单次硬膜外麻醉复合超前多模式镇痛在小儿手术中的应用

论著

单次硬膜外麻醉复合超前多模式镇痛在小儿手术中的应用

刘宝珍边焕欣宋子贤张艳红成玉红邱东洁肖彩兰刘义静陆丽洁刘敏肖周美联

作者单位： 073000河北省定州市人民医院(刘宝珍、边焕欣、成玉红、肖彩兰、刘义静、陆丽洁、周美联)；河北医科大学第四医院(宋子贤、张艳红、邱东洁)；河北友爱医院(刘敏肖)

E-mail：zixiansong@126.com

【摘要】目的探讨多模式镇痛复合单次硬膜外麻醉在会阴区(及下肢)手术的临床疗效和可行性。方法随机选取择期行会阴区，下肢手术的患者60例，年龄8～12岁，ASAⅠ～Ⅱ级。随机分为2组(每组30例)，A：单次硬膜外复合多模式镇痛组； B组：单次硬膜外组。观察术中生命体征；术后镇痛效果及并发症的发生情况。结果术中2组呼吸的频率与幅度、血氧饱和度差异无统计学意义(P>0.01)；术中、呼吸(RR)、心率(HR)、血压 (BP) 均平稳，吸氧条件下血氧饱和度达100%，PETCO2在正常范围，潮气量、分钟通气量无明显变化。术后各时点VAS评分，A组24 h满意率达100%，A、B组差异有统计学意义(P<0.01)，B组能提供术后8 h满意镇痛。2组均无躁动、谵妄、恶心、呕吐及术后尿潴留发生，无肢体感觉异常，活动障碍，皮肤瘙痒等。结论单次硬膜外麻醉复合多模式镇痛组较单次硬膜外及骶管麻醉提供更完善的术中镇痛，更满意的肌松，术后并发症少且提供更满意的术后镇痛，更能有效降低应激反应，有利于患儿身心发育及术后康复。

【关键词】麻醉；单次硬膜外;利-布合剂;超前多模式镇痛

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.032

通讯作者：宋子贤，0500011石家庄市，河北医科大学第四医院；

【中图分类号】R 726.14

收稿日期：(2015-03-20)

在我国较多的基层医院，小儿麻醉几乎完全依赖于氯胺酮麻醉、骶管麻醉和连续硬膜外麻醉。由于氯胺酮麻醉缺乏呼吸道保护和有效呼吸支持，加之神经细胞毒性，大剂量应用对发育中大脑的远期学习，记忆不可逆损害，一旦呼吸道合并症发生，处理十分被动；小儿骶丛阻滞成功率96%，但7岁以上小儿骶裂孔缝隙狭小致失败率达14.5%，对较大的小儿成功率低；连续硬膜外麻醉需置硬膜外导管，创伤大、易出血、阻滞不全等发生率高达20%[1]。全身麻醉不能有效降低围术期应激反应和维持血流动力学稳定。本文旨在探讨超前多模式镇痛复合单次硬膜外麻醉模式临床的实用性和可行性。

1资料与方法

1.1一般资料随机选择定州市人民医院2011至2014年患儿60例，年龄8～12岁，男女不限；ASA Ⅰ～Ⅱ级；会阴区手术。其中尿道下裂16例，直肠阴道瘘3例，直肠会阴瘘6例，隐睾35例。对符合以下条件的患者进行随机双盲分2组，每组30例。A组：多模式镇痛复合单次硬膜外组；B：单次硬膜外组。

1.2方法

1.2.1术前访视：对患儿进行术前访视，做好心理疏导并建立感情，消除患儿及家长的焦虑，了解患儿家族史、药物及过敏史，近期是否鼻塞、流涕、咳嗽等；完善各项体格检查及实验室检查；了解患儿体温,皮肤穿刺部位是否有感染灶等麻醉禁忌证。

1.2.2禁食：麻醉禁饮4 h，禁食6 h。

1.2.3术前用药：A组，肌内注射哌替啶1 mg/kg和异丙嗪1 mg/kg，B组：肌内注射0.9%氧化钠溶液。严格术前30 min肌内注射。

1.2.4患者进入手术室，核对姓名、性别、年龄、住院号等基本信息开放静脉通路，输注复方乳酸钠林格氏液6～8 mg·kg-1·h-1。常规监测心(HR)率，脉搏氧饱和度(SpO2)及波形，心电图(ECG)，无创血压(NIBP)等生命体征。

1.2.5检查呼吸机性能及调整呼吸机参数，潮气量(VT)10 ml/kg，呼吸频率(f)16～18次/min，吸呼比(I∶E)1∶1.5～1.8，调整氧气流量1～1.5 L/min。

1.2.6麻醉用药：A组：患儿先行基础丙泊酚麻醉，丙泊酚(阿斯利康)2 mg·kg-1·h-1，调整直到镇静深度稳定于(Ramsay评分4分)BIS值60。吸氧，患儿入睡后由护士协助改患儿右侧屈曲位，并固定体位。常规皮肤消毒，铺无菌孔巾。硬膜外穿刺部位选腰3～4间隙；据年龄大小选12、14、16 G穿刺针，用7 G注射器针头行0.5%盐酸普鲁卡因皮肤浸润局麻，麻醉穿刺成功后一次性注入利-布和剂：药物配伍选用2.0%利多卡因(河北天成药业)复合0.75%布比卡因(和丰制药)混合液含1∶200 000肾上腺素(天津金耀氨基酸有限公司)：0.75%布比卡因，用量0.3 ml/kg, 2.0%利多卡因，用量0.3 ml/kg，总量最大不超过20 ml。

B组：硬膜外穿刺部位选腰3～4间隙；据年龄大小选12、14、16 G穿刺针，用7 G注射器针头行0.5%盐酸普鲁卡因皮肤浸润局麻，麻醉穿刺成功后一次性注入利-布和剂：药物选用利多卡因(河北天成药业)与布比卡因(和丰制药)混合液含1∶200 000肾上腺素(天津金耀氨基酸有限公司)：0.75%布比卡因，用量0.3 ml/kg; 2.0%利多卡因，用量0.3 ml/kg;总量最大不超过20 ml。

1.3观察

1.3.1观察并记录术前(T0)，手术开始(T1)，术毕(T2)，术后4 h(T3)，8 h(T4)，12 h(T5)，24 h(T6),48 h(T7)各时间点小儿生命体征：血压、心率、脉搏(脉率及波形)、呼吸的频率与幅度、呼吸末二氧化碳(PETCO2)及血氧饱和度。

1.3.2观察并记录术中、术后发生呼吸抑制及呼吸道阻塞、谵妄、恶心呕吐、误吸、术中肢动、术后肢体功能障碍及感觉异常、尿潴留、体温升高、休克等并发症发生情况。

1.3.3镇痛效果静息时视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，采用中华医学会疼痛医学分会VAS脸谱法疼痛评估，并结合生物学评估和行为学评估等多方面评估，0～3分为镇痛满意；分别记录术毕，术后4 h，8 h，12 h，24 h，48 h的VAS评分值。

2结果

2.12组一般情况比较一般情况比较2组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表12组一般情况比较

组别年龄(岁)性别(例,男/女)身高(kg)体重(kg)手术时间(min)A组9.6±1.423/7126±6.728.6±3.859±41B组9.5±1.624/6125±5.827.8±4.358±38

2.22组麻醉结果比较麻醉阻滞完善以肛门括约肌松弛完全为标准，麻醉成功率A组优于B组(P<0.05)。见表2。

表2　2组麻醉结果比较　 n=30，例

注：与A组比较，*P<0.05

2.32组术前、术毕患儿呼吸、心率、血压变化2组患者PETCO2正常范围，阻滞平面T8以下，各时点生命征平稳。见表3、4。

表3　2组术前患儿呼吸、心率、血压变化　n=30， ±s

表4　2组患儿术毕呼吸、心率、血压变化　n=30, ±s

注：与A组比较，*P<0.05

2.42组镇痛评分术后镇痛： A组术后48 h各时点镇痛满意；B组术后8 h镇痛满意。见表5。

表52组镇痛评分

组别T0T1T2T3T4T5A组001±0.51±0.22±0.33±0.1B组001±0.14±0.4*5±0.6*4±0.8*

注：与A组比较，*P<0.05

2.52组不良反应发生情况2组患儿术后无不良反应发生。

3讨论

3.1小儿麻醉现状及镇痛方法的选择儿童是一个器官系统功能尚未发育成熟的群体，应把握不同发育阶段、不同成熟程度的特点，遵循麻醉个体化的原则受到特殊的保护：鉴于我国麻醉现状：小儿会阴区手术几乎完全依赖于氯胺酮麻醉、骶管麻醉和连续硬膜外麻醉。氯胺酮麻醉缺乏呼吸道保护和有效的呼吸支持；骶丛阻滞成功率低；连续硬膜外麻醉置管创伤大，阻滞不全发生率高。

氯胺酮麻醉后血压和心率持续增高，患者由麻醉状态转清醒时间较长，其主要不良反应为使唾液和呼吸道分沁物增加，可兴奋调整神经中枢使人源性儿茶酚胺释放，对心肌有抑制作用，呼吸、循环不稳定、术后躁动、 恶心、呕吐发生率较高，苏醒时间较长，氯胺酮麻醉后引起的并发症时有发生，氯胺酮辅助骶管阻滞麻醉镇痛不全，常需给予镇痛、镇静药物辅助，氯胺酮对肌肉无松驰作用，无抑内脏反射作用，因牵拉反应可引起全身肌肉张力增加、呼吸节律的改变，引发低氧血症发生。

腰麻用于小儿会阴部手术，但对于婴幼儿因不能合作以及腰麻后的头痛、少用于临床。

3.2小儿硬膜外解剖生理特点小儿硬膜外腔解剖结构与成人相似。只是形体上较狭小，其腔隙上下之间有相当的通畅度，局部麻醉药很容易向两端扩散，阻滞范围较广[1]，注气或注液至硬膜外腔，均易向外排出，小儿的组织较为柔嫩、而黄韧带特别有弹性，只要穿刺时缓慢进针，手感明显，可以和其他层次区别，而且穿剌针进入硬膜外腔后出现典型的落空感[2],小儿棘突间距短，椎旁肌肉较薄，如针未入硬膜外腔，注气可见明显的溢气感，通常判断硬膜外腔并不困难，从皮肤至硬膜外腔的距离较短。穿刺针进入硬膜外腔产生的负压与胸腔负压有关，主要由于通过黄韧带的负压随针头的粗细，针斜面的长短而不同，如用粗针或斜面较长，负压出现的机会较多，反之则少，也因穿刺者手技而不同，如用力缓慢，进黄韧带后骤停进针，负压出现极少[3]。反之，用力较重容易将硬膜顶开，负压出现较多。由于小儿对硬外麻醉反应比青壮年好，且肌肉不发达，因而产生良好的腹肌、肌肉松弛，提供良好的手术条件。

小儿循环系统与成人不同，比成人对局麻药需求相对大，且耐受性好，虽然交感神经同样被阻滞但非阻滞区域的血管收缩机制健全，对阻滞区的血管扩张能产生良好的代偿作用，维持相对于成人稳定的循环血压[4]。神经生物学的研究表明：手术时婴幼儿对疼痛刺激的内分泌反应相比成人强3～5倍，神经系统处于发育阶段时更易产生敏感化且持续时间长；小儿疼痛持续时间短且表现为阵发性、疼痛发生后强度迅速减弱；通过对Na+通道起抑制作用的布比卡因，有效地阻止了伤害性刺激的上行传入，防止中枢敏感化形成，预防神经系统损害、减少其并发症的发生利于术后恢复；采用超前镇痛模式，术中辅以充分镇静，最大程度降低应激反应，减少镇痛药的用量，产生较满意的术后镇痛效果[5]。

3.3小儿硬膜外用药小儿基础代谢率较高，对局麻药需要量较成人大，耐受性好。布比卡因以“快进慢出”的方式对Na+通道阻滞的结果，对感觉神经阻滞比运动神经好，对呼吸和循环影响小，对局部血管扩张不明显，透过血脑屏障慢，使毒性降低。血中90%与血浆脂蛋白结合，血药浓度低，体内蓄积少，用于硬膜外麻醉时安全范围比利多卡因大，具脂溶性高, 易与组织蛋白结合的特点,起效快,局麻阻滞时效长达4～5 h， 加用1∶200 000肾上腺素后 , 阻滞时间可达十余小时 。

阿片类药物哌替啶：作用于阿片受体，致外周伤害性感受器的敏感性降低；作用于传入神经通路的向心刺激被局麻药阻断，阻止中枢敏感化形成 机制，由炎症反应及刀口疼痛所激发的中枢高兴奋状态被抑制, 阻止了中枢神经的可塑性变化, 与异丙嗪混合作用抑制觉醒系统，产生催眠和一定的强化麻醉作用，而无呼吸抑制作用。

异丙嗪起到镇静、止咳及抗组胺的作用，协同作用哌替啶使镇痛作用增强；降低恶心、呕吐的发生。哌替啶有弱抗胆碱效应，使心肌的应激性降低，抑制室性心律失常的发生，但由于松弛血管壁平滑肌及组胺释放，而抑制咳嗽反射；使支气管平滑肌，分泌物减少。

丙泊酚通过作用于GABA 受体 - 氯离子复合物并使之激活，从而作用于下丘脑产生催眠、镇静作用；麻醉作用起效快、苏醒迅速而且功能恢复完善，无明显副作用；其对钙离子通道有轻度阻滞作用，可使外周阻力和心室压降低；有效地避免了患儿睡眠中分泌物堵塞，呼吸抑制等并发症的发生，减轻了手术后的观察、护理的难度，提高了患儿术后的安全性。亚麻醉剂量阻断N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA受体)及对NMDA受体激动剂引起的细胞钙离子内流，在神经发育，可塑性等方面发挥重要作用，减低外周敏感化[6,7]；小剂量静脉缓慢给药避免了单位时间大量用药而引起上呼吸道痉挛及狭窄，加之丙泊酚的镇痛作用，获得麻醉中理想的呼吸、循环稳定，低恶心、呕吐的发生率。

小儿神级系统发育差，神经冲动易疲劳，疼痛持续时间短，表现为阵发性，疼痛发生后强度迅速减弱，术前阿片类药作用于脊髓及以上中枢的阿片受体，使伤害性感受器的敏感性降低，抑制了中枢敏感化的发生。作用于传入神经通路的局麻药阻断向心性刺激，布比卡因以“快进慢出”的方式通过Na+通道，通过阻滞脊髓 DRG上离子通道的活性来减少致痛物质的释放和伤害性信息，从而达到超前镇痛目的。单次硬膜外布比卡因复合利多卡因并且辅以1∶200 000的肾上腺素行超前镇痛，在伤害性冲动形成之前采用镇痛措施，使中枢神经敏感化程度降低，以减轻手术后疼痛，获得满意的镇痛效果[8]。

参考文献

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3杨晖,何平.单次硬膜外麻醉在新生儿手术中的应用.中华麻醉学杂志,1994,14：273.

4Bugedo GJ,Carcamo CR,Mertens RA,et al.Preoperative percutaneous illioinguinal and illiohypogastric nerve block with 0.5% bup ivacaine for post-hemiorrhapy pain management in adults.Reg Anesth,1990,15:130-133.

5侯立仁，贺永进，杨双梅.硬膜外超前镇痛对全髋置换手术患者血儿茶酚胺影响的特征.中国组织工程研究与临床康复,2007,11:28.

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7Nestler EJ,Berbow MT,Brodkin ES.Molecular mechanisms of drug addiction:adaptations in signal transduction parthways.Mol Psychiatry,1996,7:190-199.

8彭津平，邱华.手术应激与免疫抑制.生理科学与临床，2006，31：35-37.