careHPV初筛及TCT分流法在新疆宫颈癌筛查中的应用

careHPV初筛及TCT分流法在新疆宫颈癌筛查中的应用

帕提曼·米吉提, 唐努尔·阿布力米提， 古扎丽努尔·阿不力孜， 李华

(新疆医科大学附属肿瘤医院妇外五科， 乌鲁木齐830011)

摘要：目的探讨careHPV DNA初筛及细胞学检查分流在新疆宫颈癌筛查中的应用价值。方法对和田墨玉县6 000例女性进行careHPV及国产薄层液基细胞学检测，对任一一项结果阳性者召回行阴道镜检查及宫颈多点活检。分别对careHPV初筛、薄层液基细胞学分流及薄层液基细胞学初筛、careHPV分流2种方法进行诊断性试验评价，采用病理学为诊断金标准，计算出每种检查方法的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。结果以careHPV为初筛、薄层液基细胞学为分流的筛查方法AUC值为0.743，高于以细胞学初筛、HPV分流法。结论careHPV初筛、细胞学分流法在新疆农村地区妇女宫颈癌筛查中有较好的应用前景。

关键词：宫颈癌； 筛查； careHPV； TCT； 分流

中图分类号：R737.33文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.04.001

[收稿日期：2014-11-23]

基金项目：国家自然科学基金 (81160247)

作者简介：唐努尔·阿布力米提(1982-)，女(维吾尔族)，硕士,主治医师，研究方向：宫颈癌研究。

基金项目：国家自然科学基金 (81160247)

作者简介：张璐(1985-)，女，硕士，住院医师，研究方向：妇科肿瘤。

Study on TCT split-flow for HPV positive method on Xinjiang

cervical cancer screening

Patiman Mijiti, Tangnuer Abulimiti, Guzalnur Abliz, LI Hua

(DepartmentofGynecologyV,AffiliatedTumorHospital,XinjiangMedicalUniversity,

Urumqi830011,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical value of TCT split-flow for HPV positive method on Xinjiang cervical cancer screening project. MethodsColposcopy and cervical biopsy were given to the women with positive result of the careHPV test and Thinprep test. Diagnostic evaluation was conducted to detect the sensitivity, specificity, predictive positive value and predictive negative value and the AUC. Diagnostic value was compared by ROC curve and analyzed by SPSS19.0 software. ResultsIt showed better value for the test of TCT split-flow for HPV positive result than HPV split-flow for TCT positive method, with their AUC 0.743 and 0.680 respectively. ConclusionsSplit-flow by TCT after screening by careHPV method showed high diagnostic value in Xinjiang cervical cancer screening.

Key words: cervical cancer; screen; careHPV; TCT; split-flow

宫颈癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一, 据WHO 2012年数据显示, 约有26.6万人因宫颈癌死亡，占所有女性肿瘤死亡人数的7.5%。中国2012年宫颈癌的发病率为62/10万，死亡率为30/10万[1]。在2009年召开的中国宫颈癌防控高峰研讨会上的专家报告称近20 a，我国宫颈癌发病率及死亡率均有所上升，农村地区上升幅度明显高于城市[2]。子宫颈癌在中国依然是妇女的主要卫生问题之一。

细胞学检测技术从巴氏涂片到后来发明的薄层液基细胞学技术(LBC)用于宫颈癌筛查对子宫颈癌的防治做出了重要的贡献，但其仍然存在特异度高、敏感性较低的缺点[3]。1999 年， 欧洲学者Walboomers等[4]确定了 HPV 是全球宫颈癌发生的必要因素。正是这样一个伟大的发现，使宫颈癌病因得以揭开， 为HPV/DNA 的诊断性检测手段快速发现宫颈癌奠定了基础。2005 年 WHO 发表声明称，有充足的证据表明：HPV DNA 检测可作为宫颈癌的初筛手段， 并可以降低宫颈癌的发病率和死亡率[5]。将薄层液基细胞学和HPV DNA检测(HC2)相结合，可显著提高识别子宫颈癌高度病变的灵敏度和特异度，大大降低假阴性率。该组合被认为是筛查子宫颈癌的最佳方法，但存在的唯一问题是做一次检测需要花费500多元人民币，其只适合经济发达的国家和地区[6]。2009年，由比尔及梅林达·盖茨基金会资助的、适合于发展中国家和地区的 HPV 快速筛查技术 (careHPV) 在中国获得成功，为发展中国家和地区宫颈癌的早诊早治提供了行之有效的手段[7]。

新疆是中国宫颈癌高发区之一，新疆维吾尔族宫颈癌发病率在全国少数民族中居第一位。新疆维吾尔族宫颈癌发病率及死亡率明显高于生活在同一个环境的其他民族，其死亡率在全国少数民族中居第一位，患者中以农牧民为主。此外，新疆妇女普查工作滞后、妇女社会地位低、南疆地区维吾尔族妇女对宫颈癌的认识不足等问题普遍存在[8-9]。

本研究对宫颈癌高发区新疆和田地区墨玉县6 000例妇女使用careHPV初筛、TCT分流法与TCT初筛、HPV分流法进行分析比较，拟探讨更适合于新疆农村地区妇女宫颈癌普查工作的可靠有效的筛查方法。

1资料与方法

1.1研究对象根据新疆和田地区墨玉县地理位置、经济水平的不同选择墨玉镇、扎瓦乡、雅瓦乡、喀尔赛乡及奎雅乡4个乡1个镇共6 000例妇女参加此次筛查研究，6 000例妇女均进行了careHPV检测与薄层液基细胞学检测。纳入标准：(1)年龄21～60岁的已婚妇女；(2)无子宫切除史,无妇科恶性肿瘤病史；(3)无心血管系统、呼吸系统、消化系统重大疾病史，(4)无临床可疑的怀孕征象(妊娠试验阴性，没有停经的妇女停经史<5 w)，孕妇妊娠结束8 w以后，知情同意。筛查时处于月经期，待经期完全结束1 d后参加。知情同意书为汉文，研究项目组成员向所有女性用维吾尔文详细介绍此次筛查的具体内容及筛查的意义、筛查所用的方法，包括筛查结果阳性后行阴道镜检查及宫颈活检，女性完全理解并自愿加入后签署同意书。本研究已通过新疆医科大学伦理委员会的审核，并保证对研究中涉及的个人隐私信息加以保密。

1.2方法

1.2.1careHPV检测采用德国凯杰公司的 careHPV Test技术(图1)，该技术基于HPV DNA 检测金标准二代杂交捕获技术，并引入磁珠捕获方法，采用专利全长8 000个碱基对的RNA混合鸡尾酒探针，利用核酸杂交和信号放大及化学发光方法，在分子水平对14 种高危HPV 亚型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66 和68 型进行检测，无需基因扩增，快速准确。已获得欧盟CE和中国SFDA认证。标本采集方法：妇检医师将Qiangen宫颈刷顶到宫颈口逆时针旋转6～8圈后将刷子头放入缓冲液中。将标本交给专门实验技术员进行记录并存放，在标本收集后1～3 d完成检测。

图1　careHPV Test设备

1.2.2液基细胞学检查使用泰普生物科学(中国)有限公司的液基产品。 标本采集方法：待careHPV结果回报后，将结果阳性的妇女召回行液基细胞学检查。将标本刷插入宫颈口逆时针方向转6～8圈后将刷头放入到保存液中，定期运往新疆医科大学附属肿瘤医院进行检测。

1.2.3阴道镜检查将所有HPV阳性(包括TCT≥ASC-US及TCT正常)及TCT阳性的妇女(包括HPV阳性与HPV阴性)再次召回带入阴道镜室进行检测，留取阴道镜图像。如果阴道镜结果异常，在病变最严重区域取活检；如阴道镜结果正常，在宫颈 4 个象限进行活检；阴道镜检查不满意者则行宫颈管内刮除术。将活检组织放入10%中性缓冲福尔马林固定后放入冰箱内存放，定期运往新疆医科大学附属肿瘤医院进行检测。

1.3统计学处理本研究中对careHPV初筛、薄层液基细胞学分流及TCT初筛、careHPV分流的方法进行诊断性试验评价，采用病理学为诊断金标准，计算出检查方法的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。 另外,运用受试者工作特征曲线(Receiver Poerationg Characteristics, ROC)及曲线下面积(Areas Under the Curve,AUC)，曲线下面积越大，越接近1.0，筛查试验的准确性越高;越接近0.5，筛查试验的准确性越低;等于0.5时，无诊断价值。ROC曲线下面积的计算采用了SPSS19.0统计软件。

2结果

2.1careHPV初筛、TCT分流检测结果评价6 000例妇女行careHPV检测，阳性者505例，阳性检出率为8.42%，HPV阳性妇女中TCT结果阳性(≥ASC-US)者197例，初筛后的阳性检出率为3.28%，将所有careHPV阳性者召回进行阴道镜检查，505例妇女中有495例妇女接受阴道镜检查，随访率为98.02%。495例妇女在阴道镜下接受宫颈多点活检的病理结果：慢性宫颈炎340例，宫颈上皮内瘤变1级(CIN1)47例，宫颈上皮内瘤变2级(CIN2)45例，宫颈上皮内瘤变3级(CIN3)52例，鳞癌9例，腺癌2例。在HPV阳性且接受阴道镜检查的495例妇女中病理结果阳性108例(≥CIN2)，阴性387例(包括CIN1与慢性宫颈炎)，TCT阳性197例，阴性298例(表1)。以HPV为初筛、TCT分流的检测方法灵敏度与特异度度分别为77.8%与70.8%，阳性预测值为42.6%，阴性预测值为91.9%，ROC曲线下面积为0.743(95%CI：0.690～0.795，P<0.001)(图2)。

表1　HPV初筛、TCT分流检测结果评价结果/例

2.2TCT初筛、HPV分流检测结果评价TCT结果阳性者共271例，阳性检出率为4.52%，TCT阳性者中HPV阳性者198例，初筛后的阳性检出率为3.30%。271例妇女中有266例接受阴道镜检查，随访率为98.15%。266例接受阴道镜检查及宫颈多点活检的妇女中有1例病理结果为宫颈结核，将其剔除，265例妇女活检病理结果：慢性宫颈炎149例，宫颈上皮内瘤变1级(CIN1)31例，宫颈上皮内瘤变2级(CIN2)28例，宫颈上皮内瘤变3级(CIN3)46例，鳞癌9例，腺癌2例。在TCT阳性且接受阴道镜的265例妇女中病理结果阳性85例(≥CIN2)，阴性180例(包括CIN1与慢性宫颈炎)，而HPV阳性197例，阴性68例(表2)。以TCT为初筛、HPV分流的检测方法灵敏度与特异度度分别为98.8%与37.2%，阳性预测值为42.6%，阴性预测值为98.5%，ROC曲线下面积为0.680(95%CI：0.617～0.743，P<0.001)(图3)。

图2　HPV阳性TCT分流ROC曲线图

2.32种分流诊断方法ROC曲线下面积比较通过对2种检测方法的进行先后顺序排列，即对本研究人群先进行HPV检测，对HPV阳性者再行TCT检测，得出该检测方法的灵敏度和特异度分别为77.8%与70.8%；而先行TCT检测，对TCT阳性的人群再行HPV分流时所得的灵敏度较高，为98.8%，而特异度较TCT分流明显降低为37.2%。通过比较两者的曲线下面积时可以得出先以HPV检测为初筛方法、阳性者再以TCT分流所得的诊断价值高于TCT初筛、HPV分流的诊断价值，AUV分别为0.743与0.680(表3)。

表2　TCT阳性中HPV分流检测结果评价/例

图3　TCT阳性HPV分流ROC曲线图

方法灵敏度/%特异度/%阳性预测值/%阴性预测值/%ROC曲线面积标准误PROC面积95%置信区间HPV分流98.837.242.698.50.6800.032<0.0010.617～0.743TCT分流77.870.842.691.90.7430.027<0.0010.690～0.795

3讨论

子宫颈癌是全世界妇女第二大常见恶性肿瘤，严重危害着妇女的身心健康。子宫颈癌病因清楚，早期发现及早期治疗的技术成熟，而且有多种诊断和治疗方案，可供经济社会发展水平不同的地区选用，因此子宫颈癌具有良好的控制前景[10]。

已建立了筛查制度的发达国家和一些发展中国家的流行病学资料显示，发达国家开展的有组织的、 以细胞学和 HPV 检查方法为主的子宫颈癌筛查计划已经显著降低子宫颈癌的发病率和死亡率，这一点已经达成共识[11]。国际上，还将晚期子宫颈癌及由此所致死亡视为医疗可及性和健康公平性失效的指标[12]。 因而，优先实行子宫颈癌防治的公共卫生措施反映了政府与社会对于女性尤其是中年妇女社会作用的重视和肯定，也折射出一个国家与社会的文明和进步程度[13]。

HPV与宫颈癌和癌前病变的发生、发展及预后有着密切的关系。由于 HPV 不能在体外培养,加之血清学试验又不能区别近期和远期感染，且受其准确性的限制,因此HPV感染的诊断完全依赖于临床标本中HPV-DNA的检测。第二代杂交捕获试验 (HC2)是美国Digene公司发展的目前美国FDA惟一批准的可在临床使用的一种检测HPV DNA技术[14]。但这种技术价格昂贵，设备复杂，较难在欠发达地区推广。2003年PATH(Seattle，WA，USA) 在Bill & Melinda Gates基金的资助下开始研发一种简单、便宜且快速的HPV DNA检测方法。因大量研究证明HC2技术更适合于筛查工作中，于是PATH与 QIAGEN Corporation达成一致，以杂交捕获原理为基础，开始一同研发适合于卫生资源缺乏地区的一种新的HPV DNA 检测方法。 这种新方法被命名为careHPV, 通过信号扩增途径识别14种HPV型别(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68)。这种新技术需要的操作空间只有25 cm×50 cm，不需要电源及流动水资源，由技术人员在2.5 h内可完成测定报告结果。快速的检测使得妇女的首次筛查与随访可在同一天完成[15]。2007年，PATH与中国医学科学院肿瘤研究所一同进行了careHPV的第一个临床可行性研究，研究结果显示careHPV在截断值≥0.5时检出CIN2+的灵敏度和特异度分别为81.4%和82.4%，阳性预测值为14.7%，阴性预测值为19.6%，ROC曲线下面积为0.93，同一研究中HC2法的灵敏度为97.1%，特异度为85.6%，阳性预测值为17.0%，阴性预测值为99.9%，ROC曲线下面积0.96。两者的灵敏度及ROC曲线下面积比较均无统计学差异[16]。

目前我国在经济发达的城市推荐使用的筛查方案是液基细胞学和 HPV 检测的联合应用，但是经济落后的农村地区显然不能满足这2种筛查方法的所需设备和专业人员的技能的要求。因此，希望能够摸索出一条适合经济欠发达地区的成功的宫颈癌筛查方案。目前我国农村人口医疗保障的覆盖面不超过10% ，绝大多数农村妇女接受医疗服务都是自费。很显然，全面推行巴氏涂片对农村妇女来说是不现实的，因此使很多人错过了早诊、早治的机会，而早诊、早治可以挽救99%的患者[17]。2008 年 EUROGIN 指南及2009年FIGO会议推荐HPV 检测作为子宫颈癌初筛方法，采用细胞学方法作为初筛后的分流。

本研究将careHPV与TIB薄层细胞学检测技术同时应用于宫颈癌筛查工作中，分别用HPV初筛、细胞学分流作为宫颈癌筛查方法以及细胞学作为初筛、HPV作为分流方法，比较2种方法的诊断价值。研究结果表明careHPV作为初筛方法，对HPV阳性者行TCT分流试验的灵敏度及特异度分别为77.8%与70.8%，而将TCT作为初筛，TCT阳性者行careHPV分流的灵敏度及特异度分别为98.8%与37.2%。2种方法的ROC曲线下面积分别为0.743与0.680，提示HPV初筛、细胞学分流更适用于新疆农村地区宫颈癌筛查工作。并且，careHPV价格低廉，操作简单，非常适合在经济落后地区大面积的宫颈癌普查，对其结果阳性者进行细胞学分流则可以大大减少行阴道镜下宫颈活检的人群数量，再次降低了宫颈癌筛查的成本，同时可提高宫颈癌及癌前病变检出率。

袁志英[18]对江苏省984名妇女进行了HPV-DNA联合宫颈液基细胞学检查，诊断CIN1级以上病变的敏感度为97.87%，特异度为95.73%。2006年李丽等[19]对新疆和田地区于田县883名妇女进行的宫颈癌筛查使用的是超柏氏薄层液基细胞学检测法 (Autocytology， 简称 LCT法)和美国 Digene 公司的第二代杂交捕获法(HC-Ⅱ ) 进行 HPV DNA 检测，结果显示HPV检测灵敏度为94.12 %，特异度为94.57%，TCT检测灵敏度为88.24%，特异度为85.33%。本研究的敏感性高于上述文献结果,而特异度低于上述研究结果，提示能明显降低漏诊率。

作为一种面向低收入国家和地区的子宫颈癌预防的实用方法，careHPV快速筛查技术被证明是安全、准确、可靠的,同时又能被妇女和保健工作者所接受,这一技术将主要用于子宫颈癌危害较大而资源条件又较差的地区,其拥有广阔的应用前景,并有望成为资源贫乏地区公共卫生子宫颈癌预防计划中可负担的初筛方法。但是,由于其特异度和阳性预测值的限制, 常常会造成不必要的阴道镜转诊和(或)过度诊断及治疗,尤其是在卫生资源缺乏的发展中国家,既浪费卫生资源又对妇女的身心造成不必要的伤害[20]。而使用careHPV作为初筛方法、阳性者再以薄层液基细胞学检测分流则可以大大改善上述不足。本研究认为，选择以careHPV为初筛、薄层液基细胞学为分流的筛查模式非常适合在新疆医疗资源缺乏、经济欠发达地区大面积开展，然而这一观点需要进一步扩大样本量的筛查试验再次验证。

参考文献:

[1]Globecan 2012.Estimated cancer Incidence,mortality and prevalence in 2012 worldwide. web site:http://globocan.iarc.fr/Default.aspx.

[2]董志伟，乔友林，李连弟，等. 中国癌症高发现场报告[J]. 中国肿瘤, 2009, 18(1):4-9.

[3]惠燕，叶红. 宫颈癌筛查方法及其新进展[J]. 中国妇幼健康研究, 2006, 17(5):443-446.

[4]Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide[J]. J Pathol, 1999, 189(1):12-19.

[5]Cutts FT, Franceschi S, Goldie S, et al. Human papillomavirus and HPV vaccines:a review[J]. Bull World Health Organ, 2007, 85(9):719-726.

[6]乔友林，李静. 子宫颈癌筛查方法新进展[J]. 医学研究杂志, 2009, 38(11):3-4, 110.

[7]Qiao YL, Sellors JW, Eder PS, et al. A new HPV-DNA test for cervical-cancer screening in developing regions:a cross-sectional study of clinical accuracy in rural China[J]. Lancet Oncol, 2008, 9(10):929-936.

[8]姜淑清，邓小虹，冉齐钢. 妇女病普查工作体会[J]. 中国妇幼保健, 2006, 21(19):2647-2648.

[9]古扎丽努尔·阿不力孜,林卫,彭芝兰,等.宫颈癌高发区南疆维吾尔族妇女宫颈癌组织中HPVDNA的测定[J]. 实用癌症杂志, 2001, 16:271-274.

[10]World Health Organization Reproductive Health, Research CD, Health Promotion, et al. Comprehensive cervical Cancer control:a guide to essential practice[C].2006:15-22.

[11]乔友林. 在发展中国家与地区开展子宫颈癌防治的前景[J]. 癌症, 2010, 29(1):1-3.

[12]Le-Gales-Camus C. The WHO non-communi-cable disease framework and the WHO global action planagainst Cancer:a complementary approach[C]. 2007:69-72.

[13]Dong ZW, Tang PZ, Li LD, et al. The strategy foresophageal Cancer control in high-risk areas of China[J]. Jpn J Clin Oncol, 2002, 32(Suppl 1):10-12.

[14]陈汶，刘彬，戎寿德，等. 人乳头状瘤病毒DNA检测进展[J]. 中华检验医学杂志, 2005, 28(5):552-554.

[15]张荣，赵方辉，陈汶，等. careHPVTM筛查宫颈癌及癌前病变的有效性和可靠性评价研究[J]. 癌症进展, 2012, 10(5):506-510.

[16]Qiao YL, Sellors JW, Eder PS, et al. A new HPV-DNA test for cervical-cancer screening in developing regions:a cross-sectional study of clinical accuracy in rural China[J]. Lancet Oncol, 2008, 9(10):929-936.

[17]白鹏来，宋伟奇，段仙芝. 宫颈癌筛查方法的研究进展[J]. 内蒙古民族大学学报:自然科学版, 2011, 26(1):96-100.

[18]袁智英. TCT与HPV联合检测在宫颈癌筛查中的应用[J]. 公共卫生与预防医学, 2014, 25(2):58-60.

[19]李丽,玛依努尔·尼牙孜,苏莱亚·侯赛因.新疆维吾尔族妇女宫颈癌筛查方法横断面比较研究[J]. 中国肿瘤, 2010, 19(4):238-242.

[20]Wu SF, Meng L, Wang SX, et al. A comparison of four screening methods for cervical neoplasia[J]. Int J Gynecol Obstet, 2005, 91(2):189-193.

(本文编辑王艳)

通信作者：古扎丽努尔·阿不力孜，女(维吾尔族)，教授，博士生导师，研究方向：宫颈癌病因及干预研究，E-mail:gzlnr@qq.com。

通信作者：李华，女，副主任医师，研究方向：宫颈癌的防治，E-mail:40411629@qq.com。

通信作者：古扎丽努尔·阿不力孜，女(维吾尔族)，教授，博士生导师，研究方向：宫颈癌病因及干预研究，E-mail:gzlnr@qq.com。

通信作者：李华，女，副主任医师，研究方向：宫颈癌的防治，E-mail:40411629@qq.com。