适应性支持通气模式在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭治疗中的应用

适应性支持通气模式在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭治疗中的应用

李宝福

(天津市津南区咸水沽医院，天津300350)

摘要：目的 观察应用适应性支持通气模式行机械通气治疗对慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者呼吸、血气指标及炎症反应的影响。方法选取COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者144例，随机分为观察组及对照组，每组72例。观察组、对照组分别应用适应性支持、同步间歇指令通气联合压力支持通气模式行机械通气治疗，共治疗2周。每天上午10:00及下午16:00行机械通气过程中，记录呼吸机使用情况(包括指令呼吸频率、潮气量、呼吸机通气时间)、呼吸机呼吸力学参数(包括气道峰压、气道平台压、平均气道压)，抽取股动脉血行血气分析。分别于行机械通气治疗前及机械通气治疗结束后取患者空腹股静脉血，检测血清C反应蛋白(CRP)、α1-酸性糖蛋白(α1-AGP)、降钙素原(PCT)、IL-6及TNF-α水平。结果观察组指令呼吸频率及通气时间均低于对照组、潮气量高于对照组(P均<0.01)，气道峰压、气道平台压及平均气道压均低于对照组(P均<0.01)，与对照组血气指标比较无统计学差异(P>0.05)，血清CRP、α1-AGP、PCT、IL-6及TNF-α水平均低于对照组(P均<0.01)。结论 适应性支持通气模式有助于改善COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的通气状态，减少机体炎症反应的发生，缩短通气时间。

关键词：慢性阻塞性肺疾病；Ⅱ型呼吸衰竭；适应性支持通气；机械通气；炎症

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.029

中图分类号：R563.8 文献标志码：B

收稿日期：(2015-05-29)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者并发Ⅱ型呼吸衰竭时，患者长期处于缺氧状态，往往需行机械通气以改善机体缺氧状态[1]。然而，机械通气过程中过高的气道峰压可使肺泡反复开放及过度扩张，容易引发机体产生炎症反应，不利于患者的恢复[2]。因此，探讨舒适安全并有助于患者通气的模式具有重要的临床意义。2009年2月～2014年4月，我们应用适应性支持通气模式治疗COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者，并与同步间歇指令通气联合压力支持通气模式进行比较，探讨适应性支持通气模式对患者呼吸、血气指标及炎症反应的影响。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取我院同期收治的COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者144例，其中男83例、女61例，年龄(68.6±5.8)岁，病程7～17(10.7±4.9)年。COPD诊断符合2007年修订版《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准[3]。Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准：在海平面静息条件下呼吸空气，氧分压(PaO2)<60 mmHg，伴有二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg，同时排除心内解剖分流及心排出量降低等原因所致的低氧[4]。排除肺内感染、肺结核等肺部疾病及重要脏器严重功能障碍者。根据随机数字表将患者分为观察组和对照组各72例。两组性别、年龄、病程等差异无统计学意义。

1.2治疗方法患者均采取呼吸内科常规处理方法，包括抗感染、化痰、平喘治疗等。①观察组采用适应性支持通气模式行机械通气治疗，采用辅助控制(A/C)模式通气4～12 h，待患者情况基本稳定后改用适应性支持通气模式。先将患者理想体质量输入，使通气百分比为100%，参数设置为呼气末正压3～5 cmH2O，吸入氧浓度50%，通气30 min后行血气分析，根据结果对通气百分比进行调整。②对照组采用同步间歇指令通气联合压力支持通气模式行机械通气治疗，采用A/C模式通气4～12 h，待患者情况基本稳定后，改用定容型同步间歇指令通气联合压力支持通气模式，参数设置为呼吸频率12～15次/min，吸呼比1∶2，吸入氧浓度50%，潮气量7～9 mL/kg，压力支持通气水平10～12 cmH2O。共治疗2周。

1.3观察指标每天上午10:00及下午16:00行机械通气过程中，记录呼吸机使用情况(包括指令呼吸频率、潮气量)、呼吸机呼吸力学参数(包括气道峰压、气道平台压、平均气道压)，抽取股动脉血检测动脉血PaO2、PaCO2、肺泡动脉氧分压差[P(A-a)O2]及血氧饱和度(SpO2)等动脉血气指标。分别于行机械通气前和机械通气结束后取患者晨起空腹股静脉血，应用美国贝克曼Array360全自动特种蛋白分析仪检测血清C反应蛋白(CRP)及α1-酸性糖蛋白(α1-AGP)水平，应用LUMITest半自动定量法检测血清降钙素原(PCT)水平，应用ELISA法检测血清IL-6及TNF-α水平。

2结果

2.1两组呼吸机使用情况比较见表1。

表1　两组呼吸机使用情况比较 ± s)

注：与对照组比较，*P<0.01。

2.2两组呼吸力学参数比较见表2。

表2　两组呼吸力学参数比较

注：与对照组比较，*P<0.01。

2.3两组动脉血气指标比较两组pH值、PaO2、PaCO2、P(A-a)O2及SpO2差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表3。

表3 　两组动脉血气指标比较 ± s)

2.4两组炎症指标比较见表4。

表4　两组炎症指标比较

注：与对照组比较，*P<0.01。

3讨论

COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭时会严重影响患者的生存质量，甚至威胁患者生命，往往需进行辅助呼吸以改善机体的缺氧状态[5]。机械通气是较有效的辅助呼吸方式，可用于治疗各种原因导致的呼吸功能不全及呼吸衰竭，有效改善机体的通气状态，使呼吸肌得以休息。然而，在进行机械辅助通气时，由于通气模式及相关参数设置的不同，往往会导致肺泡反复开放或过度扩张，产生应切力，导致局部肺组织塌陷，引起炎症反应[6]。

同步间歇指令通气是临床常用的通气模式，然而恒定的吸气流量有时候不能满足患者的实际吸气需要，人机不同步容易导致患者吸气时额外做功，易出现呼吸肌疲劳，当采用较高的吸气流量时又可导致过高的气道峰压，引起机体发生炎症反应。压力支持通气模式可根据患者的吸气需求提供气流量，但需要患者保持呼吸中枢驱动和肺动力学稳定，否则无法保证恒定的潮气量。同步间歇指令通气联合压力支持通气模式可以弥补各自单独使用时的不足，保留各自的优势[7]。

适应性支持通气模式是呼吸机根据患者的每一次呼吸提供更加合适的压力及潮气量的呼吸辅助模式。该模式可通过建立自动反馈机制，根据患者呼吸力学和呼吸用力的变化情况，对指令呼吸频率和压力输出水平进行自动调整，在保证患者通气量的基础上尽量保留并辅助患者进行自主呼吸[8]。其优势是：CMV→SIMV→Spont的切换完全由呼吸机自主完成，无需人工更改；患者始终处于最佳呼吸状态，所做呼吸功最少；气道压力始终处于安全范围，避免了气压伤的出现，避免了呼吸浅快或窒息的发生[9]。徐喜媛等[10]研究发现，适应性支持通气模式可根据患者的呼吸力学情况自动调整吸气压力支持水平，提高潮气量，降低呼吸频率，呼吸机做功减少，改善人机协调性，并能缩短上机时间，明显优于常规通气，且操作简单。本研究发现，观察组指令呼吸频率及通气时间均低于对照组，潮气量高于对照组，提示适应性支持通气模式可以提高患者的潮气量，降低指令呼吸频率，从而提高患者的呼吸效率，有利于改善缺氧状态，也减少了通气时间；观察组气道峰压、气道平台压及平均气道压均低于对照组，考虑适应性通气模式可能通过提高潮气量、降低指令呼吸频率，从而最大限度地保留患者的自主呼吸，增加了自主呼吸的比例，从而使气道峰压和平均气道压降低；同时，两组pH值、PaO2、PaCO2、P(A-a)O2及SpO2差异均无统计学意义。

CRP、IL-6及TNF-α是反映炎症反应的指标，也可反映机械通气过程中机体的炎症反应状况[11]。α1-AGP是由肝脏合成的发生急性炎症反应蛋白，可作为反映机体组织损伤及炎症反应的指标[12]。PCT是由甲状腺C细胞合成及分泌的炎症因子，对于判定是否存在细菌感染有较高的灵敏性[13]。COPD患者的肺部防御功能降低，对微生物抵抗力下降，肺部感染的发生率较高，可在一定程度上加剧机体炎症反应的发生[14]。本研究发现，观察组血清CRP、α1-AGP、PCT、IL-6及TNF-α水平均低于对照组，提示适应性支持通气模式可有效减轻患者的炎症反应，考虑适应性支持通气模式通过增加患者自主呼吸的比例，延长呼吸周期，使呼气时间得到延长，从而避免气体陷闭的发生，有效保护呼吸肌，防止肺部损伤的发生，减少机体炎症反应的发生[15]。

综上所述，适应性支持通气模式有助于改善COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者的通气状态，缩短通气时间，降低机体炎症反应的发生，促进自主呼吸功能恢复。

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