社区医疗卫生建设服务中心与医院互动式健康管理干预社区高血压患者效果分析

社区医疗卫生建设服务中心与医院互动式健康管理干预社区高血压患者效果分析

王志峰胡蕊宋志领庞建民

项目来源：河北省科学技术研究与发展计划项目(编号：122777159)

作者单位： 050031石家庄市,河北医科大学第一医院

E-mail：hurui2010@yeah.net

【摘要】目的探究社区医疗卫生建设服务中心与医院互动式健康管理干预社区高血压患者效果。方法本次研究时间为2011年1月至2014年12月，选择本市区内人民医院及市区内17家社区卫生医疗服务中心作现场试点，本次健康管理及高血压干预活动研究为期4年。研究组为8家参与医院互动式管理的社区医疗服务中心，对照组为9家未参与医院互动式管理的社区医疗卫生服务中心。互动式健康管理干预高血压模式模式通过咨询相关专家、参考国内外文献等形式制定。对2组高血压患者进行4年观察，对比前后自我健康管理意识、管理依从性情况，对患者健康管理质量进行分析。结果在对2组高血压患者进行健康管理前，遵医嘱服药、管理参与积极性以及参加自我管理小组患者比例进行比较，2组间数据无统计学差异(P>0.05)；在进行上述管理后，研究组上述指标均出现较大改善，且组间数据差异存在显著统计学意义(P<0.05)；研究组与对照组在不良行为改变率、规范管理率及血压控制率等指标方面进行对比，前者均高于后者，组间数据差异有统计学意义(P<0.05)。结论医院与社区医疗卫生服务中心间进行互动式管理模式，社区内高血压患者对高血压管理更具依从性，健康管理质量高，因此可在基层进行广泛推广。

【关键词】互动式健康管理；社区高血压干预；医院；社区

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.048

通讯作者：庞建民，050031河北医科大学第一医院；

【中图分类号】R 544.1

收稿日期：(2015-03-20)

作为一种常见病、多发病，高血压对人类健康威胁较大，可能导致冠心病、心衰、脑卒中或肾脏疾病发病率提高。但存在一部分高血压患者临床症状并不显著，因此，对患者进行筛查，提升其治疗依从性，并有效控制和预防并发症是高血压防治重点之一，对高血压患者进行有效健康管理可有效提升患者生命质量[1]。现阶段，我国防治高血压，并对高血压患者进行健康管理的重心在社区卫生服务中心，全科医生是高血压防控主力军。但我国人口基数大，高血压患者数量多，情况各异，传统高血压健康管理方式及服务分工难以对高血压以及并发症进行有效管理，全科医生能力存在差异，高血压患者自身缺乏保健意识等原因导致患者健康管理效果不够理想[2]。因此，亟需探究社区医疗卫生服务中心与医院间有效互动的高血压健康管理模式成为需要解决的问题。本次研究将社区卫生服务中心与医院间建立互动式健康管理，实现高血压健康管理资源共享，提升患者健康管理质量，取得明显成效，现将本次研究内容报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本次研究时间为2011年1月至2014年12月，选择本市区内河北医科大学第一医院健康体检中心及市区内17家社区卫生医疗服务中心作现场试点，本次健康管理及高血压干预活动研究为期4年。研究组为8家参与医院互动式管理的社区医疗服务中心，对照组为9家未参与医院互动式管理的社区医疗卫生服务中心，在本次研究所有17家社区卫生服务中心中，纳入高血压档案管理的高血压患者共计2 425例，其中研究组高血压患者1 232例，其中，男625例，女607例；年龄35～75岁，平均年龄(56.4±7.8)岁；患病周期1～20年，平均病程(8.1±4.21)年；对照组所有社区卫生服务中心共有高血压患者1 193例，其中男586例，女607例；年龄30～70岁，平均年龄(55.8±8.4)岁；患病周期1～15年，平均病程(7.9±5.21)岁。2组研究对象在高血压性别比、年龄以及病程间差异无统计学意义(P>0.05)，具有均衡性。见表1。

表1　2组研究对象一般情况对比　 ±s

1.2研究方法本次研究主要采用查阅相关文献、咨询临床和预防医学领域专家等方式建立有效高血压健康管理模式。具体主要是通过查阅相关预防高血压文献[3]，对高血压临床相关指标、治疗药物、预后建议，开发临床相关预防与治疗路径，分析使用情况，从而可以为本次研究提供借鉴价值；同时选择公共卫生学院相关预防医学专家、高血压临床治疗医师以及具有丰富社区高血压健康管理经验的全科医师共同组建高血压临床路径研究小组，在经多次专家会议讨论后，建立起互动式高血压患者健康管理模式框架。

1.2.1质量控制:在互动式高血压健康管理模式建立后，对各项条目落实状况进行进度监管和质量核查，相关诊断标准、操作步骤等需内容统一，流程清晰，明确质量控制标准，所有参与本次研究项目人员需进行统一培训，合格后进入研究小组。研究人员质控时，定期对参与医院和社区卫生服务中心健康管理状况，参与人员参与积极性和完成状况，项目进度等各项内容进行考核、评估，严格控制质量。

1.2.2管理方式:对本次研究所有高血压患者，其具体病情、治疗、预后状况，通过医院病历系统和社区卫生服务中心随访记录表查询，对患者高血压健康管理情况进行监督，主要是患者血压浮动状况，是否按时服用药物，有没有严格控制饮食，是否坚持规律锻炼，对并发症并发症等情况进行了解。

1.2.3管理流程:在互动式高血压健康管理中，社区医疗卫生服务中心与医院都对人群进行高血压筛查，对高血压患者进行有效治疗，纳入健康管理档案，定期进行高血压健康教育讲座，普及高血压治疗预防知识，并对患者进行周期性体检等。

在高血压患者健康管理中，医院所承担的职责包括[4]：①负责对社区卫生服务中心指导业务，提供技术支持，并帮助培养社区人才；②对社区卫生服务中心医生进行高血压专业知识培训，定期讲座；③医院与社区中心定期进行学术交流，提高业务水准；④医院定期选择专业技术人员对口支援社区医疗中心，对其高血压防治工作进行指导；⑤自社区转诊的高血压患者，医院提供绿色通道支持；⑥高血压患者出院后，由对应的社区对其进行健康管理；⑦筛查极高危高血压患者，并对其进行积极治疗。

社区卫生服务中心承担的职责包括[5]：①根据自身社区内具体状况，制定医院健康指导计划；②具体实施健康管理，提升管理率，规范管理方式；③定期在社区内举行高血压健康教育讲座，促进社区健康的活动；④一旦出现高血压及其并发症发病的病例，及时转诊转对口医院；⑤随访高血压的高危人群。

1.3观察指标对2组患者进行高血压健康管理后，对患者健康管理意识、医嘱依从性变化进行对比，主要比较是否遵从医嘱按时服用高血压药物，能否主动要求参与高血压健康管理参加小组活动。对患者健康管理质量进行比较，主要比较指标是不良行为改变率、规范管理率和血压控制状况。

1.4统计学分析应用SPSS 18.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组患者健康管理意识及依从性比较在对2组高血压患者进行健康管理前，遵医嘱服药、管理参与积极性以及参加自我管理小组患者比例进行比较，2组间数据差异无统计学意义(P>0.05)；在进行上述管理后，研究组上述指标均出现较大改善，且组间数据差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者健康管理意识及依从性比较　例(%)

2.22组患者健康管理质量对比研究组与对照组在不良行为改变率、规范管理率及血压控制率等指标方面进行对比，前者均高于后者，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　2组患者健康管理质量对比　例(%)

3讨论

3.1互动式健康管理的优势对高血压患者进行互动式健康管理，可有效提升社区高血压患者健康管理质量，分析其原因主要是这种健康管理方式中明确医院和社区卫生服务中心的工作职责，做到分工合作，相互协调，交换工作，这就会使高血压患者在社区卫生服务中心就能优先得到医院的就诊条件和临床经验丰富的医生的专业指导[6]。在本次研究中，对研究组高血压患者进行抽样电话随访，所有高血压患者存在一种统一的观点，即在社区卫生服务中心同样能够享受到医院的治疗和服务，同样能够接触到高血压方面的专家，因此对社区卫生服务中心信任度和就诊积极性得到明显提升。本次研究结果中，研究组高血压患者对社区卫生服务中心全科医师的管理依从性高于对照组患者，且患者本身的健康管理意识大大强于对照组患者能够对高血压状况有效控制，高血压健康管理的规范率也大为改善。

3.2互动式健康管理的流程科学合理的管理流程能够有效保障管理顺利运行，互动式健康管理的科学基础是通过双向转诊过程做到该模式科学合理运转[7]。有研究表明，双向转诊流程一旦出现不合理情况，将会造成互动式健康管理模式无法顺利进行，不仅会出现患者无法有效接受健康管理，同样会造成专科医生和社区全科医生工作态度的消极[8]。因此，为建立积极有效的双向转诊流程，本次研究选择公共卫生学院预防医学专家、医院高血压诊疗专业医师以及具有丰富高血压健康管理经验的社区全科医师共同组成互动式高血压健康管理研究小组，多次探讨会最终确定互动式高血压患者健康管理模式，并随机选择一家医院和3家社区卫生服务中心进行试运行2个月，并根据实际工作中存在的问题进行修改，最终确定管理路径。建立起科学合理的互动管理模式，高血压患者能够感受到专业性较强的健康服务[9]，因此，高血压患者在感受双向转诊过程中，在社区卫生服务中心同样能够感受到医院一样的专业服务。

3.3分工协作互动式健康管理中的职责分工问题一直是难点，为保障互动式健康管理模式能够长期有效运转，，必须有效解决该模式中涉及到的各个部门的权利、义务及利益分配[10]。因此制定该互动式健康管理模式时，充分听取高校预防医学专家、医院临床医师的相关科室以及社区卫生服务中心等有关部门的意见和建议，通过职能贡献度对健康管理经费进行分配。为了顺利实施健康管理模式，避免出现应付工作的情况，该模式将各部门的日常工作职责进行明确，并根据落实情况进入绩效考核和评选年终评优，对互动式高血压患者健康管理的长期有效运行提供保障。

参考文献

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2周兰.高血压病人服药依从性及护理对策.全科护理,2010,8:550-551.

3张琦,许志红,王瑞英.家庭医生责任制对社区慢性心力衰竭患者生存质量的影响研究.中国全科医学,2011,14:3546-3548.

4许志红,张琦,杨月青,等.社区家庭医生责任制双向转诊模式的探索与实践.临床医药实践,2012,21:798-800.

5张琦,许志红,周侃,等.公立医院与社区卫生服务机构实施区域医疗资源整合的实践.临床医药实践,2013,22:238-240.

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7梁鸿,芦炜,姜宁,等.推进全科医师家庭责任制的医疗联合体协同服务机制案例分析.中国卫生政策研究,2013,6:19-24.

8刘霞,刘萍,何梦乔.我国公立医院与社区卫生服务中心合作模式的比较与分析.中国医院管理,2011,5:13-16.

9李昱东,董斌,赵列宾,等.医联体医院专科与社区全科合作对糖尿病管理的效果与费用研究.中国卫生资源,2013,16:131-133.

10李冰.对社区与医院双向转诊医疗模式的思考.中国社区医师,2011,13:293.

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