人工全膝关节置换术病人术后早期夹管联合加压冰敷的护理研究

人工全膝关节置换术病人术后早期夹管联合加压冰敷的护理研究

邓艳华

Nursing research on early pinch combined with pressure ice compress

for patients after artificial total knee replacement operation

Deng Yanhua(TCM Hospital of Jingzhou City of Hubei Province，Hubei 434000 China)

摘要：[目的]探讨早期夹管联合冰敷、弹力绷带加压包扎对人工全膝关节置换术(TKA)后病人隐性失血量及肢体周径增加值变化的影响。[方法]将2010年1月—2012年4月行TKA的膝骨关节炎病人50例随机分为两组，干预组采用早期夹管联合加压冰敷护理，对照组采用传统的局部包扎法，持续闭式引流。观察隐性出血量、术侧胫骨平台平面肢体周径。[结果]两组病人隐性失血量及肢体周径增加值比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。[结论]早期夹管联合冰敷、弹力绷带加压包扎护理干预可有效减少术后病人的隐性失血量，减轻肢体肿胀，有助于病人的康复。

关键词：人工全膝关节置换术；隐性失血；护理干预；早期夹管；加压冰敷

中图分类号：R473.6

作者简介：邓艳华,副主任护师,本科，单位：434000，湖北省荆州市中医医院。

收稿日期：(2014-08-06；修回日期：2015-05-18)

人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)使大部分晚期关节疾病病人关节功能获得满意恢复，但存在多种近期及远期并发症，出血量较大是公认的事实。评价TKA病人失血量主要依靠术中出血量和术后引流量，术中出血量和术后引流量得到临床医护工作者的重视，并得到很好的处理，却常忽略了包括外渗在组织间隙和关节腔内的积血，以及因溶血作用而引发的血红蛋白丢失造成的隐性失血。术后隐性失血导致的贫血以及切口周缘严重肿胀均可对伤口愈合产生不良影响，造成病人手术切口愈合困难、感染及骨髓炎风险明显增加。因此，笔者对TKA病人术后采用早期夹管联合冰敷、弹力绷带加压包扎的护理干预方式，以研究其是否对TKA术后的隐性失血量及肢体周径变化有积极意义，从而指导临床护理工作。

1资料与方法

1.1临床资料选择2010年1月—2012 年4月收治的50例膝关节骨性关节炎行TKA病人。按照随机数字表法分为两组，干预组25例，男16例 ，女9例；平均68.23岁。对照组 25例，男15例，女10例；平均69.15岁。两组病人一般情况比较差异无统计学意义(P﹥0.05)。两组病人手术均由同一组医生完成。纳入标准：①单侧初次手术；②无糖尿病及凝血功能障碍；③无高血压或高血压病人经服药血压稳定者；④能正常沟通者。排除标准：①合并高血压、糖尿病、严重心脑血管疾病、重度贫血、低蛋白血症等病人；②凝血功能异常者、有血管痉挛性疾病者、低温过敏者、局部循环障碍者；③患侧肢体感觉减退者。

1.2护理干预所有病人术中均使用气囊止血带，引流管于术后2 d内拔除，监测围术期血红蛋白(HGB)，术后 HGB<75 g/L输入红细胞悬液。术后第2天即开始活动患膝，并行患肢肌肉等长收缩功能锻炼，术后约2周拆线。干预组术后使用弹力绷带自足底至大腿近端均匀包裹患肢，在冰袋套中放入3个凝胶材质的冰袋，置于膝关节前并围成一圈，避免腘窝受压，然后用弹力绷带自膝关节下方10 cm处至膝关节上方 10 cm加压包扎，起到冷疗和压迫的作用。松紧度以病人自觉有压力，但无明显不适，不影响患肢静脉回流为宜。冰敷期间每小时巡视1次，确保冰袋在位。密切观察患肢皮肤温度、色泽及血液供应，以防冻伤。冰敷24 h后改为间断冰敷(冰敷1 h后间歇4 h)，至拔除引流。术毕即开始夹管，2 h开放引流管 10 min，反复3次后持续开放。妥善固定引流管，防止扭曲、受压、意外拔管。注意引流液量、颜色和生命体征变化。引流袋应低于手术切口，避免引流液反流引发感染。对照组采取传统的包扎法即局部包扎法，未冰敷，持续闭式引流，未间断夹管。所有病人均在术后48 h顺利拔除引流管。

1．3观察指标观察及统计指标包括手术时间、术前及术后第1天～第3天的HGB、术后总引流量、异体血输入量及术前及术后第1天～第3天的术侧胫骨平台平面肢体周径值变化。测量和计算方法如下：①隐性失血量(g/L)=术前 HGB-术后 HGB最低值-术后总引流量+异体血输入量。其中术后总引流量及异体血输入量按100 mL=2.5 g/L进行转换。②术后第1天～第3天的胫骨平台平面肢体周径较术前相比周径增加的平均值 △(cm)=(术后第1天～第3天周径之和)/3-术前肢体周径。

2结果(见表1)

表1　两组病人隐性失血量、肢体周径增加值变化

3讨论

隐性失血是指较大的创伤或手术之后，除去术中失血、术后引流和手术切口及敷料渗血等可计量的显性失血之外，病人体内丢失的且无法计量的血量。隐性失血的危害是明显的， 如增加感染及发生并发症的几率，影响伤口愈合，延长病人患膝复健时间等[1]。临床上统计围术期失血量通常依靠记录术中出血及手术切口及敷料渗血等可计量的显性失血，却往往忽视了隐性失血。多篇文献研究表明，全膝关节置换术围术期失血量较大，可达总出血量50%左右[2，3 ]。传统的局部包扎法若包扎过松无法起到止血效果，过紧则易阻断下肢血液循环，致静脉回流障碍，发生下肢水肿、深静脉栓塞或创面静脉压增高导致出血增加，重则导致肢体缺血坏死。因此，大部分学者主张TKA术后采用全下肢棉垫加弹力绷带整体加压包扎，且整体包扎法的术后出血量及深静脉栓塞并发症发生率均较局部包扎法明显降低。TKA术后利用弹力绷带对切口的机械压迫来止血，从而增加组织间压力，减轻水肿，减轻术后出血，Charalambides等[4]也认为术后切口整体加压包扎有助于减少术后出血量。

冰敷可使创面迅速降温，并可抑制组胺等炎性递质的释放，抑制微血管的通透性，从而减轻水肿；亦可使毛细血管收缩，减轻局部充血，增加血液黏稠度，促进凝血而有效地控制出血；患部温度降低还可抑制细胞活动，降低神经末梢的敏感性，减慢神经冲动的传导，使皮肤疼痛阈值下降而减轻疼痛；由于局部充血压迫神经末梢而致的疼痛亦可因血管收缩解除压迫而减轻。本研究结果证实，TKA术后采取加压冰敷能明显减少伤口出血，减轻病人疼痛，为患肢早期功能锻炼创造良好条件。术后早期临时夹闭引流管，使切口内的渗血积存于切口内，增加了关节腔的压力，达到压迫止血的作用[5]。有学者比较了自然引流、夹管2 h、间断夹管和常规负压引流4种方法，发现间断夹管组在有效引流的同时引流量最少，负压引流量最多。还有学者在双侧同期膝关节表面置换术的研究中发现，术后引流管关闭4 h后再开放者显性失血量及实际失血总量较引流管持续开放引流者明显减少，且并发症未见明显差别[6-8]。

综上所述，采用早期夹管联合冰敷、弹力绷带加压包扎的护理干预方式可有效减少术后病人的隐性失血量，减轻肢体肿胀，从而有利于病人的康复。

参考文献:

[1]张波，庞清江，章海均，等.全膝关节置换术后隐性失血的研究进展[J].中国骨伤，2012,25(9):788-792.

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(本文编辑张建华)