Cook水囊在瘢痕子宫中期妊娠引产中的临床应用研究

Cook水囊在瘢痕子宫中期妊娠引产中的临床应用研究

龙梅， 王松峰， 腊晓琳

(新疆医科大学第一附属医院妇科生殖中心， 乌鲁木齐830054)

摘要：目的探讨米索前列醇联合Cook水囊在瘢痕子宫中期妊娠引产中的应用价值。方法选择新疆医科大学第一附属医院计划生育病区剖宫产术后再孕、要求引产的患者50例。随机分为两组，对照组采用传统利凡诺引产，观察组采用米索前列醇联合Cook水囊引产。比较两组从规律宫缩至胎儿娩出时间、引产成功率、产后出血量、胎盘胎膜残留率及产道损伤情况。结果(1) 对照组从规律宫缩至胎儿娩出时间为(14.6±3.26)h,观察组从规律宫缩至胎儿娩出时间为(7.3±2.56)h,两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。(2) 对照组引产成功率为92%，观察组引产成功率为100%，两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。(3 )对照组产后24 h出血量为(214±103)mL，观察组产后24 h出血量为(156±98)mL，两组相比差异有统计学意义(P<0.05) 。(4 )对照组患者胎盘胎膜残留率为44%，引产成功者中有2例宫颈轻度裂伤。观察组胎盘胎膜残留率为24%，与对照组相比，观察组完全流产率高，清宫率低，引产并发症少，两组相比差异有统计学意义(P<0.05 )。结论对于瘢痕子宫中期妊娠的患者，在米非司酮软化宫颈的基础上，联合米索前列醇和Cook水囊比单用依沙吖啶效果好，特别对于宫颈条件差、内口紧的患者，效果更佳。有引产成功率高、产后出血少、并发症少的优点。

关键词：瘢痕子宫； 中期妊娠； 米非司酮； Cook水囊

中图分类号：R711.6文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.01.023

[收稿日期：2014-06-26]

基金项目：国家自然科学基金(30760239)

作者简介：阿勒哈(1968-)，男(哈萨克族)，本科，副主任医师，研究方向：肝胆胃肠微创外科。

The clinical observation on terminating intermediate pregnancy of

scar uterus with Cook water sac

LONG Mei, WANG Songfeng, LA Xiaolin

(DepartmentofReproductive,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,

Urumqi830054,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical effect of Misoprostol in combination with Cook water sac terminating second trimester pregnancy with scar uterus. Methods50 patients who voluntarily requested termination of pregnancy due to scar uterus were randomly divided into two groups: observation group and control group. Misoprostol in combination with Cook water sac was used in the observation group. A comparison was made between two groups from regular uterine contract to fetal childbirth time, success rate of induced labor, postpartum blood loss and placental retention rate of membranes and the status of birth canal injury. ResultsThe average time from regular uterine contract to fetal disengagement was (7.3±2.56) hours in observation group (14.6±3.26). hours in control group, having statistical significance (P<0.05). The success rate of induced labor was 92% in control group while 100% in observation group, showing statistical significance (P<0.05). As to the amount of uterus bleeding 24h after delivery, observation group was (156±98) mL and the control group was (214±103) mL, the differences between two groups was significant (P<0.05); placental retention rate of membranes was 44% in control group while 24% in observation group, the difference was significant (P<0.05). ConclusionMisoprostol in combination with Cook water sac proves better than Ethacridine in the induction of labor in the second trimester for the scarreduterus, which especially serves patients with poor conditions of the tight cervix. It has advantages of higher induction success rate, less postpartum blood loss and fewer complications.

Key words: scar uterus; intermediate pregnancy; Misoprostol; Cook water sac

中期妊娠引产是计划生育的一种补救措施，在胎儿畸形或母体患病无法继续妊娠而需终止妊娠时需行中期妊娠引产[1]。特别是在当前剖宫产率逐年增高及瘢痕子宫妊娠数量增加的情况下，采用安全、有效的方法终止瘢痕子宫的中期妊娠，可避免子宫破裂、产时、产后大出血等并发症的发生，是妇产科医生所面临的严峻考验。本研究采用米索前列醇联合水囊引产，终止瘢痕子宫中期妊娠，取得了较满意的效果，为探索较安全的中期引产方法积累了经验，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月-2013年12月在新疆医科大学第一附属医院计划生育病区剖宫产术后再孕的中期妊娠患者因胎儿畸形或者意外怀孕等个人因素要求终止妊娠的患者50例，随机分为对照组(25例)和观察组(25例)。所有孕妇用停经月份计算并经B超复合和妇检确诊为妊娠16～28 w，无使用米非司酮及依沙吖啶的禁忌证，无生殖道畸形，无急慢性炎症病史，血尿常规、凝血功能、肝肾功能、免疫及白带常规、心电图检查结果均无异常。如白带常规有异常，阴道放药治疗后再行引产。两组孕妇年龄24～40岁，平均年龄35.5岁。两组年龄、孕产次、孕周构成差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2用药方法两组患者均于术前完善常规检查，如检查结果无异常，给予米非司酮片50 mg, 口服，3次/d，服用药物前后2 h禁食，连服2 d，总量300 mg。对照组第3天行利凡诺羊膜腔穿刺注药引产，常规消毒后行羊膜腔内穿刺术，见羊水后注入依沙吖啶100 mg(广西河丰药业生产)。观察组患者阴道放置米索前列醇0.1～0.2 mg(根据月份大小选择用药量)，4～6 h可以重复给药，如当日不能分娩，第4天经阴道放入Cook水囊，内囊注水80～100 mL,如水囊没有脱出，24 h内取出水囊，可以继续米索前列醇诱发宫缩至分娩为止。

1.3观察指标所有用药孕妇均住院并观察以下指标：(1)规律宫缩至胎儿娩出时间;(2)引产成功率;(3)产后出血量;(4)胎盘胎膜残留率及产道损伤情况。

1.4疗效评价标准规律宫缩至胎儿娩出时间超过72 h，视为引产失败。复查B超有残留病例行清宫术。产后24 h出血量估算采用称重法,自胎儿娩出后开始计算出血量。

1.5统计学方法使用PEMS3.1统计软件进行数据处理。计量资料采用χ2检验，计数资料采用配对t检验，检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组引产效果比较

2.1.1规律宫缩至胎儿娩出时间对照组从规律宫缩至胎儿娩出时间为(14.6±3.26)h,观察组从规律宫缩至胎儿娩出时间为(7.3±2.56)h,两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。对照组有2例超过72 h无宫缩，视为利凡诺引产失败，改为其他方法引产，见表1。

2.1.2引产成功率对照组引产成功率为92%(23/25)，观察组引产成功率为100%(25/25),两组引产成功率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.1.3产后出血量对照组产后24 h出血量为(214±103)mL； 观察组产后24 h出血量为(156±98)mL，观察组出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05 )，见表1。

2.1.4宫腔残留及产道损伤对照组患者11例在胎儿娩出后0.5 h,均不同程度地胎盘或胎膜未完整娩出，为预防产后大出血，均行清宫术，清宫率占44%，并且引产成功者中有2例宫颈轻度裂伤。观察组因宫颈软化充分，无软产道损伤，有6例因胎膜不全行清宫术，清宫率占24%，与对照组相比，观察组完全流产率高，清宫率低，无引产并发症，差异有统计学意义(P<0.05 )，见表1。

表1　两组引产效果比较( ±s)

表1　两组引产效果比较( ±s)

组别宫缩至胎儿娩出时间/h引产成功率/%产后出血量/mL胎盘粘膜残留率/%观察组(n=25)14.6±3.2692214±10344对照组(n=25)7.3±2.56100156±9824P<0.05>0.05<0.05<0.05

2.2不良反应有些患者服用米索前列醇后有恶心呕吐不良反应，少数患者有体温上升，胎儿娩出后体温即下降,无需特殊处理。

3讨论

随着剖宫产率的逐渐升高，剖宫产后再孕的人群也在增加。瘢痕子宫中期引产已成为计划生育面临的常见问题。虽然各种引产方法都有相对禁忌，但经阴道引产终止妊娠仍然在临床上广泛应用。对于瘢痕子宫，引产时面临的主要风险是子宫破裂和产后出血[2]及胎盘粘连、产道损伤等并发症。妊娠中期时胎盘已形成，胎儿较大，骨骼变硬，但宫颈成熟度差，特别是剖宫产未经阴道分娩者，宫颈一般质韧，宫颈管长。如果宫颈不能得到充分软化和扩张，宫缩时宫腔压力过大，容易导致胎儿从子宫薄弱处破裂而娩出。

虽然有研究将依沙吖啶在瘢痕妊娠引产列为慎用[3]，但是近年来米非司酮联合依沙吖啶在瘢痕子宫引产中仍然应用广泛，但是要注意宫颈的条件。冯晶瑾等[4]研究表明，瘢痕子宫中期妊娠使用依沙吖啶羊膜腔内注射进行引产时，加用米非司酮，并不增加子宫破裂的发生率。黄红英[5]研究认为，米非司酮联合乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射用于中期引产阴道出血量少,术后清宫率低,不良反应少,优于米非司酮联合米索前列醇及依沙吖啶联合米索前列醇，适合临床推广应用。

米非司酮通过竞争子宫内膜的孕酮受体[1],可使子宫蜕膜和绒毛组织变性,促进宫颈成熟和软化。术前运用米非司酮进行软化宫颈的预处理，有利于引产成功。但是，在临床工作中发现，有些孕妇在进行米非司酮预处理后宫颈条件仍不理想，导致引产时间长，患者抱怨较多。本研究显示，经过米非司酮预处理后，采用米索前列醇联合水囊引产，效果较好，Cook水囊在扩张宫颈口，特别是对内口紧的患者，效果更佳，比米非司酮联合依沙吖啶产程短，出血量少，残留率低。保泾芳等[6]研究结果显示，掌握用药指征，根据患者子宫收缩情况，调整给药剂量和间隔时间，可提高引产成功率，未发生子宫破裂。水囊引产是通过对子宫下段及宫颈的机械性压迫反射性引起子宫收缩，其对宫颈的软化和扩张作用效果更明显，可减少子宫破裂或宫颈裂伤发生，并且对肝肾功能无损害。本研究所用的水囊为传统的水囊，很多为自制的水囊。

综上所述，瘢痕子宫妊娠的患者，宫颈条件都较差，尽管事先米非司酮预处理起到软化宫颈的作用，但仍有部分患者用药后宫颈条件仍不理想，宫颈在没有充分软化的基础上，直接行羊膜腔穿刺引产，有子宫瘢痕处破裂的风险及产后出血多、产程长的缺点。本研究在用米非司酮+米索前列醇软化宫颈的基础上，采用Cook水囊，对于宫颈条件不佳，特别是内口紧的患者，效果很好，适用于瘢痕子宫妊娠中期引产者，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]杨瑞琳．米非司酮、乳酸依沙吖啶、盐酸哌替啶联合应用于疤痕子宫中期妊娠引产的临床观察[J]．中国实用医药，2010，5(17)：124-125.

[2]崔月梅，张莹．孕中期依沙吖啶引产致瘢痕子宫破裂[J]．临床误诊误治，2008，21：52-53．

[3]曹泽毅．中华妇产科学[M]． 2版．北京:人民卫生出版社，2007:187.

[4]冯晶瑾，王玉贤.三种方法应用于瘢痕子宫中期妊娠引产的比较与分析[J].生殖医学杂志,2013,22(2):132-134.

[5]黄红英.乳酸依沙吖啶、米非司酮、米索前列醇不同给药方法用于瘀痕于官中期妊娠引产的比较[J].中国医药导报，2012,9(17)：184-185.

[6]保泾芳，李辉.瘢痕子宫妊娠中晚期不同引产方法的比较[J].中华围产医学杂志,2013,16(3):170-172.

(本文编辑张巧莲)

通信作者：曹峻，男，博士，副主任医师，研究方向：肝胆胃肠微创外科,E-mail：bruce3000@sina.com。