3种静脉输液途径在乳腺癌化疗中的应用

3种静脉输液途径在乳腺癌化疗中的应用

崔丽娜，薛萍，李阅，张馨，张莹

Application of 3 kinds of intravenous infusion

way in chemotherapy of breast cancer patients

Cui Lina,Xue Ping,Li Yue,et al

(Affiliated Cancer Hospital of Harbin Medical University，Heilongjiang 150081 China)

摘要:[目的]探讨植入式静脉输液港(IVAPs)、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)及传统的外周静脉留置针(STVDN)在乳腺癌病人术后化疗中的应用。[方法]选择我科乳腺癌化疗病人221例,其中选用IVAPs通道20例,PICC通道76例,STVDN 通道125例。比较3种静脉输液途径置管病人一次性置管成功率、非计划性拔管率、严重化疗反应发生率、病人舒适度及费用情况。[结果]IVAPs组一次性穿刺置管成功率为90.0%,PICC组为93.4%,STVDN组为95.9%,3组一次性穿刺置管成功率比较差异无统计学意义(P>0.05);IVAPs组非计划性拔管率为5.0%,PICC组为7.9%,留置针组为5.8%,3组非计划性拔管率比较差异无统计学意义(P>0.05);IVAPs组病人舒适度为95.0%,PICC组为93.4%,STVDN组为88.0%,3组舒适度比较差异有统计学意义(P<0.05);3组外周静脉炎发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]为了提高乳腺癌病人术后生活质量,在条件允许的情况下,建议病人首选IVAPs作为术后化疗的静脉输液通道。

关键词:乳腺癌;化疗;静脉输液;植入式静脉输液港;经外周静脉置入中心静脉导管;静脉留置针

中图分类号：R473.73

作者简介:崔丽娜,护师,单位:150081,哈尔滨医科大学附属肿瘤医院;薛萍、李阅、张馨、张莹(

收稿日期:(2015-02-02;修回日期:2015-04-25)

如今乳腺癌已逐步跃升为女性恶性肿瘤的第1位,而大部分乳腺癌在确诊时都表现为一种全身性疾病,因此系统治疗在乳腺癌综合治疗中的地位愈显重要。经静脉化疗是乳腺癌系统治疗的主要手段之一[1]。化疗药物与其他药物相比,有很多特殊性。其一为药物浓度高,对外周血管刺激性大,引起静脉炎的比例明显增加。一旦有化疗药物外渗,结果就更为严重,常会造成局部皮肤软组织坏死,少数还会涉及深部的神经、血管甚至骨骼[2]。因此,近年来有多种静脉输液途径应用于乳腺癌的静脉化疗。植入式静脉输液港(IVAPs)在1980年开始应用于临床,是一种可完全植入体内的静脉输液系统,主要由供穿刺的注射座及静脉导管两部分组成[3]。它在临床上能够输注化疗药物、血制品、静脉营养液等多种成分[4],而且可以用于静脉采血,适用于需要长期静脉输液的病人,避免了频繁更换输液通道给病人带来的痛苦,被认为是病人,特别是肿瘤病人的人工永久性通道。本研究通过比较IVAPs、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)及传统的外周静脉留置针(STVDN)在乳腺癌病人术后化疗中的应用情况,探讨这3种方法在乳腺癌化疗中的应用价值,旨在为乳腺癌化疗合理选用静脉途径提供科学的证据。

1对象与方法

1.1对象选择2012年1月—2013年6月我院乳腺癌化疗病人221例,均为女性,其中选用IVAPs通道20例,PICC通道76例,STVDN 通道125例;化疗疗程6个～8个。IVAPs组:年龄26岁～65岁,平均48岁;PICC组:年龄28岁～67岁,平均49.5岁;STVDN组:年龄31岁～62岁,平均54岁。3组病人年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2置管方法病人均于置管前完善血常规、凝血四项、心电图等相关检查,排除禁忌证,征得病人及家属同意并签署知情同意书。

1.2.1IVAPs组采用植入式单腔三向瓣膜式静脉输液港(美国巴德)与匹配的一次性无损伤针穿刺注射建立静脉通道。穿刺置管均由医生完成。穿刺部位首选右侧颈内静脉,其次为锁骨下静脉。注射座的埋置位置选择在锁骨下窝,埋入处的皮下组织需保留0.5 cm～1.0 cm,并通过皮下隧道连接注射座与导管,注射座植入后用丝线与周围组织缝合固定,然后缝合皮肤。置管后均行X线下透视,确认导管位置。

1.2.2PICC组选用三向瓣膜式经外周置入的中心静脉导管(美国巴德),此操作由经培训考核的置管室护士完成。穿刺部位首选健侧上肢的贵要静脉,其次为肘正中静脉和头静脉。置管长度为穿刺点至同侧胸锁关节再反折至第三肋间的长度。置管后均行X线下透视,确认导管位置。

1.2.3STVDN组选用BD公司套管针,每次由科室护士完成,常规选择健侧上肢或手背弹性好、粗直的静脉。穿刺入静脉后沿静脉方向推进0.3 cm～0.5 cm,先将针芯退到外套管内2 mm,再借助针芯将外套管推入血管内。125例病人中有42例为化疗6个疗程,83例为化疗8个疗程,总计穿刺次数为916次。

1.3观察指标包括一次性穿刺置管成功率、非计划性拔管率、严重化疗反应发生率、病人舒适度及费用。

1.4统计学方法采用SPSS 11.0软件进行统计学分析,计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.13组一次性穿刺置管成功率比较IVAPs组一次性穿刺置管成功18例(90.0%),其中1例一次性穿刺未成功,后选择锁骨下静脉穿刺成功,1例经X线证实导管置入过深,撤出2.0 cm后达正常水平。PICC组一次性穿刺置管成功71例(93.4%),其中2例一次性穿刺贵要静脉未成功,后选择肘正中静脉或头静脉穿刺成功,1例为经X线证实导管向上进入颈内静脉,后在B超引导下抽出部分导管,重新置入上腔静脉,2例为导管置入过深,撤出1.5 cm后达正常水平。STVDN组一次性穿刺置管成功878例次(95.9%),其中一次性穿刺未成功26例次,穿刺成功后套管推进受阻12例次,后经二次穿刺置管成功36例次,经3次穿刺置管成功2例次。3组一次性穿刺置管成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.23组非计划性拔管率比较IVAPs组非计划性拔管1例(5.0%),在化疗两周期后因重度骨髓抑制出现注射座埋植窝感染而拔管,其余均顺利完成化疗后仍带管。PICC组非计划拔管6例(7.9%),2例因穿刺部位感染而拔管(1例在化疗3周期后,1例在化疗4周期后),3例因导管堵塞而拔管(1例在化疗4周期后,2例在化疗5周期后),1例因导管外露部位渗液而于第5周期化疗后拔管。STVDN组非计划性拔管53例次(5.8%),14例次因药物渗漏而拔管,33例次疑似渗漏而拔管,6例次留置针固定不牢自行脱出。3组非计划性拔管率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.33组严重化疗反应发生情况比较(见表1)

表1　3组严重化疗反应发生情况比较　例

2.43组病人舒适度及费用比较IVAPs组病人选择舒适19例(95.0%),PICC组71例(93.4%),STVDN组110例(88.0%)。3组舒适度比较差异有统计学意义(χ2=62.819,P<0.05)。IVAPs组初次置管费用7 000元,每次化疗加每个月维护费用120元,平均每次化疗费用1 083元;PICC组初次置管费用3 000元,每次化疗加每周维护费用240元左右,平均每次化疗费用658元;留置针组每次化疗平均费用80元。

3讨论

静脉输液通道的选择要结合病人病情综合考虑安全、方便、费用等诸多因素[5]。化学药物治疗因其药物特殊性及治疗的长期性更应慎重选择合适的静脉输液通道。乳腺癌是一表浅器官疾病,行清扫腋窝淋巴结的病人又要避免患侧外周静脉输液,因此在选择静脉输液通道时又要受到一定程度的限制。

STVDN是最传统的静脉输液方式,因其操作简单、费用低廉、对材料设备无特殊要求而被广泛应用。同时静脉留置针在静脉输液结束后即可拔出,无需定期维护。但因其需要重复穿刺,增加了病人的痛苦。其穿刺部位为外周浅静脉,导致高浓度化疗药物对血管内膜造成不可逆性损伤,使静脉血栓的发生率增加,同时也增加了后续系统治疗的难度。IVAPs和PICC导管的材质均为医用高级硅胶材料,导管柔软强韧,既不易断裂,又对血管壁的机械性损伤小;其生物相容性好,对血管内膜无化学性损伤,从而减少静脉炎及静脉血栓形成[6]。IVAPs和PICC导管末端均到达上腔静脉,可将药物直接送达中心静脉并迅速被稀释,既防止了化疗药物渗漏,又减少了因化疗药物浓度高而引起的血管内膜损伤。同时,IVAPs可终身携带,PICC也可应用1年,这样就避免了反复穿刺给病人带来的痛苦[1]。除了局部毒副反应外,这两种中心静脉输液通道并不能减少化疗药物引起的全身毒副反应[7]。PICC常规选择肘部外周静脉,操作相对简单、直观,但其穿刺部位一直是开放性的,且有一段导管暴露在体外,直接与外界相通,容易引起感染。导管需每周冲管1次,两周局部更换贴膜1次,从而降低了使用的方便性,也增加了治疗费用。PICC导管在血管内行程较长,管腔较细,置管侧手臂活动偏少,使静脉回流受阻,导致患侧上肢容易发生肿胀、局部红肿、静脉炎等并发症[8]。其中贵要静脉位置较深、管径较粗、路径直、静脉瓣少,发生并发症的几率较少[9]。如今在超声引导下选择肘关节上方非活动部位穿刺也能一定程度避免局部感染、导管脱出、静脉炎等并发症。与外周静脉留置针相同,PICC亦不能置于清扫腋窝淋巴结的乳腺癌病人的患侧上肢,因此在双侧乳腺癌病人中的应用也受到一定的限制。

IVAPs是目前为止最先进的静脉输液通道。其所有部件均埋于皮下,无外露装置,减少感染的机会[10]。与PICC一样维护简单,且每个月只需维护1次,减少了维护费用及病人返院的次数。IVAPs管道比PICC粗,堵塞及血栓形成的几率相对较小,且病人生活不受限制,总体生活质量优于PICC置管组[11],病人满意度相对较高[12]。但IVAPs操作相对复杂,需要经过专业培训的医生操作。穿刺部位与注射座埋植部位之间要建立皮下隧道,相对创伤较大。IVAPs初始置管的费用高于PICC置管,但置管后的维护费用较低,因此两者在总体费用上无明显差别。特别是对于双侧乳腺癌的病人,IVAPs更能显示其独特的优势。传统双侧乳腺癌病人化疗时多选择锁骨下静脉穿刺置管术,但此操作并发症较多,且导管留置时间不能超过20 d,导致病人每次化疗时都要进行穿刺置管,增加病人痛苦,增加操作并发症的发生几率,同时也增加了治疗费用。而IVAPs不受手术方式的限制,对双侧乳腺癌的病人应成为首选的静脉输液通道。

综上所述,STVDN操作简单,费用低廉,但增加病人痛苦及并发症的发生率;PICC相对操作便利,减轻病人痛苦,但置管相关并发症增多,维护频繁,且影响病人活动,降低生活质量;IVAPs操作复杂,对置管者要求高,费用偏高,但维护简单,使用周期长,相关并发症减少,能提高病人生活质量。因此,从乳腺癌病人术后生活质量方面考虑,在各种条件允许的情况下,建议病人首选IVAPs作为术后化疗的静脉输液通道。

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(本文编辑苏琳)