茎突截短术治疗茎突综合征

论著

茎突截短术治疗茎突综合征

张立红金德斌李智杨长东

作者单位： 066000河北省秦皇岛市第一医院耳鼻咽喉头颈外科

【摘要】目的分析经颈外进路和口咽部扁桃体入路茎突截短术治疗茎突综合征的临床效果。方法回顾分析2003年3月至2015年3月收治的36例茎突综合征患者的临床资料。20例患者采用经颈外进路茎突截短术，16例患者采用经口咽部扁桃体入路茎突截短术，其中14例保留扁桃体，2例切除扁桃体。2例扁桃体已切除患者直接手术截短茎突。行单侧截短32例，双侧截短4例。对两种不同路径手术的临床疗效及并发症发生情况进行总结分析。结果术后随访6个月，36例患者中30例术后自觉症状完全缓解，4例症状好转，2例症状无改善。经颈外进路组和经口咽部扁桃体入路组有效率分别为95.0%、93.75%，2组均未出现术后并发症，无复发，临床疗效和术后并发症方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。 结论茎突截短术是治疗茎突综合症的有效方法，两种径路茎突截短术均能有效治疗茎突综合症，可根据茎突的方向不同选择经口或颈外进路手术。对茎突不连续者，切断茎突舌骨韧带或切除中间骨化组织，可以达到治疗目的。

【关键词】茎突截短术；茎突综合征；颈外径路茎突截短；扁桃体瓣；口内径路茎突截短

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.042

【中图分类号】R 766.21

收稿日期：(2015-05-07)

茎突综合征又称作茎突神经痛、Eagle综合征，是由于茎突生长过长、茎突方位、形态异常或舌骨韧带骨化、钙化等原因导致的茎突与临近的肌肉、血管、神经、黏膜相贴近，当转动头颈或做吞咽、发音动作时刺激邻近血管神经而产生的腭咽部疼痛、咽部异物感、剧烈咳嗽、反射性耳痛、耳鸣、头颈部痛、体位性眩晕和涎液增多等一系列症状的总称。约3/4为单侧发病，1/4为双侧，常见于成年人[1]。由于约1.4%～30%的正常人存在茎突过长，但其中只有4%～10.3%有症状，且表现多样，因此临床对于茎突综合征的诊治常易忽视[2]。目前，经保守治疗无效者可行手术截短茎突，这是治疗茎突综合征最有效的治疗手段。但是对于经颈外进路还是经口咽部扁桃体入路尚存在争议。我院于2003年3月至2015年3月收治茎突综合征患者36例，比较分析了两种手术路径治疗治疗茎突综合征的疗效和并发症发生情况，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本研究回顾性分析36例茎突综合征患者(收治于2003年2月至2015年2月)的临床资料，均根据临床症状、X线或CT三维重建确诊。其中男10例，女26例；年龄24～65岁，平均年龄43岁；病史3个月～25年，双侧患者4例，单侧患者32例，其中有2例为茎突不连续，未端或中间及未端骨化。经颈外进路手术组20例，经口咽部扁桃体入路组16例，其中保留扁桃体的茎突截短术14例，切除扁桃体后截短茎突2例。2例扁桃体已切除患者直接手术截短茎突。行单侧截短术32例，双侧截短术4例。2组患者性别比、年龄、病情严重程度等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2症状主诉咽痛，吞咽时疼痛程度加重，并且向耳部或头顶部放射26例；主诉耳痛、耳鸣及咽部异物感10例；主诉咽痛伴有面部疼痛2例；失眠等神经症样综合征出现于26例女性及2例男性患者。全部患者咽部黏膜充血不明显，扁桃体Ⅰ°肿大19例，Ⅱ°肿大15例，但无明显的炎症表现，患者为扁桃体术后2例。36例患者中，18例咽部触诊时可触及硬性隆起，其中，9例在扁桃体处触到硬性隆起，6例在舌弓处触及硬性隆起，3例在咽弓处触及硬性隆起；其余18例均没有明确触及硬性隆起。所有病例触诊操作过程中均诱发和明显加重了患者的上述症状，相反，表面麻醉咽部(1%丁卡因处理)均能减轻患者症状。

1.3影像学资料36病例中，3例患者行茎突X线检查，33例行茎突CT三维重建检查，检测茎突长度为24～71 mm(不包括2例茎突不连续病例)，平均41.9 mm。2例提示茎突不连续，但其根部均未超过20 mm，其中1例茎突舌骨间三段骨化，分别为根部、中间、与未端；另1例为根部与未端骨化。见图1、2。

1.4诊断标准根据患者的症状和体征，参考张庆泉等[3]研究确定诊断标准：(1)咽痛、咽部异物感或梗阻感、头痛、颈部下颌角部位疼痛、耳鸣、耳痛或乳突区痛、舌痛等；(2)正位X线片测量茎突长度≥2.5 cm，且形态、方位异常；(3)扁桃体区触痛，或能触及茎突尖；(4)以1%利多卡因进行扁桃体窝周围封闭可短暂消除或缓解上述症状；(5)既往无颈部外伤史。凡是>20岁的成人具有以上症状3条者就可诊断为茎突综合征。

图1茎突舌骨间三段骨化，分别为根部、中间、与未端

图2保留扁桃体的茎突截短术方法2术中茎突显示图片，扁桃体窝内可见过长生长的茎突与茎突舌骨韧带相连；

☆：显示扁桃体根-后弓部的扁桃体瓣

：过长生长的茎突与茎突舌骨韧带相连⟡：悬雍垂

图3保留扁桃体的茎突截短术方法2，术中扁桃体原位缝合图片扁桃体于原位缝合，图片显示血运良好

1.5手术方法

1.5.1经口入路患者，在全身麻醉下进行。①对于在前后弓或在已切除扁桃体的扁桃体隐窝内即可触及茎突尖端的患者，以手指引导，在茎突尖部位用电刀纵形切口，切口长度约为2 cm，钝性分离肌肉组织使茎突尖部充分暴露，继续纵行切开尖部茎突处骨膜并剥离，把小号腺样体刮匙准确套入茎突尖部，将茎突分离至根部,然后用锥管咬骨钳从茎突根部钳断，取出截断茎突，经检查无活动性出血后仔细缝合切口；②对于在扁桃体内触及茎突尖部的病例，我们应用剥离法进行处理，先分离扁桃体头部，沿扁桃体被膜，用电刀顺前弓切至根部，按图2所示在扁桃体根-后弓部形成一个扁桃体瓣，继而将扁桃体瓣翻向咽部，尽量暴露出扁桃体窝，以手指于扁桃体窝内探及茎突尖部，然后同上述方法操作，截短茎突，待检查无活动出血后，用将扁桃体原位缝合。见图3。

1.5.2颈外径路手术方法：全身麻醉下进行，肩部垫高，头偏向健侧位，自乳突尖向下2 cm，沿胸锁乳突肌前缘向下，在下颌角下2 cm处绕后向颌下至舌骨水平切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，钝性分离颈深筋膜，向后拉开胸锁乳突肌，于腮腺被膜的深面向上分离，顺势牵拉起腮腺及下颌骨，然后，钝性分离颈深筋膜，由二腹肌外侧向上进入咽旁间隙，触及茎突尖部并充分暴露，用小号腺样体刮匙套入茎突尖部，继而将茎突尽量分离至根部,切断茎突。

1.6统计学分析计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术基本情况36例患者手术均取得成功，术中截短茎突10～35 mm，平均16 mm， 术后无出血、咽旁间隙感染，保留扁桃体手术的无扁桃体坏死，扁桃体形态与术前相似，所有患者均于术后3～5 d出院。

2.2手术后随访情况术后随访半年，30例症状完全消失，其中经颈外进路手术者17例，经口咽部扁桃体入路者13例；4例症状部分消失，其中经颈外进路手术者2例，经口咽部扁桃体入路者2例，能正常生活，为一茎突不连续，未端骨化，中间为纤维连接；症状无改善者2例，后在外院开颅行舌咽神经梳理减压术，症状消失。

2.3手术有效率经颈外进路组有效率为95.0%，经口咽部扁桃体入路组有效率为93.75%,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4并发症情况无1例患者出现复发、出血、咽旁间隙感染、扁桃体坏死等术后并发症。

3讨论

人类茎突来源于舌骨弓软骨，即Reichert软骨，位于乳突尖前部、鼓部下方、茎乳孔前下方。茎突被茎突鞘包裹其根部，并附着茎突咽肌。茎突中部及尖端分别附着两块肌肉：茎突舌骨肌和茎突舌肌；以及两个韧带：茎突下颌韧带和茎突舌骨韧带。茎突内侧附有三条神经，分别是迷走神经、舌下神经和舌咽神经，其中舌咽神经与茎突直接相邻于茎突咽肌下方。茎突尖部较接近于颈外动脉之终末分叉处，位置在颈内动脉和颈外动脉之间。因此，当茎突发育过长或出现偏曲、增粗等异常情况时，由于其解剖特征，便很可能影响茎突周围的神经或血管、韧带的正常功能，产生刺激症状。目前的研究一般认为，茎突长度超过2.5 cm则可诊断为茎突过长。茎突方位异常也是引起茎突综合征的重要原因，茎突的内倾角正常情况下约为30度左右，一旦茎突内倾角小于20度或超过40度，即为茎突方位异常。茎突过长或茎突方位异常容易触发刺激症状，但事实上并不一定均引发茎突综合征[4]。

茎突综合征临床表现变化多样，诊断中存在一定的困难，容易与其他疾病混淆，延误治疗时机。茎突综合征发病年龄约为20～40岁，此期间为茎突软骨的骨化期[2]。目前茎突综合征的确切发病率尚不清楚，但有研究显示，成人茎突过长的比例只占4%，而引发茎突综合征症状的病例只占此部分人群的4%。一般说来，具有下列临床症状之一的患者应考虑茎突综合征：咽痛伴有咽部异物感或梗阻感；头痛；耳痛、耳鸣伴有或不伴有乳突区痛；下颌角疼痛；舌痛等。为进一步明确诊断，可行咽部扁桃体周围封闭试验(使用1%丁卡因或利多卡因局部封闭)，根据情况进一步行茎突三维CT扫描。常规X线检查存在一定的局限性，为使诊断更加准确、可靠，推荐应用多层螺旋CT扫描图像重建技术，对茎突形态、大小、弯曲度及走向进行清晰显示，同时，CT扫描又可显示患者颈部、咽部及颅底的病变[5]。

茎突综合征患者的治疗首先采取保守治疗的原则，可考虑应用骨刺丸、卡马西平等口服药物治疗。若药物治疗疗效不佳或无效，可考虑进行外科手术治疗。目前，通过外科手术的方法，截短或修整过长的茎突是治疗茎突综合症最有效的方法,具有病灶清除彻底的优点，同时消除了不良因素的刺激而使得临床症状得到显著缓解。茎突截短术有经口咽和颈外径路两种术式[4]。国内外学者多采取经口内路径保留扁桃腺的改良术式，这一术式扩大了保留扁桃体的茎突截短术的适应症，又能有效避免扁桃体切除后可能出现的并发症，同时避免术中腮腺﹑腮漏及面神经损伤[6，7]。然而，对于以上两种手术路径的疗效及并发症情况目前报道不一。徐小鸿[8]认为经颈外径路颈突截短术治疗后患者术后并发症发生率显著低于经口内径路手术者。陈锦明等[9]则认为经口咽径路组的临床疗效好于经颈外径路组。本研究结果显示，经颈外径路和经口咽部扁桃体入路颈突截短术的临床疗效和术后并发症情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两种术式均为治疗茎突综合征的有效手段，与郭炼等[10]报道一致。但是具体选择那种术式我们认为，对于口内未触及茎突或口内径路失败者应尽量选择经颈外径路截短茎突，而对于扁桃体窝能触及茎突、慢性扁桃体炎的年轻患者宜选择经口内径路保留扁桃体的茎突截短术。总之，对于采取哪种径路行茎突截短术需要根据患者的年龄、症状体征、茎突长度、方位等因素综合考虑，以到达最好的治疗效果并尽量降低术后并发症发生率。

1例因咽痛，误诊为茎突综合症，术后症状无改善，后在外院开颅行舌咽神经梳理减压术，症状消失，术中提示责任血管为小脑前下动脉分支。提示我们出现舌咽神经痛症状要仔细鉴别，告知患者出现类似症状除茎突外，有多种原因可造成，如颅内血管压迫舌咽神经等，以避免出现医疗纠纷。

2例茎突不连续者，均经口入路，1例茎突根部及未端骨化者，术中找到时茎突舌骨韧带，未能分离找到未端骨质，仅行茎突舌骨韧带切断，术后症状未能立即消失，出院后随访，于1个月后症状逐渐减轻，3个月后症状轻微至今，不影响正常生活；另1例茎突舌骨间三段骨化者，术中切除中间骨化部分，未端未能探及，术后症状消失，随访半年无复发。说明对有茎突综合症症状，CT提示茎突不连续者，切断茎突舌骨韧带或切除中间骨化组织，可以达到治疗目的，但仅有2例病人，仍需进一不观察。推测可能的原理为切断中间连接的韧带或骨质，改变了原来刺激邻近血管、神经及肌肉茎突骨质的方向，证实了茎突综合症与茎突的方向有关，不一定与长度呈正相关。

参考文献

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2Costantinides F, Vidoni G, Bodin C, et al. Eagle's syndrome: signs and symptoms.Cranio,2013,31:56-60.

3张庆泉，迟作强.茎突综合征的诊断和治疗.中华耳鼻咽喉-头颈外科杂志，2009,44:262-264.

4胡玉田主编.咽科学.第1版.上海：上海科学技术出版社，2000.119-129.

5李会祥，王玉国，张志国，等.多层螺旋CT诊断茎突过长综合症50例分析.上海医学影像，2005,14:163.

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7金德斌，杨长东，白文忠，等.保留扁桃体的茎突截短术.华西医学，2013, 28: 44-46.

8徐小鸿.两种不同径路茎突截短术治疗茎突综合征的临床疗效比较.中外医疗,2011,19: 26.

9陈锦明,李卡凡,黄东辉.经口茎突截短术在临床上的应用效果分析.临床合理用药,2011,4: 85-86.

10郭炼,李和清.茎突综合征74例手术疗效分析.现代医药卫生,2012,28: 230-231.