肝切除术治疗肝细胞癌并门静脉高压患者的临床疗效及安全性



肝切除术治疗肝细胞癌并门静脉高压患者的临床疗效及安全性

付宁，马明坤，罗道蕴

(成都医学院第一附属医院肝胆外科，四川成都610500)

【摘要】目的:研究肝细胞癌合并门静脉高压的肝切除术治疗效果及安全性。方法:回顾分析168例肝细胞癌患者的临床资料，按是否合并门静脉高压分为合并组(51例)与未合并组(117例)，比较两组术后1、3、5年生存率。结果:合并组术后3年、5年生存率(45.10％、31.37％)均低于未合并组(66.67％、47.86％)(P =6.891 5、P =3.944 0)。合并组肝段切除≥3段患者术后1、3、5年生存率(67.57％、37.84％、29.73％)均低于未合并组(84.15％、67.07％、51.22％)(P = 4.222 8、P = 8.944 6、P =4.766 6)。结论:肝切除术治疗肝细胞癌合并门静脉高压，需严格选择患者，控制肝段切除范围。

【关键词】肝细胞癌;合并;门静脉高压;肝切除术;疗效;安全性

为研究肝细胞癌合并门静脉高压的肝切除术治疗效果及安全性，并为临床治疗肝细胞癌合并门静脉高压患者提供依据，本文对2007年1月至2010 年1月在我院接受肝切除术治疗的肝细胞癌合并门静脉高压患者的临床资料展开回顾性分析，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2007年1月至2010年1月在我院接受肝切除术治疗的168例肝细胞癌患者的临床资料，所有患者均符合卫生部2011年《原发性肝癌诊疗规范》中的相关标准确诊［1］。按照患者是否合并门静脉高压分为合并组与未合并组，其中合并组51例，未合并组117例，所有患者均行肝切除术治疗。患者纳入标准:术前行肝功能Child-Pugh评级［2］为A级患者;术前未行分流或断流手术患者;术前影像学明确门静脉未见癌栓患者;无其他恶性肿瘤患者;术后30 d影像学检查肝切缘无肿瘤残留患者;术后30 d甲胎蛋白降至正常患者。患者排除标准:行其他方式治疗患者;肝肾等重大脏器疾病患者;妊娠期或哺乳期女性患者;合并艾滋病、丙肝、丁肝及其他肝炎患者;精神性疾病患者;伴发其他恶性肿瘤患者。本研究均经患者及其家属知情同意，与患者及家属签订知情同意书，并报我院伦理委员会备案处理。

1.2手术方法

患者均行气管插管全麻，取仰卧位，于双侧肋骨下切出人字形切口，脾脏动静脉解剖后将脾脏切除，胃结肠韧带部分切除，胃短血管游离以显露胃底，于胃小弯位将胃右动静脉切断，肝胃韧带切开后将胃左动脉与胃冠状静脉在胃前臂分支结扎切断，至食管下段右侧缘，将食管右侧升支静脉分离，双重结扎，将肝脏周围的韧带部分游离，按照肿瘤的位置于常温下将肝门阻断，行肝段切除。

1.3门静脉高压及术后肝功能衰竭判定

门静脉高压［3］:①CT和(或)上消化道内镜提示胃底和(或)食管静脉曲张;②脾脏肿大(dmax＞12 cm)并血小板数量减少(PLT＜10×1010/L)。上述两项具备其中一项者，既可判定为门静脉高压。

术后肝功能衰竭［4］:术后5 d或5 d后，凝血功能依然处于异常状态(PT＞13 s)，且血清胆红素增加(TBIL＞17.1 μmol/L)。

1.4观察指标

统计比较两组患者一般资料、术后1、3、5年生存率、复发率、术后并发症等指标。

1.5随访

术后随访时间为5年，死亡患者以死亡日期为结束随访日期。术后随访6个月内每月复查1次，6个月至2年期间每1季度复查1次，两年后每2个季度复查1次。复查范围主要包括患者肝功能、B超、CT、甲胎蛋白等。随访期间统计患者复发、复发后治疗以及死亡情况。

1.6统计学分析

2　结果

2.1两组患者一般资料比较

经统计，两组患者性别、肿瘤数量、HBsAg、大血管侵袭、肝段切除、白蛋白水平等指标比较，无显著统计学差异(P＞0.05);两组患者年龄、肿瘤直径、甲胎蛋白、丙氨酸转氨酶、总胆红素、90 d死亡、生存时间等指标比较，存在显著统计学差异(P＜0.05)，如表1、图1和表2。

表1　两组患者一般计数资料比较表［n(％)］

图1　两组患者一般计数资料统计图（例）

表2　两组患者年龄、肿瘤直径、甲胎蛋白、丙氨酸转氨酶、总胆红素、90 d死亡、生存时间比较表(±s)

表2　两组患者年龄、肿瘤直径、甲胎蛋白、丙氨酸转氨酶、总胆红素、90 d死亡、生存时间比较表(±s)

项目　　合并组(n =51例)　　未合并组(n =117例)　t值　P值年龄(岁)46.78±1.87　48.76±1.64　6.890 5　0.000 0肿瘤直径(cm)　8.36±1.09　10.76±1.74　9.094 4　0.000 0甲胎蛋白(ng/mL)　459.75±5.65　112.85±4.76　409.825 4　0.000 0丙氨酸转氨酶(U/L)　51.36±1.54　58.24±1.67　25.125 2　0.000 0白蛋白水平(g/dL)　3.91±1.04　3.92±1.05　0.056 9　0.954 7总胆红素(mg/dL)　1.29±0.65　1.69±0.58　3.960 3　0.000 1生存时间(月)47.68±1.89　24.75±1.94　70.987 1　0.000 0

2.2两组患者复发及死亡情况比较

合并组术后1年、3年、5年复发率均高于未合并组，但均无统计学差异(P均＞0.05);合并组术后1年、3年、5年生存率均低于未合并组，两组患者术后1年生存率比较，无统计学差异(P＞0.05);两组患者术后3年、5年生存率比较，存在统计学差异(P＜0.05)，如表3、图2及图3。

表3　两组患者复发及死亡情况比较表［n(％)］

图2　两组患者复发率比较图（例）

图3　两组患者生存率比较图（例）

2.3两组患者术后并发症情况

合并组膈下积液、胆汁漏、胸腔积液、腹水等术后并发症发生率均高于未合并组，但无统计学差异(P＞0.05);合并组肺炎、肝功能衰竭等术后并发症发生率均显著高于未合并组，且均存在统计学差异(P＜0.05)，如表4及图4。

表4　两组患者术后并发症情况比较表［n(％)］

图4　两组患者术后并发症比较图（例）

2.4两组患者肝段切除≥3段、＜3段术后生存率情况比较

合并组肝段切除≥3段患者术后1年、3年、5年生存率均显著低于未合并组，且均存在显著统计学差异(P＜0.05);合并组肝段切除＜3段患者术后1年、3年、5年生存率均低于未合并组，但均无显著统计学差异(P＞0.05)，如表5、图5和图6。

表5　两组患者肝段切除≥3段、＜3段术后生存率情况比较表［n(％)］

图5　两组患者肝段切除≥3段术后生存情况比较图（例）

图6　两组患者肝段切除＜3段术后生存情况（例）

3　讨论

3.1肝切除术术前评价

在肝细胞癌的临床治疗上，多行肝移植或部分肝切除。但是因为肝脏供体极为缺乏，目前，部分肝切除仍然为肝细胞癌的主要方法［5］。研究发现，我国肝癌多为慢性肝炎肝硬化发展而来，在患慢性肝炎肝硬化期间，肝脏储备功能已经受到了程度不同的损伤［6］。在行部分肝切除术过程中，如果对患者肝功能评估存在偏差，手术方法选择不尽合理，即便手术能够成功，部分患者也因难以耐受手术及创伤带来的伤害，而导致出现术后肝功能衰竭，甚至死亡的结局［7-10］。资料显示，肝细胞癌合并门静脉高压患者肝切除术后肝功能衰竭发生率相当高，门静脉高压甚至被作为肝切除术的手术禁忌症［11］。

3.2术后死亡率及并发症评估

在本研究中，合并组90 d死亡率及术后肺炎、肝功能衰竭均显著高于对照组，提示即使患者肝功能储备较好，若存在门静脉高压，行肝切除术之前仍需对病例进行严格选择［12］。对合并组6例90 d内死亡患者进行分析，发现其中因胃底静脉曲张破裂导致大出血死亡1例，因脾亢引发凝血功能障碍死亡1例，因术后肝功能障碍死亡4例，提示若能够有效控制胃底静脉曲张破裂，脾亢引发凝血功能障碍以及肝功能衰竭，即便患者合并门静脉高压同样可行肝切除术治疗［13］。在合并组6例90 d内死亡患者中，肝段切除≥3段患者3例，重度胃底静脉曲张患者2例，提示对于肝细胞癌合并门静脉高压患者要尽最大可能控制肝段切除范围;对存在重度胃底静脉曲张的患者或肝段切除≥3段的患者，行肝切除术时必须格外慎重，为降低风险，可考虑转行射频消融治疗或肝移植。

3.3术后1年、3年、5年生存率评估

研究［14-15］发现高胆红素血症与肝门静脉高压为影响肝细胞癌患者术后生存率的重要独立危险因素。随着手术水平的不断提高，部分学者已经不再将肝门静脉高压作为影响肝细胞癌患者术后生存率的重要独立危险因素。在他们的研究报告中，肝细胞癌合并门静脉高压患者术后90 d死亡率约为10％，其1年、3年、5年生存率分别为76％、61％、40％左右;而未合并门静脉高压患者术后90 d死亡率约为3％，其1年、3年、5年生存率分别为91％、80％、65％左右［16］。在本研究中，合并组患者术后90 d死亡率为11.76％，其1年、3年、5年生存率分别为74.51％、45.10％、31.37％;未合并组患者术后90 d死亡率为1.71％，其1年、3年、5年生存率分别为86.32％、66.67％、47.86％，这与上述研究结果较为一致。在临床治疗过程中，只要严格选择患者，尽最大可能控制肝段切除范围，并不影响手术效果以及手术的安全性。

参考文献

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(学术编辑:任亦星)

Study on clinical efficacy and safety of liver resection for patients with portal hypertension and hepatocellular carcinoma

FU Ning，MA Ming-kun，LUO Dao-yun

(Department of Hepatobiliary Surgery，The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College，Chengdu 610500，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To study the clinical efficacy and safety of liver resection for patients with portal hypertension and hepatocellular carcinoma.Methods: Retrospectively analyzed the clinical data of 168 patients with hepatocellular carcinoma，51 cases of patients combined with portal hypertension were divided into combined group，and 117 cases with no combination were in non-combined group.The survival rates were compared 1，3，5 years after the surgery respectively.Results: The survival rates of combined group (3-year 45.10％，5-year 31.37％)were lower than those of non-combined group (3-year 66.67％，5-year 47.86％)(P =6.891 5，P = 3.944 0).Patients with liver section≥3 segments in combined group had lower survival rates than non-combined group 1，3，5 years after the surgery respectively (67.57％，37.84％，29.73％ and 84.15％，67.07％，51.22％)(P =4.222 8，P =8.944 6，P =4.766 6).Conclusion: Liver resection for hepatocellular carcinoma with portal hypertension should strictly select patients and control the hepatic resection range.

【Key words】Hepatocellular carcinoma; Merger; Portal hypertension; Liver resection; Curative effect; Security

通讯作者:马明坤，E-mail:513834055@qq.com

作者简介:付宁(1979-)，男，四川仁寿人，住院医师，主要从事肝胆外科方面的研究工作。

收稿日期:2014-10-11

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.02.20

【文章编号】1005-3697(2015)02-0212-05

【中图分类号】R735.7

【文献标志码】A

网络出版时间: 2015-5-1 01∶33网络出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150501.1333.017.html