Ⅲ期非小细胞肺癌合并继发型肺结核放疗时机的研究

论著

Ⅲ期非小细胞肺癌合并继发型肺结核放疗时机的研究

梁香存王庆梁凯梁健才虹美张俊萍

作者单位： 050041石家庄市，河北省胸科医院肺肿瘤二科(梁香存、王庆、梁健、才虹美、张俊萍)；石家庄经济学院职工医院(梁凯)

【摘要】目的探讨Ⅲ期非小细胞肺癌合并继发型肺结核的放疗时机。方法回顾分析2005年1月至2011年12月接受放疗的Ⅲ期非小细胞肺癌合并继发型肺结核患者78例。将其分为早放疗组(抗痨1～2周后开始放疗)和晚放疗组(抗痨1～2个月后开始放疗)，早放疗组42例，晚放疗组36例。比较2组患者疗效及毒副反应的差异。结果早放疗组与晚放疗组疗效比较：结核吸收率分别为73.8%、88.9%，无变化率分别为26.2%、11.1%，恶化率均为0，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)；1、2、3年总生存率分别为66.7%、42.9%、19.0%及63.9%、16.7%、2.8%(χ2=3.958，P=0.047)。结论Ⅲ期非小细胞肺癌合并继发型肺结核放疗时机选择在抗痨1～2周后开始较合理，没有导致结核播散，延长了患者的总生存。

【关键词】Ⅲ期非小细胞肺癌；继发型肺结核；放疗时机

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.002

【中图分类号】R 734.2

收稿日期：(2015-01-27)

Selection of radiotherapy opportunity of stage Ⅲ non-small cell lung cancer complicated by secondary pulmonary tuberculosisLIANGXiangcun*,WANGQing*,LIANGKai,etal.*TheSecondDepartmentofLungNeoplasms,HebeiProvincialChestHospital,Shijiazhuang050041,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the radiotherapy opportunity of stage Ⅲ non-small cell lung cancer (NSCLC) complicated by secondary pulmonary tuberculosis.MethodsThe data of 78 patients with stage Ⅲ NSCLC complicated by secondary pulmonary tuberculosis who were hospitalized and received radiotherapy in Hebei Provincial Chest Hospital from January 2005 to December 2011 were retrospective analyzed. These patients were divided into early radiotherapy group (n=42) who received radiotherapy after 1～2 week anti-tuberculosis treatment and late radiotherapy group (n=36) who received radiotherapy after 1～2 month anti-tuberculosis treatment,The therapeutic effects and adverse reactions were observed and compared between two groups.ResultsThe tuberculosis absorption rates in early radiotherapy group and late radiotherapy group were 73.8% and 88.9%,respectively, stability rates were 26.2% and 11.1%, respectively, and deterioration rates were 0% in both groups,there were no significant differences between two groups (P>0.05).The 1-year, 2-year, 3-year survival rates in early radiotherapy group and late radiotherapy group were 66.7%, 42.9%, 19.0% and 63.9%, 16.7%, 2.8%,respectively (χ2=3.958,P<0.05).ConclusionIt is reasonable to begin the radiotherapy for stage Ⅲ non-small cell lung cancer complicated by secondary pulmonary tuberculosis after 1～2 week anti-tuberculosis treatment,which can prolong patient’s total survival rates,without resulting in tuberculosis spreading.

【Key words】stage Ⅲ non-small cell lung cancer;secondary pulmonary tuberculosis; radiotherapy opportunity

肺癌是世界上死亡率最高的恶性肿瘤[1]，我国是肺癌大国，发病率逐年上升。同时我国又是肺结核大国，发病率居世界第二位[2]。继发型肺结核以成人多见，是成人肺结核的最常见类型。肺癌合并肺结核的报道逐渐增多[3]，发病率2%～4%[4]，病死率较高[5]，治疗难度较大、无统一意见[6,7]。史洁[8]研究显示：肺癌合并肺结核以腺癌或鳞癌为主。众多报道提出应放化疗、抗痨综合治疗[3,9]，但放疗开始的时间无统一的标准。因此，本研究探讨Ⅲ期非小细胞肺癌合并继发型肺结核放疗时机的选择。

1资料与方法

1.1一般资料2005年1月至2011年12月在河北省胸科医院接受放疗的Ⅲ期非小细胞肺癌合并继发型肺结核患者78例。入组标准：所有患者均经病理、痰结核菌检测证实；Ⅲ期非小细胞肺癌；继发型肺结核；ECOG分级0～1；初治患者。排除标准：无病理、痰结核菌检测；小细胞肺癌或非Ⅲ期非小细胞肺癌；转移癌；非继发型肺结核；复治患者。按照国际抗癌联盟2009年颁布的第7版肺癌分期标准来确定肺癌分期。按照2001年我国卫生部批准《结核病分类》标准来确定结核分型[10]。早放疗组患者42例，其中男30例(71.4%)，女12例(28.6%)；年龄35～73岁，中位年龄54岁；≤65岁32例(76.2%)，>65岁10例(23.8%)；ECOG分级0级15例(35.7%)，1级27例(64.3%)。晚放疗组患者36例，其中男19例(52.8%)，女17例(47.2%)；年龄33～72岁，中位年龄57岁；≤65岁22例(61.1%)，>65岁14例(38.9%)；ECOG分级0级11例(33.3%)，1级25例(66.7%)。2组患者一般特征方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组患者一般特征比较

1.2方法

1.2.1抗结核治疗：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月(2HRZE/4HR，H:异烟肼、R:利福平、Z:吡嗪酰胺、E:乙胺丁醇)。

1.2.2放射治疗:强化CT模拟定位，层厚5 mm扫描，靶区勾画按照ICRU-62指南原则：勾画GTV、CTV、ITV、PTV，依据强化CT勾画肿瘤靶区(GTV)，在肺窗(窗宽1 600 Hu、窗位-800 Hu)下勾画肺内病灶，在纵隔窗(窗宽400 Hu、窗位20 Hu)下勾画纵隔淋巴结病灶。鳞癌GTV外扩6 mm形成临床靶区(CTV)，腺癌GTV外扩8 mm形成CTV。用传统的模拟定位机测量呼吸动度，CTV外扩3～15 mm的呼吸动度形成内靶区(ITV)。ITV外扩5 mm的摆位误差形成计划靶区(PTV)。2组患者均不进行淋巴结预防照射。三维适型放疗，处方剂量：95%PTV 60Gy/30F/6W。危及器官勾画双肺、心脏、脊髓。双肺V20<30%。

1.3评价标准肺结核疗效标准：按照2006年中华医学会编著的《临床诊疗指南结核病分册》标准，分为：吸收、无变化、恶化。肺癌疗效标准：按照2000年WHO制定的实体肿瘤疗效标准，分为：CR、PR、SD、PD。完全缓解(CR)：所有可见病变完全消失。部分缓解(PR)：肿瘤病灶的最大径及其最大垂直径的乘积减少50%以上。稳定(SD)：肿瘤病灶两径乘积缩小<25%，或增大<25%，无新病灶出现。病变进展(PD)：肿瘤病灶两径乘积增大>25%，或出现新病灶。

1.4随访所有患者放疗后定期复查，前2年每3～4个月复查1次，3～5年每半年复查1次。复查项目包括：血常规、生化、胸部强化CT、上腹部及锁骨上超声、脑核磁、骨扫描。复查截止时间2014年10月31日。

2结果

2.1治疗方式为防止同步放化疗引起患者抵抗力降低，从而导致肺结核全身播散，2组患者均未行同步放化疗。早放疗组腺癌17例(40.5%)，鳞癌25例(59.5%)，单纯放疗11例(26.2%)，放化结合31例(73.8%)，平均序贯化疗周期数2.92±2.46，放射野穿过结核病灶18例(42.9%)，不穿过结核病灶24例(57.1%)。晚放疗组腺癌13例(36.1%)，鳞癌23例(63.9%)，单纯放疗7例(19.4%)，放化结合29例(80.6%)，平均序贯化疗周期数3.36±2.62，放射野穿过结核病灶14例(38.9%)，不穿过结核病灶22例(61.1%)。2组患者肺癌类型、放化疗结合方式、序贯化疗周期数、放射野是否穿过结核病灶方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2短期疗效早放疗组结核病灶评效：吸收31例(73.8%)，无变化11例(26.2%)，恶化0例(0)。肿瘤病灶评效：CR 3例(7.1%)、PR 25例(59.5%)、SD 14例(33.3%)、PD 0例(0)。晚放疗组结核病灶评效：吸收32例(88.9%)，无变化4例(11.1%)，恶化0例(0)，肿瘤病灶评效：CR 2例(5.6%)、PR 21例(58.3%)、SD 13例(36.1%)、PD 0例(0)。结核病灶评效、肿瘤病灶评效方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2　肺癌治疗方式比较　例(%)

表3　短期疗效比较　例(%)

2.3相关毒性反应毒性反应分级标准按照RTOG分级标准。早放疗组骨髓抑制0～2级37例(88.1%)，3～4级5例(11.9%)，放射性肺炎0～2级39例(92.9%)，3～4级3例(7.1%)。晚放疗组骨髓抑制0～2级33例(91.7%)，3～4级3例(8.3%)，放射性肺炎0～2级33例(91.7%)，3～4级3例(8.3%)。骨髓抑制、放射性肺炎方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4　相关毒性反应比较　例(%)

2.4生存结果中位生存期分别为16个月、15个月，1、2、3年总生存率分别为66.7%、42.9%、19.0%及63.9%、16.7%、2.8%，差异有统计学意义(χ2=3.958，P=0.047)，早放疗组较晚放疗组延长了患者的总生存时间。见图1。

图1　总生存曲线

3讨论

肺癌和肺结核均是消耗性疾病，相互影响，相互促进，任何一种疾病均可导致机体免疫力降低，导致另一种疾病的发生[11]。肺结核患者发生肺癌的危险性是普通人的2.5倍[12]。肺癌患者抵抗力低下易引起结核感染，同时癌细胞破坏肺纤维组织，使静止期结核破溃，导致陈旧性结核激活[3]。

NCCN指南将同步放化疗推荐为Ⅲ期非小细胞肺癌的标准治疗。同步放化疗在提高肺癌治疗疗效的同时，也降低了机体抵抗力，为肺结核的播散提供了有利条件[13]；同时放化疗导致了肺部损伤，为陈旧性结核的激活创造了条件。单一治愈肺结核时间较长，从而延误了肿瘤治疗，导致肿瘤局部进展及转移，降低患者生存。化疗对全身免疫功能影响较大，伴有骨髓抑制、肝肾功能损伤、胃肠道反应等毒副反应，结核药亦有以上较大的副作用，两者联合应用毒副反应交叉，患者耐受性较差，可能导致治疗失败、结核全身播散。由此可见，肺癌合并肺结核治疗困难，急需制定一个合理的联合治疗方案。

陈子丹等[14]研究显示：抗痨及抗癌联合治疗可以改善患者预后，延长生存。本研究显示放疗联合抗痨治疗毒性反应低、耐受性好，可能是一个较好的治疗方案。本研究中所有患者均顺利完成了放射治疗及抗痨治疗。本研究显示抗痨治疗1～2周即开始放疗较抗痨治疗1～2个月开始放疗没有增加治疗的毒性、没有导致结核的播散，且肺癌得到了及时治疗，避免了肺癌局部进展及远处转移，提高了患者的总生存。分析其可能的原因：(1)肺结核病变中有4类结核菌群：A、B、C、D群，A菌群快速繁殖，数量大，占结核菌群的绝大部分，B菌群处于半静止状态，数量较少，C菌群亦处于半静止状态，数量也较少，可有突然间歇性短暂的生长繁殖，D菌群处于休眠状态，不繁殖，数量很少。其中A类菌群在数量上占绝大多数，生长旺盛，结核药对其杀灭也最快最大，在抗痨的48 h内迅速发挥杀菌作用，使菌群数量明显减少，经过1～2周抗痨治疗迅速被杀灭[15]，使结核菌得到了有效控制。此时进行放疗不会导致结核的播散。本研究显示：早放疗组结核病灶吸收31例(73.8%)，无变化11例(26.2%)，恶化0例，与晚放疗组比较，结核病灶吸收的比较差异无统计学意义(P>0.05)。(2)众多研究表明：肺结核病的发热在有效抗痨1～2周内消退[16,17]。结核中毒症状得到了有效控制，使患者一般状况得到了改善，使其能更好地耐受针对肿瘤放疗。本研究中早放疗组所有患者均能耐受放疗，且顺利完成了全程放疗。(3)放疗为局部治疗，与化疗相比对全身影响较小，且三维适型放疗可以精确的放疗肿瘤病灶，减少了正常肺组织的损伤；同时在TPS计划系统中分别勾画正常肺组织与结核病灶，制定放疗计划设野时尽量避开结核病灶，可以有效控制肺组织受量，减少肺组织损伤，避免因肺组织损伤导致肺结核的播散。(4)放射性肺炎一般发生在放疗后6周～6个月。6周后放疗已经结束，此时早期放疗组抗痨治疗已经7～8周。有研究显示：持续抗痨4～8周就可以杀灭B、C类结核菌群，只剩下完全休眠且衰老的D类结核群菌，它数量少、不繁殖，抗结核药无效,依靠自身免疫力就能杀灭[15]。即使此时发生放射性肺炎，肺结核已经控制，不影响放射性肺炎的进一步治疗。(5)晚放疗组抗痨1～2个月后再开始肿瘤放疗，肺癌病灶局部进展，可能已经出现了远处微小转移灶，耽误了肿瘤治疗，均导致总生存缩短。本研究中：早放疗组与晚放疗组疗效比较：1、2、3年总生存率分别为66.7%、42.9%、19.0%及63.9%、16.7%、2.8%，差异有统计学意义(χ2=3.958，P=0.047)，晚放疗组较早放疗组缩短了患者的总生存。

由此可见，Ⅲ期非小细胞肺癌合并继发型肺结核放疗时机选择在抗痨1～2周后开始较合理，没有导致结核播散，延长了患者总生存。但是，本研究不是随机对照研究，进一步研究和验证是有必要的。

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