超声刀与低温等离子刀在扁桃体切除术中的疗效比较郭军

谢兴笔　石柳

(眉山市中医医院耳鼻咽喉头颈外科， 四川 眉山 620010)

超声刀与低温等离子刀在扁桃体切除术中的疗效比较郭军

谢兴笔石柳

(眉山市中医医院耳鼻咽喉头颈外科， 四川 眉山 620010)

【摘要】目的比较超声刀扁桃体切除术与低温等离子刀扁桃体切除术的疗效,并对二者的特点和应用价值进行评估。方法将95例成人扁桃体良性肿大(肥大)或慢性扁桃体炎病例按患者意愿选择随机分组，分为超声刀组48例和对照组(低温等离子刀组)47例，超声刀组用超声刀手术系统切除扁桃体，对照组则采用低温等离子刀手术系统切除扁桃体。记录切除双侧扁桃体所需时间和出血量，手术后扁桃体窝内的伪膜状况，咽部疼痛情况，术后出血率并进行分析。结果超声刀组平均手术时间[(12.21±6.28)min]比对照组[(30.96±13.30)min]短(t=8.8173,P<0.001)；超声刀组术中平均出血量[(3.69±1.69)ml]较对照组[(11.55±9.15)ml]少(t=5.8545,P<0.001)。超声刀组白膜脱落平均时间为(9.92±2.57)d，对照组为(7.06±1.40)d,两者差异有统计学意义(t=6.6997，P<0.001)。两组患者术后术区疼痛视觉模拟量表(VAS)评分差异无统计学意义(P>0.05)。超声刀组术后出血2例(4.17%)，低于对照组的12例(25.53%)；超声刀组较对照组扁桃体窝愈合的时间较长，伪膜形成快且厚度稍厚而不易脱落，利于保护伤口。结论超声刀扁桃体切除术与低温等离子刀扁桃体切除术相比,超声刀扁桃体切除术具有手术时间短、创伤小、出血少、恢复快、疼痛轻、手术方法容易掌握等优势,可以在扁桃体切除术中推广，特别是慢性扁桃体炎粘连重的病例。低温等离子刀扁桃体切除术更适合扁桃体良性肿大或肥大病例。

【关键词】扁桃体切除术； 扁桃体炎； 超声处理； 低温等离子

腭扁桃体切除术是耳鼻咽喉科常见手术，临床常用方法有剥离法、挤切法。手段有常规剥离、电刀、激光、微波、低温等离子刀和超声刀切除。因常规剥离法手术中出血多，术后反应重，有尝试用电刀、微波、激光替代，但由于它们都是高温刀，对局部组织热渗透会产生“烧伤”，尽管减少了术中出血，但术后疼痛不会减轻，并且局部组织肿胀明显，术后恢复时间较长[1]。低温等离子刀、超声刀为“冷刀”，工作温度在40～70℃,对组织损伤轻，是目前较为流行的手段。我科对2009年1月～2013年10月收治的95例扁桃体良性肿大或慢性扁桃体炎患者分别采用超声刀和低温等离子刀作扁桃体切除术, 比较超声刀扁桃体切除术与低温等离子刀扁桃体切除术的疗效，并对二者的特点和应用价值进行评估，发现超声刀扁桃体切除更具优势，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料95例扁桃体良性肿大或慢性扁桃体炎患者中，男性53例,女性42例,年龄14～32岁,平均(17.92±13.37)岁,病程1～11年,平均3.14年。手术方案根据患者本人意愿选择,采用超声刀扁桃体切除术者48例(超声刀组),扁桃体良性肿大10例,慢性扁桃体炎38例，伴睡眠打鼾者6例;采用低温等离子刀切除术者47例(对照组),扁桃体良性肿大12例,慢性扁桃体炎35例，伴睡眠打鼾者8例。术前均符合扁桃体手术适应证。

1.2手术方法全部病例均采用经鼻气管内插管全麻方式。术者均为有熟练低温等离子刀和超声刀操作经验的同一人。低温等离子刀切除术组患者均采用低温等离子手术系统(CoblationII型，ArthroCare公司，美国)，EIC5874型刀头，功率为切割能量7档，凝血能量4档。戴维氏开口器暴露双侧扁桃体。以扁桃体钳钳夹扁桃体中部并向内牵拉，沿腭舌弓游离缘外侧约2mm 处自上而下切开黏膜，暴露扁桃体包膜，先沿下极包膜切开并暴露下极，在包膜与周围间隙内向上进行切割至扁桃体完整切除。在切除过程中若遇有出血，即用等离子凝血功能进行止血，术毕检查创面并止血。超声刀扁桃体切除术组以超声刀作为主器械，Harmonic超声刀系统GEN300型号(美国强生公司)，工作频率55.5 kHz，美国强生超声刀蓝手柄(FCS9)配合弯形多用剪，功率输出设定为3～5档，戴维氏开口器暴露双侧扁桃体，用扁桃体抓钳钳夹扁桃体并向内上牵拉，使其上端和外侧缘良好暴露，超声刀于半月襞与腭舌弓交界处切开后见扁桃体上极被膜，用扁桃体抓钳将扁桃体向内牵拉，用超声刀紧贴被膜夹闭离断扁桃体被膜外组织至下极根蒂，最后离断扁桃体。手术过程中仅使用扁桃体抓钳及超声刀。最后用剪形刀头清除残留组织，彻底止血，待无岀血后术毕。

1.3术后治疗及随访两组患者术后均给予静脉输注抗生素3天，止血1天，同时给予1.5%过氧化氢溶液漱口，每天3次，漱口7天，保持口腔清洁。全麻术后6小时无出血者，即开始冷流质饮食，术后住院观察3天以上，所有患者均随访2周，流质饮食20天。

1.4观察指标及方法观察并记录两组患者双侧术中出血量、手术时间、术后出血、术后扁桃体窝伪膜开始脱落的时间以及术后疼痛评分。术中出血量以吸引器吸引的血量估算出血量。手术时间指从扁桃体切口开始至切除双侧扁桃体后创面止血无活动性渗血的时间。术后出血包括原发性和继发性出血(术后24小时内发生出血为原发性出血，余为继发性出血)。术后24小时记录患者术区的疼痛情况，采用视觉模拟量表(VAS)评分(0～10分)：0～3分为轻微疼痛，可以忍受，不影响休息；4～6分为疼痛加重，轻度影响休息；7～10为疼痛难忍，影响睡眠。根据患者的疼痛情况记录对应的分值，连续记录5天。

1.5统计学处理使用SPSS 13.0软件对各项数据进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术中情况超声刀组手术时间较低温等离子刀切除术组明显缩短，术中无需较长时间止血，术中出血量较低温等离子刀组明显减少(t=5.8545,P<0.001)，实现了无血手术，术野清晰，大大缩短了手术时间，两组间术中出血量和手术时间差异均有统计学意义(均P<0.05，表1)。

表1　超声刀组和对照组扁桃体切除术中各项观察指标比较±s)

注：两组比较，P<0.05

2.2两组患者术后出血情况及术后扁桃体窝伪膜脱落时间超声刀组术后无原发性出血病例，继发性出血2例,均经局部压迫后止血；对照组术后出现3例原发性出血及9例继发性出血，经局部压迫后止血4例，5例在气管内插管全麻下缝扎止血。两组原发性出血率差异无统计学意义(χ2=1.4208，P>0.05)；两组继发性出血率差异有统计学意义(χ2=5.2065，P<0.05)。超声刀组伪膜形成良好，伪膜开始脱落时间平均(9.92±2.57)d，对照组伪膜形成良好，伪膜开始脱落的时间平均(7.06±1.40)d，组间差异有统计学意义(t=6.6997，P<0.001)。观察发现超声刀组扁桃体窝的创面伪膜厚度较对照组稍厚，不易脱落。

2.3两组患者术后疼痛程度情况超声刀组术后5天内疼痛程度与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

3讨论

扁桃体手术方法通常有扁桃体剥离切除术、扁桃体挤切术、低温等离子刀切除、超声刀切除、激光切除、电刀切除和微波切除等。传统的扁桃体剥离切除术中为钝性分离操作，对周围组织的牵拉较多，在有粘连的病例中分离困难，组织损伤重和术中出血多，常需术中压迫或缝合止血，手术时间长；术后反应重，较剧烈。电刀切除扁桃体或用电凝止血也可缩短手术时间并减少出血，但电凝系统在切割的组织周围温度最高可达1600℃，周围组织热损伤重，术后疼痛剧烈，创面恢复时间长[1]。低温等离子刀治疗原理[2]是通过导电介质(盐)在电极四周形成一个高度聚集的等离子体区，等离子体区是由高度等离子化了的粒子组成，这些离子化了的粒子具有足够的能量粉碎组织内的有机分子链，从而使分子和分子分离，组织体积缩小，不直接破坏组织，对四周组织损伤极小，由于电流不直接流经组织，组织发热极少，治疗温度低。它的优点有：①表面组织温度低(40～70℃)。②通过分子间的分离，使组织定点止血消融。③间接组织损害最小。④最少的热渗透。超声刀的基本原理是超声频率发生器使金属探头(刀头)以超声频率55.5 kHz进行机械振荡，使组织内的水份汽化，蛋白氢键断裂，细胞崩解，从而组织被切开或凝固，血管闭合，在切割组织的同时又达到止血的目的，可以安全凝固5 mm以下的血管[3，4]；超声刀工作温度约60℃，使组织水汽化而不是高温凝固坏死，热损伤较小，术野清晰，手术创伤较轻[4]。超声刀与电刀相比，具有热损伤小，烟雾形成少、无神经肌肉电刺激的优点[5]，具有精确切割止血作用。

表2　超声刀组和对照组术后疼痛VAS评分比较±s)

扁桃体切除术的效果优劣取决于术中的出血量、手术时间、术后的疼痛程度和手术野的愈合时间。我们对两组患者双侧手术时间、术中出血量、术后疼痛程度、出血情况及术后扁桃体窝伪膜开始脱落的时间进行观察比较，证实上述各项指标中超声刀与低温等离子刀扁桃体切除术均优于传统的扁桃体剥离切除术和电刀切除术。且超声刀组术中出血量明显减少，实现了无血手术，与国内外学者的研究结果一致[6]。

低温等离子刀切除扁桃体的优势为切除扁桃体采取消融切割方式而非钝性剥离，对周围肌肉和黏膜的牵拉较少；等离子刀的切割和消融组织作用是通过具有足够能量的等离子化的粒子间的高速运动促使组织细胞内分子链断裂，细胞崩解坏死，由于这些等离子化的粒子运动方向的一致性和均衡性，使得等离子消融对手术范围的控制较为精确，操控性强[7]；术中持续静滴生理盐水，更进一步减少了周围组织的热损伤，因此手术创伤小，术后创面水肿轻微，疼痛大为减轻。但是慢性扁桃体炎患者因为炎症的持续存在导致局部充血及组织粘连等情况，更容易导致术中术后出血，由于在操作中低温等离子刀边切割边止血中，对活动出血的血管断端要反复多次用刀头进行止血，一旦血管断端回缩，低温等离子刀止血既费时效果也差，在粘连较重的慢性扁桃体炎病例尤其明显，常需电凝或缝扎止血。在隐窝型和粘连较重的扁桃体炎病例，隐窝内干酪样分泌物和切割中产生的组织脆屑常堵塞低温等离子刀头，需反复清理冲洗，增加手术时间。而超声刀在操作中则是集组织分离、切割、止血于一体，简化手术操作，术中交替使用凝闭-切断手法操作，对因炎症扩张的血管网和粘连组织使用预凝闭后切断，可减少因血管断端回缩和粘连组织分离引起的出血。在遇到粘连较重的慢性扁桃体炎病例时只要用超声刀慢速档采取预凝闭手法边切割边止血即可，无需象低温等离子刀在切割和止血间转换，加上超声刀的快速振荡具有自净作用，可避免组织粘连于刀头上，不会造成凝固后的焦痂撕脱，从而引起出血，手术时间大为缩短。本研究结果显示，低温等离子刀组继发出血的发生率高于超声刀组(P<0.05)。但超声刀组无原发性出血病例，而低温等离子刀组原发性出血发生率为6.38%，但组间差异无显著性(P>0.05)。

作者观察发现，低温等离子刀扁桃体切除术组原发性出血发生率和继发性出血发生率高者多发生在粘连较重的慢性扁桃体炎病例和隐窝型扁桃体炎病例。可能与粘连较重和切除过深，导致血管断端回缩过多、切除过多周围组织，术中止血不彻底，电凝后碳化伪膜较厚较大，浮痂形成引起[8,9]。有研究表明,低温等离子刀扁桃体切除术中对可见知名血管的活动性出血，单纯依靠等离子刀止血并不明智,需缝扎止血[10];且低温等离子刀在反复止血档工作时对组织损伤范围变大，术后肿胀明显，血管伤口为暂时封闭，创面不稳定，易引起原发性出血。超声刀扁桃体切除术组无原发性出血病例，与术中止血彻底有着密切的关系。在实施预凝闭后切断的操作下，超声刀既可切开粘连瘢痕组织，又能封闭、凝结切口两侧的微血管，使术中不出血或少出血，术野清楚，达到无血手术。本研究中超声刀扁桃体切除手术中无一例缝扎止血。同时超声刀组扁桃体窝的创面伪膜形成快且厚度稍厚而不易脱落，考虑与超声刀通过内生热效应导致胶原变性，形成保护层覆盖于扁桃体窝，伤口稳定性好，利于保护伤口，进食时不易擦脱。当伪膜自行脱落时，血管已完全凝闭，因而继发性出血发生率低。低温等离子刀组形成的伪膜薄，创面不稳定，易因进食擦脱引起继发出血[11]，故 继发性出血发生率高。

咽部疼痛是扁桃体切除手术后最主要的症状，一般认为原因有以下几点：①手术创伤。②咽部肌肉纤维(腭舌肌，腭咽肌和咽上缩肌)暴露及损伤。③环绕扁桃体窝的舌咽神经和迷走神经感觉末梢暴露。低温等离子刀扁桃体切除术组与超声刀组手术后疼痛均轻，发生率远小于常规切除手术。原因是由于两者工作温度低，热损伤较小，术野清晰，手术时间短，手术创伤较轻，通过内生热效应导致胶原变性，形成保护层覆盖于扁桃体窝，保护伤口，减轻了术后疼痛[12]。在本研究中两者无显著差异。

使用超声刀切除扁桃体时我们体会到，在切割中超声刀头夹持组织少，可减少切开时间，并能防止温度过高，止血更好；不可过度牵拉扁桃体以减少撕扯引起的血管破裂，保持适当张力，利于精确切割和彻底止血。对张口困难的病例，可在鼻内镜下使用超声刀切除扁桃体，借助鼻内镜扩大视野，直视下操作，手术效率高，时间短[13]。

4结论

本研究结果表明，低温等离子刀扁桃体切除术与超声刀扁桃体切除术均是传统扁桃体切除的有效替代手术。低温等离子刀扁桃体切除术主要适合扁桃体肥大或良性肿大病例；而超声刀扁桃体切除术因具有切割精确、止血彻底、组织损伤轻、手术操作简便等优势，尤其适用于曾患扁桃体周围脓肿或反复多次扁桃体感染的慢性扁桃体炎、隐窝型扁桃体炎、扁桃体严重黏连、明显瘢痕形成的病例，具有推广应用价值。

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Ultrasonic and low temperature plasma cutter used in tonsillectomyGUO Jun,XIE Xingbi,SHI Liu

(DepartmentofOtolaryngology,HeadandNeckSurgery,MeishanChineseMedicineHospital,Meishan620010,Sichuan,China)

【Abstract】ObjectiveTo compare the curative effect of ultrasonic knife tonsillectomy and low temperature plasma knife on tonsillectomy and analyze the characteristics and application value. Methods95 cases of adult tonsil benign enlargement (mast) or intend to select patients with chronic tonsillitis were divided into ultrasonic knife group and the control group (low temperature plasma knife group). Ultrasonic knife group was treated with ultrasonic knife surgery system. Control group was treated with plasma knife surgery system. The time needed for removal of the bilateral amygdala and the bleeding, pseudo membrane situation in the tonsillar fossa after the surgery, pharyngeal pain and postoperative bleeding rate were observed. ResultsThe average operation time of Ultrasonic knife group (12.21±6.28) min was shorten than that of the control group (30.96±13.30) min (t=8.8173, P<0.001, <0.05). The intraoperative blood loss of Ultrasonic knife group was less than that of the control group. The time of albuginea abscission of Ultrasonic knife group (9.92±2.57d) was longer than that of the control group (7.06±1.40d) (t=6.6997，P<0.001. VAS score of the two groups were not different. The heal time of Ultrasonic knife group was longer than that of the control group. ConclusionCompared with low temperature plasma knife, Ultrasonic knife tonsillectomy, ultrasonic knife tonsillectomy has short operation time, small trauma, few bleeding, fast recover and less pain to remove tonsil, especially for cases with chronic tonsillitis adhesion. Low temperature plasma knife tonsillectomy is suitable for tonsil hypertrophy of benign enlargement.

【Key words】Tonsillectomy; Tonsillitis; Ultrasonic treatment; Low temperature plasma

(收稿日期：2015-02-10； 编辑： 母存培)

【中图分类号】R 766.18

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.09.032