腺样体切除术在慢性鼻-鼻窦炎患儿中的应用

腺样体切除术在慢性鼻-鼻窦炎患儿中的应用*

张星煜1黄春龙1张丕华1周兵2

(1.桂林市中医医院耳鼻咽喉科, 广西 桂林 541002；2.首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科， 北京 100730)

【摘要】目的研究腺样体切除术在儿童慢性鼻-鼻窦炎中的疗效。方法选取2010年01月至2013年12月来我科住院治疗的慢性鼻-鼻窦炎患儿120例，按照随机对照原则分为手术组和对照组，每组各60例。手术组给予药物联合鼻内镜腺样体切除术治疗，对照组单纯给予药物治疗，两组药物使用相同。随访观察1年后比较两组患儿jtys疗效与术后生活质量。结果手术组疗效(VAS和鼻内镜量化评分)、治疗后生活质量(RP、BP、MH、RE、GH五个维度的评分)均高于对照组，(P<0.05)。结论与单纯药物疗法相比，鼻内镜腺样体切除术联合药物治疗儿童慢性鼻-鼻窦炎疗效更佳，患儿生活质量更高，值得推广。

【关键词】腺样体切除术； 慢性鼻-鼻窦炎； 临床疗效； 生活质量

【中图分类号】R 765.4【文献标志码】A

基金项目：国家自然科学基金(30973283)

收稿日期：( 2014-08-07； 编辑： 张文秀)

The effect of surgical therapy in children with chronic rhinosinusitisZHANG Xingyu1,HUANG Chunlong1,ZHANG Pihua1,etal

(1.DepartmentofOtorhinolaryngology,GuilinChineseMedicineHospital,Gulin541002,Guangxi;

2.DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery,BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100730)

Abstract【】ObjectiveTo research the clinical effect of adenoidectomy in children with chronic rhinosinusitis. Methods120 children diagnosed as chronic rhinosinusitis were divided into operation group and control group, and each group got 60 cases. The operation group underwent the therapy of drug combined with endoscopic adenoidectomy, while the control group was given only conventional drug therapy. After 1 year of follow-up observation, the efficacy and quality of life were obseved. ResultsThe operation group had got higher treating effect (VAS and Endoscopic scores) and quality of life (RP, BP, MH, RE and GH scores) than the control group (P<0.05). ConclusionCompared with simple drug therapy, the therapy of endoscopic adenoidectomy combined with drug can give children with chronic rhinosinusitis a higher life quality.

【Key words】Adenoidectomy; Chronic rhinosinusitis; Clinical effect; Quality of life

慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)主要指鼻窦及鼻腔黏膜病程超过12周的慢性炎症[1-2]。这种慢性非致命性疾病，给患者的工作、生活带来诸多不便，大大降低患者生活质量。尤其是对于儿童，CRS患儿可能会出现头面部发育异常，甚至由于感染、缺氧造成生长发育迟缓等[3]。此外，近年来的研究表明，腺样体肥大成为了儿童CRS等症的主要发病因素之一[4]，这也给一线临床工作者根治儿童CRS带来启发。面对传统药物治疗效果不佳的情况，究竟手术疗法，特别是腺样体切除术，对于儿童CRS的疗效怎样，尚待定论。现将2010年1月～2013年12月期间我院收治的120例患儿腺样体切除疗效报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取2010年01月至2013年12月来我科住院治疗的慢性鼻-鼻窦炎患儿120例，按照随机对照原则，将患儿平均分为两组：手术组男32例，女28例，年龄(9.8±3.2)岁，病程(9.8±5.1)个月；对照组男31例，女29例，年龄(10.5±3.8)岁，病程(10.8±3.9)个月。所有患者均按照慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2008年，南昌)[1]确诊为CRS，且经鼻窦CT明确存在腺样体肥大，并在监护人的陪同下签订知情同意书。排除标准：①合并急性鼻炎者。②有心血管、肝、肾、血液系统功能障碍，禁忌手术者。③随访困难者。

1.2治疗方法手术组予药物联合鼻内镜下腺样体切除术治疗。手术过程：全麻后摆仰卧体位，开口器开口，分别经两侧鼻腔插入导尿管，提拉固定悬雍垂。内镜显示鼻咽部，仔细观察腺样体、咽鼓管圆枕等处情况与解剖位置。随后在经口腔直视下，专用负压吸切器切除腺样体，吸切时密切关注出血情况。完毕后由口腔填入干纱条至鼻咽顶，压迫5～10min，若有活动性出血点，及时电凝器止血。术后予抗感染2周，并定期鼻内镜下清理鼻腔。参照文献制定药疗方案：口服阿莫西林克拉维酸钾抗感染，同时用专门配制的液体(主要成分为生理盐水、庆大霉素、地塞米松)行置换治疗，每日1次，9次为1疗程，连续治疗4个疗程[5]。其余对症处理、护理均按常规，无特殊。对照组只给药物治疗，剂量、疗程与手术组相同。

1.3观察与随访采用电话辅助定期门诊复诊的方式，对所有患儿进行观察随访1年后评定疗效。依据慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2008年，南昌)[1]。

1.3.1主观评估症状量化评估采用VAS评分法，即患者根据自身受疾病困扰程度按0～10分标准打分，0～3分为轻度，3～7分中度，7～10分为重度。若VAS得分>5分，则标志生活质量已经明显受到影响。

1.3.2客观评估采用Lund-Kennedy评分法进行鼻内镜检查的量化评估，①息肉：0分=没有息肉。1分=息肉仅在中鼻道，2分=息肉已经超出中鼻道。②水肿：0分=无，1分=轻度，2分=严重。③鼻漏：0分=无，1分=清亮、稀薄，2分=黏稠、脓性。④瘢痕：0分=无，1分=轻，2分=重。⑤结痂：0分=无，1分=轻，2分=重。⑥每侧0～10分，总分0～20分。

1.3.3生活质量评定采用健康状况问卷(Short Form 36 Health Survey Questionnaire，SF-36)，由患儿与监护人共同填写，专人负责指导、回收问卷。

2结果

2.1基本情况两组患儿在年龄、病程、性别上的差异均无统计学意义(P>0.05)，具体见表1。

2.2两组患儿疗效及预后情况治疗前，两组VAS评分和鼻内镜量化评分无统计学差异(P>0.05)；治疗后，手术组无论在VAS评分还是鼻内镜量化评分都显著优于对照组(P<0.05)，见表2。

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表1　两组患儿一般资料的比较

表2　两组患儿疗效及预后情况比较(分)

2.3两组患儿治疗后生活质量比较SF-36调查表的内容囊括了8个维度的指标，包括生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、精神健康(MH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)和总体健康(GH)等，评分愈高，代表着生活质量愈高。治疗前，两组生活质量无差异(P>0.05)。治疗后，手术组的PF、RP、BP、SF、RE、GH评分均明显提高(P<0.05)。与此同时，在治疗后，手术组的RP、BP、MH、RE、GH评分明显优于对照组(P<0.05)，见表3。

3讨论

CRS在儿童中属于发病率较高的疾病，也是儿科与耳鼻喉科临床工作中的常见病，主要症状有鼻塞、流粘脓涕、头面部胀痛、嗅觉减退等。之所以会出现这样的情况，是尤其特殊的发病基础决定的。总的来说，CRS的发病机制可以简要概括为病原微生物滋生、减充血剂的不当应用、获得性黏液纤毛功能障碍、鼻内解剖异常以及变态反应等[6]。对于儿童，他们生长发育迅速，鼻腔、鼻窦以及其临近组织的解剖结构也在不断的改建、完善，因此鼻黏膜相对来说比较厚，又因为其窦口长而窄、黏膜功能未发育完全，诸多因素构成了鼻道排泌不畅的结局。此外，儿童鼻黏膜血供充足、免疫系统不成熟，为细菌滋生提供了营养多、干扰少的温床，这也增加了儿童患CRS的风险。

表3　两组患儿治疗后生活质量比较(分)

注：①表示治疗前，手术组与对照组相比，差异无统计学意义，P>0.05；②表示治疗后，手术组与对照组相比，差异有统计学意义，P<0.05；③表示手术组治疗前后，差异有统计学意义，P<0.05。

腺样体肥大是CRS一个常见的发病基础[7，8]。腺样体是咽淋巴环的一个重要部分，含有众多淋巴细胞，兼顾体液免疫与细胞免疫的功能，是呼吸道乃至全身的防御门户，常在婴幼儿发育较早阶段就参与免疫活动，10岁以后才会渐渐萎缩退化。在儿童时期，各种原因导致的腺样体肥大会加速CRS的发生，机制：引起机械性阻塞，进一步加剧鼻窦道复合体(OMS)引流不畅；为细菌滋生提供天然环境；腺样体免疫功能异常导致鼻腔长期处于感染、慢性炎症状态，其炎症、水肿会蔓延播散至整个鼻腔、鼻窦黏膜[9]。

CRS的治疗主要分为药物和手术两种。药物疗法现在仍是首选的方案，主要目的是为了缓解病症、提高生活质量、减缓病情发展、预防疾病复发等。常用的药物包括：糖皮质激素、抗生素(大环内酯类为主)、减充血剂、黏液促排剂、抗过敏药以及中药等[10]。由于本病会影响儿童生长发育，越来越多的学者主张要积极治疗、外科手术，三阶的阶梯治疗策略也进而提出。如果能够明确腺样体有中度及以上肥大，就应尽早考虑切除，可获得较好疗效[11]。而随着微创理念的深入人心，鼻内镜鼻窦外科(endoscopic sinus surgery，ESS)受到了重视，张彩英、张吉仲[12]认为，鼻内镜下腺样体切除术对儿童慢性鼻窦炎的疗效要明显优于传统腺样体刮除术。

本研究中，术后的随访显示，手术疗法辅以常规药物治疗能获得比单纯药疗更高的总有效率，并且复发更少。对生活质量的跟踪调查也表明，手术+药物显著提高了患儿的生活质量，且较单纯药疗更优。此外，我们在应用鼻内镜技术切除腺样体时，也总结出了一下体会。首先，鼻内镜下切除术优点众多：①术野清晰，观察解剖位置便利。②腺样体的切除更加完全，降低复发率。③良好的术野利于止血和保护正常组织。④创伤小、耐受好、恢复快；这些与张晨[12]的研究结果不谋而合。另外，在切除的过程中，要遵循从边缘向中央切除的原则，创面尽量不要过深，减少对正常组织的创伤，且一定要确实止血。由于频繁的内镜检查会妨碍鼻-鼻窦黏膜组织的修复再生，故术后因减少此类检查的次数[13]。至于CRS行鼻内镜下腺样体切除术的指征，目前尚无统一标准[14]。

4结论

检查腺样体肥大堵塞后鼻孔超过一半均可考虑手术。但是，患儿行CT扫描以及切除腺样体对免疫系统的危害及副作用，我们尚不得而知。与单纯药物疗法相比，鼻内镜腺样体切除术联合药物治疗儿童慢性鼻-鼻窦炎疗效更佳，患儿生活质量更高，值得推广。

【参考文献】

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[13] 包勇正.鼻内窥镜手术治疗慢性鼻-鼻窦炎疗效观察[J].常州实用医学,2013,(4):223-224.

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