体外受精胚胎移植累积妊娠率的临床评估

体外受精胚胎移植累积妊娠率的临床评估

王多静， 龙梅， 腊晓琳

(新疆医科大学第一附属医院生殖助孕中心， 乌鲁木齐830054)

摘要：目的探讨以每取卵周期累积临床妊娠率作为评估体外受精胚胎移植 (in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)周期临床结局指标的可行性。方法根据患者的年龄分层，评估2012-2013年在新疆医科大学第一附属医院生殖助孕中心行体外受精/卵胞浆内单精子显微注射技术(IVF/intracytoplasmic sperm injection, ICSI)治疗的患者每取卵周期的累积临床妊娠率。以患者移植术后28 d超声见典型孕囊或无可移植胚胎作为评估标准。结果在873个取卵周期中共获卵11 228个，平均年龄为(32.61±4.35)岁，平均每取卵周期移植胚胎数为(1.86±0.61)个，每移植周期移植胚胎数为(1.80±0.58)个，每取卵周期累积妊娠率为59.6%，双胎妊娠率为23.1%，流产率为11.9%。胚胎移植数相同时，新鲜和解冻周期的妊娠率、种植率差异无统计学意义；移植2个胚胎时，解冻周期移植的双胎率明显高于新鲜周期，差异有统计学意义(P<0.05);移植3个胚胎时，新鲜周期移植的流产率明显高于解冻周期，差异有统计学意义(P<0.05)。年龄>35岁者的累积妊娠率显著下降(P<0.05)，流产率显著增加(P<0.05)。结论在IVF/ICSI周期中，减少胚胎移植数不影响累积妊娠率，而多胎妊娠率显著降低；每取卵周期累计妊娠率可以取代每移植周期的临床妊娠率，成为评估IVF-ET治疗结局的新标准。

关键词：累积妊娠率; IVF-ET; 胚胎移植数; 单胚胎移植; 多胎妊娠

中图分类号：R711.6文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.04.023

[收稿日期：2014-08-15]

基金项目：新疆维吾尔自治区人民医院院内项目(20140131)

作者简介：郝立君(1979-)，男，本科，主管检验技师，研究方向：临床医学检验, E-mail: hlj818@163.com。

Clinical evaluation on the cumulative pregnancy rates of IVF-ET

WANG Duojing, LONG Mei， LA Xiaolin

(ReproductiveCenter,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,

Urumqi830054,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the cumulative clinical pregnancy rates of the in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET) within each oocyte retrieval cycle. MethodsThe patients, grouped by ages, were given IVF/ICSI treatment in the Assisted Reproductive Center of the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University in 2012-2013 The cumulative clinical pregnancy rates within each oocyte were evaluated. ResultsIn the 873 oocyte retrieval cycles, 11 228 ovum were obtained, with the average age of (32.61±4.35), the average number of graftage embryo transfer (1.86±0.61) in each oocyte retrieval cycle, and the average graftage embryonic number (1.80±0.58) in each transfer cycle. The cumulative pregnancy rate of each oocyte retrieval cycle was 59.6%, gemellary pregnancy rate was 23.1%, and abortion rate was 11.9%. When the embryo transfer number was the same, the pregnancy rate and implantation rate in fresh and FET cycle did not show evident difference; the twin rate in FET cycles was significantly higher than that in the fresh cycle when two embryos were transplanted, and the difference was statistically significant (P<0.05); the abortion rate in fresh cycle was significantly higher than that in FET cycle when three embryos were transplanted and the difference was statistically significant (P<0.05). Cumulative pregnancy rates of patients aged 35 plus dropped significantly (P<0.05) and abortion rates increased significantly (P<0.05). ConclusionIn the IVF/ICSI cycle, embryo transfer number reduction had no effects on the cumulative pregnancy rate while multiple pregnancy rate significantly decreases. Thus, the cumulative clinical pregnancy rate in each oocyte retrieval cycle can replace clinical pregnancy rate of each transfer cycle and serve as a new standard for IVF-ET treatment outcome evaluation.

Key words: cumulative pregnancy rate； IVF-ET； number of embryo transfer； single embryo transfer； multiple pregnancy

自1978年第1例试管婴儿成功出生，到如今通过试管婴儿技术出生的孩子已超过400万[1]。随着辅助生殖技术的不断发展，临床医生们在致力于提高妊娠率的同时，更多关注的是体外受精胚胎移植(IVF-ET)治疗后如何使母亲和婴儿更安全。辅助生殖技术的高危因素主要表现在多胎妊娠和卵巢过度刺激征。为了减少这些并发症，单胚胎移植或者减少移植胚胎数量的理念逐渐被认可。自2004年以来，单胎足月妊娠、活产率、婴儿健康和妊娠舒适度均已被许多国家作为IVF成功的标准。然而目前大量研究仍然使用每治疗周期或每移植周期评估IVF临床妊娠率[2]，这种方法一度成为临床医生统计妊娠率的唯一标准，但其存在统计的局限性，无法统计出相同治疗方案不同患者临床妊娠率的差异。本研究回顾性分析在新疆医科大学第一附属医院生殖助孕中心2012年1月-2013年12月行体外受精/卵胞浆内单精子显微注射技术(IVF/ICSI)治疗的患者每取卵周期的累积妊娠率，以期找出更加合适评估IVF-ET临床治疗结局的指标。

1资料与方法

1.1临床资料收集2012年1月-2013年12月在新疆医科大学第一附属医院生殖中心进行体外受精/卵胞浆内单精子显微注射技术(IVF/intracytoplasmic sperm injection, ICSI)治疗第1周期的患者，至2014年5月，共有873例患者完成整个治疗周期(周期完成定义为无可移植胚胎或者临床妊娠)。患者年龄20～49岁，分为20～25岁、26～30岁、31～35岁、36～40岁组及>40岁组。均使用长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRh-a)长方案。

1.2卵巢刺激方案

1.2.1新鲜周期在本中心使用的IVF-ET标准长效GnRh-a降调节长方案：患者于自然月经周期排卵后的第7天或月经周期第21天(黄体中期阶段)给予一次性肌肉注射1.5 mg长效GnRH-a(达菲林3.75 mg/支，益普生公司)进行垂体降调节，月经来潮第2天检测血清激素水平。垂体降调节标准：促卵泡生成激素(FSH)<5 IU/L，促黄体生成激素(LH)<5 IU/L，雌二醇(E2)<185 pmol/L，阴道超声检测显示无直径>10 mm卵泡，子宫内膜厚度≤5 mm[3]，开始超促排卵。当有3～4个主导卵泡直径达到18 mm时，使用人绒毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 IU肌肉注射，在34～36 h后超声引导下取卵，受精后第3天移植胚胎。

1.2.2冻融胚胎移植对于有冷冻胚胎解冻的患者，根据排卵情况选择自然周期、激素替代周期进行内膜准备。自然周期者，患者有规律的月经周期，排卵正常自月经周期的第9天开始监测排卵。激素替代周期者，从月经周期第3天开始口服戊酸雌二醇(补佳乐，先灵葆雅公司，德国)，补佳乐的初始计量从4～6 mg/d开始,使子宫内膜厚度≥ 8 mm，黄体支持后子宫内膜呈分泌期改变。黄体支持的第4天移植卵裂期胚胎，第6天移植囊胚。胚胎移植后常规黄体支持治疗，第14天后行血HCG检测，胚胎移植后第28天通过超声显示孕囊并最终确定临床妊娠。

2结果

2.1一般临床结局在873个取卵周期中共获卵11 228个。每取卵周期的累积妊娠率为59.6%(520/873) ，双胎率为23.1%(120/520)，流产率为11.9%(62/520)。每取卵周期平均移植胚胎数为(1.86±0.61)个，每移植周期平均胚胎移植数为(1.80±0.58)个,见表1。

2.2年龄与累积妊娠率的关系随着年龄的增长累积妊娠率有下降的趋势，>35岁累计妊娠率显著下降，当患者年龄>40岁时，累积妊娠率仅为10.7%(P<0.05)；双胎率随着年龄的增加而降低(P<0.05)；流产率随着年龄的增加逐渐增高，> 40岁的患者流产率高达66.7%(P<0.05)，见表2。

2.3妊娠结局和移植数量的关系移植1个胚胎占23.05%(245/1 063)，移植2个胚胎占65.48%(696/1 063)，移植3个胚胎占11.48%(122/1 063)。当胚胎移植数目相同时，新鲜周期与解冻周期移植的妊娠率、种植率差异无统计学意义(P>0.05)。移植1个胚胎时，新鲜周期与解冻周期的流产率与双胎率差异无统计学意义(P>0.05)。移植2个胚胎时，新鲜周期与解冻周期的流产率差异无统计学意义(P>0.05)，但解冻周期移植的双胎率明显高于新鲜周期，差异有统计学意义(P<0.05)。移植3个胚胎时，新鲜周期移植的流产率明显高于解冻周期，差异有统计学意义(P<0.05)，而双胎妊娠率无明显差异(P>0.05)，见表3。

表1　2012年-2013年 IVF取卵周期的临床结局

表2　不同年龄段患者累计妊娠率比较

表3　不同胚胎移植数与妊娠结局的关系

3讨论

目前有很多种计算IVF-ET临床妊娠率的方法。采用每移植周期临床妊娠率对IVF-ET结局进行评估是同一水平横向指标评估，具有明显的局限性。而IVF-ET助孕治疗中，许多患者需要通过1个以上的移植周期才能成功妊娠。使用累计妊娠率可通过纵向的方式对IVF-ET治疗结局进行评估，使个体化分析成为可能。在累计妊娠率相关文献中，一些研究者计算每位患者的所有取卵周期和移植周期[4]，甚至有些研究者计算累计妊娠率时剔除解冻周期[5-6]。然而，这些方法计算的累计妊娠率可能会造成误差，评价1个取卵周期所有可移植胚胎的临床妊娠率和直到胚胎用完后累计妊娠率可能是一种更为合理的评估IVF-ET治疗成功的方式。

本研究通过总结873个取卵周期，发现2012-2013年每取卵周期累计妊娠率高达59.6%，而胚胎移植数减少的同时双胎妊娠率降至24.5%(每移植周期平均胚胎移植数为1.8个)。本研究结果亦显示年龄是影响累计妊娠率的关键因素，随着年龄的增加累计妊娠率降低，而流产率增加。这可能是由于卵巢功能退化、卵细胞质量下降及胚胎质量较低而造成临床妊娠率的降低和流产率的增加。

大量研究表明，多胎妊娠与胚胎移植数有关，临床妊娠率和多胎妊娠率随着移植胚胎数的增加而增加[7-9]。多胎妊娠的各种并发症严重影响母亲和婴儿的健康，比如孕中期、孕晚期的妊娠丢失及子痫前期、宫内胎儿窘迫、早产等[10]。双胎妊娠围产儿的死亡率是单胎妊娠的4～6倍[11]。早产的风险增加了7～40倍，低体重儿的风险增加了10～75倍，胎儿畸形风险增加50%[12]。还有研究表明，IVF-ET助孕治疗的低体重儿发生率明显高于单胎妊娠[13]。因此，在不断提高临床妊娠率的同时降低多胎妊娠是对辅助生殖的一个挑战，应尽可能避免或减少多胎妊娠的发生。多项研究表明，在IVF治疗中选择性单胚胎移植能够显著降低多胎妊娠的发生[14-15]。到目前为止，很多国家及生殖中心单胚胎移植仍然是一小部分，因为在过去的几十年里，较高的每移植周期临床妊娠率已成为评价辅助生殖技术成功的标准。因此需要建立一个新的标准，更有效、合理分析辅助生殖技术周期结局，从而鼓励临床医生和患者接受单胚胎移植。

提高解冻周期妊娠率是减少胚胎移植数的关键。如果胚胎移植数相同，新鲜周期与解冻周期妊娠率没有明显差异，减少新鲜胚胎移植数量就意味着将会有更多的冷冻胚胎移植。这种尝试在提高了累计妊娠率的同时对新鲜周期妊娠率也是有益的，并有效地降低了多胎妊娠率。同时也增加了胚胎在自然生理状态下种植的机会，可以避免超促排卵后激素对胚胎种植的不利影响。所以，从胎儿保健的角度来看，对母亲和孩子都是有利的。有研究表明，考虑母亲年龄、胚胎质量和之后优质胚胎的移植，胚胎移植的妊娠率与多胎妊娠率之间应该是平衡的，通过优化培养条件，选择优质胚胎和控制每周期胚胎移植数，将会得到最理想的累计妊娠率和多胎妊娠率，同时也可以避免妊娠丢失[16]。在本研究中，累计妊娠率的评价方法仅仅满足平衡需求，今后的目标是能够有一个适合更多刺激周期的评估标准。完全使用单胚胎移植仍然有很大的空间，如今我们需要找到一项最优的胚胎移植策略。

总之，本研究结果表明，减少胚胎移植数目，累计妊娠率会继续保持不变，而多胎妊娠率明显降低，同时围产期母亲和婴儿的并发症会减少。每取卵周期累计妊娠率可能是评价IVF治疗疗效的重要措施，成为评估IVF-ET治疗结局的新标准。

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(本文编辑杨晨晨)