血浆置换对重型肝炎患者凝血功能的影响

2016-01-14王锦春,许文芳,沈华江等

检验医学 2015年10期

血浆置换对重型肝炎患者凝血功能的影响

王锦春，许文芳，沈华江，谭琼

(绍兴市第六人民医院，浙江绍兴 312000)

摘要：目的观察血浆置换治疗前、后重型肝炎患者凝血功能变化的临床意义。方法将36例重型肝炎患者在综合治疗的基础上经血浆置换，通过观察治疗前、后凝血功能和肝功能指标的变化，判断分析血浆置换治疗重型肝炎的临床疗效。结果经血浆置换治疗后,重型肝炎患者的凝血功能和肝功能有明显改善。凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT) 、活化部分凝血酶原时间(APTT)较治疗前均有不同程度的缩短(P<0.05)；白蛋白(Alb)及胆碱酯酶(CHE)较治疗前明显升高(P<0.05)；血清总胆红素(TBil) 、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和尿素氮(BUN)水平较治疗前明显下降(P<0.05)。结论血浆置换治疗能改善重型肝炎患者的凝血功能和肝功能，在综合治疗的基础上血浆置换是治疗重型肝病一种有效的手段；而且这些指标的提升是重型肝炎患者好转的重要指标，动态观察上述指标的变化能有效判断重型肝炎患者的病情进展和预后。

关键词：凝血功能；血浆置换；重型肝炎

中图分类号：

文章编号：1673-8640(2015)10-1008-03R446.1

文献标志码：A

DOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.10.011

作者简介：王锦春，女，1977年生，主管技师，主要从事临床检验工作。

收稿日期：(2015-02-15)

重型肝炎由于肝脏合成凝血因子减少导致凝血功能障碍，相当一部分患者死于出血性并发症，病死率极高。近几年，人工肝支持系统治疗重型肝炎及其并发症取得显著疗效，降低了重型肝炎的病死率，现已成为临床治疗重型肝炎的重要手段之一。我们对重型肝炎患者人工肝支持系统治疗前、后凝血功能和肝功能的变化进行了观察。

材料和方法

一、研究对象

收集2011年1月至2012年12月绍兴市第六人民医院感染科收治的诊断符合2000年中华医学会西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》诊断标准[1]的重型肝炎患者36例。其中男30例，女6例，年龄26～74岁，其中急性重型肝炎8例、亚急性重型肝炎4例、慢性重型肝炎24例。已排除不符合人工肝施行条件的患者，而且所有的患者都在知情同意的基础上进行血浆置换术。

二、治疗方法

所有重型肝炎患者均在自愿的基础上给予以下治疗：(1)卧床休息；(2)输注人血白蛋白、保肝、抗感染；(3)补充热卡，维持水、电解质及酸碱平衡等，同时进行血浆置换治疗。采用德国贝朗持续血液净化系统(Diapact CRRT)连续性血液滤过仪及配套的膜式血浆分离器、管路，在恒温治疗室内心电监护下行股静脉插管，建立体外循环，每次分离血浆量2 500～3 000 mL，血流速度80～100 mL/min，血浆分离速度为血流速度的25%～30%，并补充等量同型新鲜冰冻血浆，根据凝血酶原时间长短应用首剂肝素，治疗中根据血流情况追加肝素，血浆置换前常规应用地塞米松、非那根、钙剂等预防不良反应，每周2～3次，每例患者共行血浆置换治疗3次。

三、实验室检查和疗效判断

1．实验室检查所有患者均于人工肝治疗前后2 d，在安静状态下，按标准取血样检测凝血功能和肝功能。采用美国Instrumentation Laboratory公司生产的ACL Elite型全自动凝血分析仪进行凝血功能的各项指标分析。采用美国Beckman-Coulter公司生产的LX20全自动生化分析仪对肝功能的各项指标总蛋白(total protein, TP)、白蛋白(albumin, Alb)、总胆红素(total bilirubin, TBil)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)、天门冬氨酸基转移酶(aspartate aminotransferase, AST)、胆碱酯酶(cholinesterase, CHE)、尿素氮(blood urea nitrogen)进行检测分析。

2．疗效判断标准根据非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南[2]判断其疗效。按显效、有效、无效三级评定。显效：症状消失，黄疸下降、肝功能、凝血酶原活动度接近正常；有效：症状缓解、辅助检查有所改善；无效：症状、体征无变化、加重或死亡。显效与有效合计为总有效，据此计算总有效率。

四、统计学方法

结果

一、症状和体征变化情况

36例患者经血浆置换治疗后，大部分患者症状均有不同程度改善，表现为食欲增加，精神好转，乏力明显改善，腹胀减轻，尿量增多，黄疸消退等。其中显效10例，有效20例，无效6例，总有效率为83.33% 。

二、主要化验指标变化

1.血浆置换治疗前、后凝血指标的变化情况经血浆置换治疗后，凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)、国际标准化比率(interational normalized ratio, INR)、凝血酶时间(thrombin time, TT)较治疗前明显降低(P<0.05)；纤维蛋白原(fibrinogen, Fib)较治疗前变化不明显(P>0.05)。见表1。

2. 血浆置换治疗前、后肝功能指标的变化情况经血浆置换治疗后肝功能指标明显改善，ALT、AST、TBil、BUN较治疗前明显降低(P<0.05)；CHE、Alb较治疗前明显升高(P<0.05)；而TP较治疗前变化不明显(P>0.05)。见表2。

表1　血浆置换治疗前、后各项凝血指标比较

表2　血浆置换治疗前、后肝功能指标比较

讨论

重型肝炎由于肝脏合成凝血因子减少导致凝血功能障碍，相当一部分患者死于出血性并发症，病死率极高。肝脏是机体合成凝血因子的主要器官，Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子均在肝细胞内合成。这些因子的半衰期极短，当肝脏有疾患时，这些因子可单独或联合缺乏，引起相关凝血指标的变化。重型肝炎是以肝细胞广泛变性、坏死、肝功能衰竭、凝血功能障碍为特征，起病凶险、急聚，病死率高。由于肝功能衰竭严重造成了全身性生理功能和代谢功能紊乱，毒性物质积聚，使身体极度衰竭，凝血酶原活动度极度下降，CHE活性降低。血浆置换治疗不仅可以清除中分子的毒性物质(氨、假神经递质、胆红素、内毒素、炎性细胞因子)，减轻肝内炎症，同时还补充了血浆清蛋白和凝血因子解决低血压及水电解质紊乱，减轻患者的出血及水肿，改善肝脏生存的内环境，暂时替代肝脏的解毒功能，为肝细胞再生创造条件，同时也可为部分患者行肝移植治疗赢得宝贵时间。

本研究患者经血浆置换治疗后，PT、TT、APTT、INR、Alb、TBil、ALT、AST、CHE和BUN均有明显改善(P<0.05)。与周建英等[3]、邱洁等[4]的研究结果一致。其原因是血浆置换治疗时采用较低血流速度(80～100 mL/min)自然分离血浆，使重型肝炎患者体内含有大量毒物的血浆得以被正常人的等量新鲜血浆所置换。输新鲜冰冻血浆，因其中有大量的不稳定因子，如Ⅴ、Ⅷ等凝血因子，在补充凝血因子的同时逐渐缓解患者的凝血功能，改善病情，有利于患者康复。通过血浆置换治疗，能逐渐减少与蛋白结合的有害物质，促进有害物质从靶器官上离解到血管内，补充机体所需物质，如凝血因子、白蛋白、调理素、电解质等，减少毒素及肝、心、肾、脑的持续损伤，解除有害物质对CHE的抑制，恢复酶的活性，可有效改善患者的肝功能，提高好转率，促进肝细胞的再生和修复[5-7]。本研究结果显示，经血浆置换治疗后，大部分患者的症状均有不同程度改善，表现为食欲增加、精神好转、乏力明显改善、腹胀减轻、尿量增多、黄疸消退等，总有效率为83.33%。表明人工肝支持系统可有效减轻肝脏负担，改善机体凝血功能，对重型肝炎疗效满意，是一种有效的肝脏替代疗法，值得推广应用。

参考文献

[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会主任委员. 病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志，2000，8(6):324-329.

[2]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组. 非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南(2009年版)[J]. 中华临床感染病杂志，2009，2(6)：321-325.

[3]周建英，刘涛，刘海东．血浆置换对重型病毒性肝炎患者凝血功能指标的影响[J]．透析与人工器官，2008，19(1)：20-22.

[4]邱洁，冯艳红，张永臣，等．肝衰竭患者人工肝血浆置换前后凝血功能指标变化观察[J]．安徽医药，2009，13(7)：758-759.

[5]李兰娟，黄建荣，陈月美，等．人工肝支持系统治疗重症肝炎临床应用研究[J]．中华传染病杂志，1999，17(4)：11-13.

[6]HAMAGUCHI M．Artificial liver support system：removal of bilirubin and bile acids by hemoperfusion with ionex-column[J]．Nihon Geka Gakkai Zasshi，1983，84(1)：63-73.

[7]YOSHIBA M，LNOUE K，SEKIYAMA K，et al．Favorable effect of new artificial liver support on survival of patients with fulminant hepatic failure[J]．Artif Organs，1996，20(11)：1169-1172.

(本文编辑：范基农)