移动通信技术建立的远程无线健康监护平台能够传输被监护者的实时数据，医生可通过系统提供的WEB信息平台，远程查看服务对象健康状况，提供健康咨询和指导，最便捷地对服务对象进行健康监护，确保了健康管理的远程性、家用性、便携性。另外，该模式也可以通过多媒体化，交互性服务加强对老年人慢性病的监管[3]，让其在第一时间得到专业的医疗服务[4]。

远程健康管理服务是集健康管理、信息服务为一体的知识密集型服务领域，需要进一步整合医疗技能和信息技能，以专业的运行团队实施远程医疗服务，向消费者提供健康管理服务、推广关系维持与核心服务开发等活动，以社会公益效益和经济效益共同考量运行绩效。在实践中，组建由专业信息技术人员、医疗技术人员和综合管理人员所构成的运营团队，以整合实现传统健康管理服务和信息服务的结合，逐步拓展新型远程健康管理服务项目，扩大服务范围和深度，更好为客户服务。在远程健康管理服务模式下，需要保证：①个人信息的安全性。需要合适的加密和认证机制来确保所有传输数据的安全性。②移动健康监护系统的质量和可靠性。最大程度的避免移动健康监护系统对人体带来的危险和伤害及信息通信技术的限制导致的数据传输的延迟性和不完整性。③规范性或标准化。远程医疗监护系统涉及大量生理信号的采集、表达、传输和存储，这些生理参数和数据的标准化是一个关键。另一方面，远程监护系统作为医学仪器与HIS、PACS和LIS等多个信息系统的对接，也需要解决标准化问题。移动健康监护系统在连续监测各种生理参数时要求做到无创、正确、稳定，同时要求信息系统运行的规范性、质控性、完整性、路径性和交互性，能够将监测到的生理参数进行准确分析、处理以及存储，及时反馈给健康管理中心的专业监护人员，得到相应的咨询指导和建议，实现“监”与“护”的统一。

3.2 远程监测指标及意义通过健康监测工具与健康管理平台的数据交互，让医生能够实时地找到健康风险人群，了解健康干预绩效，提高个性化医疗帮助，降低医疗费用，干预效果明显，具有广阔的应用前景[5]。①通过对心电图实时有效的监控，能监测到绝大多数的心律失常，可为医生确诊疾病提供有效的判定依据，及时发现隐匿性心脏病，及早治疗，能降低心血管疾病的发病率、致残率及致死率。②通过对血压、血糖等生理指标院外远程长期监测和专业医师的健康指导，可有效改善个人体质，预防疾病，并可做到疾病“早发现、早诊断、早治疗”，改善愈后。③对慢病进行长期监测，并结合专业医师的健康管理，可更好地控制高血压、糖尿病等慢病，减少或推迟并发症的发生，提高患者的生存质量。④通过云平台，收集个体生理信息的变化，分析变化规律，制定个体化健康干预方案，通过健康管理平台向群体提供实时的医疗支持，指导其生活方式的改善及药物治疗方案的修正。⑤减少患者奔波，降低医疗费用；节省疗养院的医疗资源；提高客户接受健康指导的依从性。

4 前景

随着信息网络化和信息技术的快速发展，远程监测技术正在高速地进入医疗健康领域，云健康理念为远程健康管理提供了有力的技术保障。远程监测必将成为一种日常必需的健康管理工具，也是健康管理功能向院外延伸的主要工具。将远程健康管理引入疗养院，与定期有针对性的体检、规律的疗养健身及全程导医相结合，建立一种全新的以健康管理体检-远程健康管理-疗养养生-导医为一体的新服务模式。这一模式，是目前疗养院发展的需要，也是健康管理学科建设的需要，更可以作为“生理-心理-社会医学模式”的一种实践和拓展，终将极大的提高生活方式管理的深度和广度，也将大大提高亚健康人群疾病风险防控及慢病的控制率，从而有效维护和提高我国的健康生产力。

[1]Manyika J，Chui M，Brown B，et al.Big data:the next frontier for innovation,competition，and productivity[M].Analytics，2011.

[2]GaoM，ZhangQ，NiL，etal.CardioSentinal：a24-hour heartcareandmonitoring system[J].JComputSciEng，2012，6：67-78.

[3]陆大江.基于云健康的生活方式远程监控[J].中国医疗器械信息，2012，3(11)：8-17.

[4]Zhang J，Zhang Q，Wang YP，etal.Areal-timeauto-adjustable smart system for sleep apnea detection and treatment[M].In：Proceedings of IEEE Conference on Information Processing in Sensor Networks(IPSN).Philadelphia，2013：179-190.

[5]黄荣杰，刘唐威，戴霞.社区高血压病人网络化随访管理血压达标研究[J].广西医学，2012，34(1)：53-54.

2016-01-18)

1005-619X(2016)06-0591-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.06.010

510530广州市干部疗养院/广州市第十一人民医院