超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗重型颅脑损伤脑疝患者的护理研究

·护理研究·

超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗重型颅脑损伤脑疝患者的护理研究

罗霞王欣玲

作者单位： 442000湖北省十堰市，湖北医药学院附属太和医院

【摘要】目的研究重型颅脑损伤脑疝患者采用超低位大骨瓣开颅颞肌下减压方式手术治疗的护理操作。方法选取近两年收治的重型颅脑损伤患者124例，随机分为对照组及观察组，每组62例。对照组采用常规模式护理，观察组采用术前、术中、术后以及并发症护理，对比护理有效性。结果并发症及出血量是造成患者术后死亡的重要因素，采用护理干预的观察组无论是并发症产生几率还是护理效果上均优于对照组(P<0.05)。结论采用超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗重型颅脑损伤脑疝手术的临床护理中，应从术前、术中、术后以及并发症等多层面实施护理干预，注重护理中对患者的各方面观察，在综合护理下提升预后效果，达到对手术治疗的辅助效果。

【关键词】颅脑损伤；超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术；护理

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.22.055

【中图分类号】R 473.6【文献标识码】A

收稿日期：(2014-10-21)

重型颅脑损伤合并脑疝属于神经外科中的常见症状，多出现于硬膜下血肿、急性硬膜外血肿、脑出血以及脑挫裂伤等脑外伤疾病中。这类型疾病多采用手术方式治疗，而超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术是提升治疗效果的有效方式[1]。实施手术对护理配合的要求较高，良好的护理操作能够起到辅助治疗的效果，提升手术成功率。本院基于这一背景，研究了超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗重型颅脑损伤脑疝患者的各项护理操作，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院于2012年2月至2014年3月间收治的超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗重型颅脑损伤脑疝患者124例。其中，硬膜下血肿患者共44例(35.5%)，硬膜外血肿25例(20.2%)，多发性颅内血肿19例(15.3%)，脑内血肿15例(12.1%)，广泛性脑挫裂伤11例(8.9%)，弥漫性脑肿胀7例(5.6%)，脑室内出血3例(2.4%)。自受伤至来院救治时间为0.5～14 h，平均受伤时间(2.0±0.8)h。患者中坠落伤23例，车祸伤80例，打击伤6例，未统计的其他伤15例。在收治患者后，立即进行颅脑CT检测。全部病例格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分，并经CT/MRI和手术确诊。将收治患者随机分为对照组和观察组，每组62例。观察组中，男41例，女21例，男女比例1.95∶1；年龄15～62岁，平均年龄(33±6)岁。对照组中，男43例，女19例，男女比例2.26∶1；年龄17～67岁，平均年龄(34±7)岁。2组患者在年龄、病程、性别比等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法对照组采用基础护理，即针对患者日常服药、注射等方面实施护理，同时告知患者住院期间注意事项，避免由于自我护理不当造成病情加重。观察组采用护理干预模式。

1.2.1术前护理[2，3]

1.2.1.1建立抢救通道：护理人员在患者送入医院第一时间成立急救小组，尽可能缩短患者入院至实施手术的时间，提升抢救成功率。由于患者为重型颅脑损伤，其脑部创伤会造成言语以及行为功能受损，应尽量少于患者沟通，相关信息询问患者家属即可，减少对患者的刺激。各项术前检查方面，能够同时进行的尽可能同时，已达到缩短检查时间的效果。术前准备切记井然有序，在快捷操作中缩短时间，保障在患者瞳孔扩散90 min之内可进行手术减压。患者在住院手术之后，各手术医师应加强配合，争取手术时机。本次研究中建立了抢救小组，以5人为单位。各医师工作内容如下：①负责对患者的主要观察，观察患者瞳孔是否已经扩散、生命体征是否存在异常、了解患者神智是否清醒；②负责对患者的主要治疗，包含备血、术前用药控制病情以及为患者输液；③由于重型颅脑损伤患者需要采用手术方式开颅治疗，因此需要为患者备皮，此项操作由特定人员完成；④负责联系医院血库，准备好患者手术用血，同时联系化验室做好相关准备，之后为患者留置导尿管并通知手术室护士做好手术准备；⑤确认手术室已经准备完毕，对患者病情及各项治疗、护理操作详细记录。

1.2.1.2抢救前护理观察：①首先要保障患者呼吸处于通畅状态，可将其病床床头部分向上抬起15°～30°，避免由于颅脑受损出现颅内静脉回流现象，可在一定程度上减轻颅内出血程度。将患者头部向侧边偏，以免由于脑部神经受损造成不自觉呕吐，呕吐物流入气管引发危险。这项操作也能够避免气管应激反应，同时降低吸入性肺炎产生几率。②第一时间确定患者损伤类型，询问家属受伤原因、受伤过程以及详细受伤时间。护理人员应检查患者生命体征、头部受伤程度、瞳孔状态、肢体活动能力、意识清醒程度等，并观察是否存在复合伤。在患者病情允许的情况下，最好能够为患者实施颅脑CT扫描。③在第一时间给予患者氧气支持。当患者头颅出现较严重损伤时，其呼吸功能会受到不同程度的影响，因此应注意对患者氧气的补给，避免由于缺氧造成脑神经二次受损。给氧的氧流量可控制在4～5 L/min，若患者呼吸道存在阻塞，应采用气管切开方式给氧。对于已经呼吸衰竭的患者，应实施气管插管人工呼吸机来辅助患者呼吸。④为患者建立静脉通道，以此来控制住颅内压力。护理人员首先应建立2条通路，若怀疑患者存在脑疝或颅内血肿情况，在患者并没有达到休克程度时应在第一时间选择其中一条静脉将脱水机通过加压输入。在患者出现手术指征时需立即做好各项手术准备尽早实施手术。⑤在手术实施之前，护理人员应全程保护好患者脑细胞。操作方面，应使用冰帽将患者头部冰敷，以此来减轻脑组织耗氧量以及代谢速度，将颅内压力以及脑水肿情况控制住。同时可采用冬眠疗法加以配合，若能够使用氯丙嗪类型药物在脑细胞保护上效果更佳。⑥对患者的复合伤积极处理。对于重型颅脑损伤患者而言，其在送至医院时可能已经出现了复合伤，例如腹腔脏器出血、创伤性湿肺以及血气胸等。这类型复合伤会对患者循环功能及呼吸状态产生影响，加重脑部缺氧、缺血程度。因此护理人员应充分了解患者受伤机制，对其各项生命体征严密监控。检查方面可使用床边B超检查或是诊断性穿刺，做到对复合伤的早诊断、早发现、早治疗。

1.2.2术中护理[4]

1.2.2.1检测患者生命体征：由于颅脑遭到了重型损伤，在实施超低位大骨瓣开颅颞肌下减压方式实施手术时应注意检测患者各项生命体征，避免患者在术中死亡。一旦发现患者生命体征异常，应通知手术医师采取合适方式加以控制。对患者的检测需包含脉搏、体温、呼吸以及血压的动态变化，术中全程给予氧气支持。

1.2.2.2操作技能规范化：在实施具有侵入性的护理操作时，应注意操作方式的规范性控制，避免由于操作失误或是力度控制不当造成患者器官的二次受损。例如在进行气管切开过程中，必须保障操作的无菌性，置入管道插入同样如此。对无菌性的控制目的在于避免器官切口处出现感染，同时避免管道进入时将病菌或细菌带入肺部造成术后肺部感染。在手术结束之后，应注意对缝针部位、手术切口、伤口等部位的清洗，避免术后伤口由于细菌造成发炎情况。在操作过程中应避免对黏膜上皮造成损伤，将受感染几率降至最低。

1.2.3术后护理[5]

1.2.3.1心理护理：患者术后神经达到清醒状态时，首先应稳定患者情绪，避免由于不适感造成情绪波动较大引起伤口受损。患者在术后清醒后可能出现烦躁、性格改变情况，相对更容易发怒，护理人员应尽可能减少对患者的心理刺激，将患者情绪稳定住。部分患者术后可能存在秽语综合征，在言语上造成对护理人员的伤害。此时护理人员应尽可能保持情绪稳定，理解患者，避免与其发生言语冲突。同时应加强与护理人员的沟通交流，在耐心、细心的护理中让患者情绪逐渐平稳。另外还应加强健康宣教，让患者家属一同帮助患者保持良好康复心态，减轻其忧虑感。

1.2.3.2营养护理：患者在实施超低位大骨瓣开颅颞肌下减压手术之后，难免会使用抗生素或是激素类药物。在这些药物使用下，必须加强患者身体营养摄取，让患者身体免疫力提升，降低细菌感染几率。在营养支持上需根据患者术后不同阶段的身体情况针对性的搭配饮食模式。由于重症颅脑损伤患者术后不便自行进食，护理人员可采用灌胃或注射液方式将流质食物输送到患者胃部，并在流体中加入高营养食品或药品。患者住院期间可适当补充高维生素、高热量、高蛋白食物，例如酸奶、蔬菜汁、水果汁等，可将蔬菜或水果用榨汁机榨成汁让患者饮用。营养护理切记少食多餐，且在受伤后4 d内完全食用流食或采用注射方式维持生命。若患者术后已经不再有脑脊液漏或是呕吐情况，且肠鸣音已经恢复正常，可采用插管方式鼻饲，按照鼻饲模式行常规护理。

1.2.4并发症预防护理[6]

1.2.4.1脑梗死护理：患者在手术结束后2周内容易出现脑梗死，临床表现为颅内压力上升、意识障碍程度提升、骨窗压力上升等。若患者存在偏瘫，则偏瘫部位不受控制程度会加深。手术治疗容易造成患者蛛网膜下腔出血、脑血管受损。在脑梗死产生原因方面，手术操作不当、脱水机剂量使用不当、止血药用药不当或是由于创伤出现血压偏低等均可能引起微循环异常，继而引发脑梗死。当患者出现脑梗死迹象时，应及时上报主治医师，同时通过促进尿液排出、及时脱水等操作减轻脑水肿程度，利用血管扩张、营养神经、将氧自由基清除等作用的药物让患者使用，在第一时间对症处理。

1.2.4.2应激性溃疡：由于患者采用的手术方式为超低位大骨瓣开颅颞肌下减压方式，在治疗重型颅脑损伤过程中身体可能会出现一系列应激反应，影响手术进行，同时也容易在术后由于应激反应造成伤口出血。患者通常术后会留置胃管，在术后预防应激性溃疡的药物多为甲氰米胍或是奥美拉唑，护理人员应定时督促患者用药。观察患者胃液状态，若出现鲜血或咖啡色物质可能存在胃部出血情况，或患者出现血便、柏油样大便也可能是由于消化道出血造成。护理人员对于这类型异常现象应做好记录并持续观察，及时发现出血情况并上报处理。

1.2.4.3交通性脑积水：手术过程中的操作应注意力度控制，避免牵拉到患者脑组织。术后护理人员需要48 h监测患者颅内压力，避免出现低温冬眠或是脑水肿情况，必要时应通知主治医师实施手术治疗。颅内压力不可长期偏高，否则会对脑神经造成压迫，久之出现神经性损伤，导致患者术后出现偏瘫情况。

1.2.4.4肺部感染：由于患者手术之后神经功能会受到一定程度影响，在吞咽以及咳嗽功能反射强度上会较大程度的减弱，造成吞咽、咳嗽功能障碍，同时患者呼吸道以及口腔中的分泌物量会增加，容易造成术后坠积性肺炎。护理人员应帮助患者将痰液咳出，或是利用机械通气方式实施密闭式吸痰，加强对呼吸道的控制。另外，还应注意病房清洁，每日定时开窗通风来保障空气流通；2次/d清洁病房，避免空气中漂浮物或颗粒数偏多，患者吸入后引发感染。

1.3护理效果评价标准将护理效果分为显效、有效及无效，各程度判断标准如下：(1)显效：术后恢复状态良好，未出现并发症情况，患者情绪稳定，波动程度较轻；(2)有效：术后出现轻微并发症但可控制，情绪上存在较大波动但在护理干预下逐渐减退；(3)无效：患者术后由于并发症等因素造成死亡。

1.4统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗效果患者手术治疗后，存活105例，死亡19例。通过研究分析表明，影响预后的主要并发症主要为低氧血症、重度颅高压、肺部感染、消化道出血及癫痫持续状态等。见表1。

表1　出血量及预后情况　例

2.2并发症护理观察组脑梗死、应激性溃疡、交通性脑积水、肺部感染发生率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组并发症情况比较　n=62，例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3护理效果对比观察组显效率和总有效率优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　2组护理效果比较　n=62，例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

3讨论

开颅手术的目的是清除颅内血肿和失活的脑组织，制止活动出血，去骨瓣减压。其主要作用是降低颅内压，减轻脑组织的继发性损伤，大多数重型颅脑损伤的患者都需要开颅手术治疗。在护理过程中，必须全程注意对患者的观察，做到早发现、早控制。特重型颅脑损伤患者病情危重，除了早期的应激反应会导致一系列并发症外，因长期昏迷，随着病程进展，机体免疫力会逐渐降低，各种并发症会随时出现。常见的并发症有肺部感染、上消化道出血、泌尿道感染、褥疮等。肺部感染多是吸入性肺炎，护理时要求按时进行口腔护理，勤吸痰、拍背，防止误吸。特重型颅脑损伤患者一般都早期留置有胃管，因此除本次研究中着重介绍的护理各项操作外，还要注意观察胃液的颜色和变化，及时发现有无上消化道出血情况；每日做好尿道口消毒护理，更换尿道，预防尿道感染；每日定时翻身与按压皮肤，可预防褥疮的形成[7]。

根据本次研究结果，采用护理干预的观察组在护理总有效率,并发症方面均优于对照组(P<0.05)。由此可见，综合性的护理干预能够有效改善患者术后预后程度，为临床治疗提供有效辅助。

综上所述，任何一种并发症的存在都会影响重型颅脑损伤患者合并脑疝的预后效果。如果并存两种以上并发症，可互为因果而形成恶性循环。影响本病预后的因素还有很多，能否得到及时、有效地治疗和护理，减少并发症的发生，是降低病死率，提高生存质量最重要的因素。

参考文献

1赵文英，赵梁丹.超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗重型颅脑损伤脑疝病人的护理配合.中华护理学会2009全国神经内、外科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编.中华护理学会，2009.3.

2刘谋君.标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤疗效对比.中国医学工程，2014，22:134.

3许长平.超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗重型颅脑损伤伴脑疝的临床效果分析.实用心脑肺血管病杂志，2014，22:7-8.

4刘文鹏，郑冬，方伟武，等.标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤和大面积脑梗死(附49例报告).中国临床神经外科杂志，2011，16:602-604.

5张凤霞，董丽君.标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤并脑疝患者的术后护理.当代护士(中旬刊)，2012，19:48-49.

6崔中华.大骨瓣减压术在重型颅脑损伤合并脑疝治疗中的临床应用.当代医学，2012，18:102-103.

7杜光勇，杜彦挺，纪文军，韩彦清，梁文治.大骨瓣减压手术对老年重型颅脑损伤患者的疗效及脑代谢能力的影响.临床军医杂志，2012，40:1331-1333.