创伤性连枷胸的临床救治方法与效果*

文光瑞　罗于海　雷乘强　石帅

(重庆医科大学附属第一医院大足医院 胸心外科， 重庆 402360)

创伤性连枷胸的临床救治方法与效果*

文光瑞罗于海雷乘强石帅

(重庆医科大学附属第一医院大足医院 胸心外科， 重庆 402360)

【摘要】目的探讨创伤性连枷胸患者的临床救治方法及疗效，总结该类患者的救治经验。方法对2011年3月～2014年5月收治的68例创伤性连枷胸患者的临床救治资料进行回顾性分析，按照不同的治疗方法，分为手术内固定组38例与保守治疗组30例，比较两组患者的治疗效果。结果两组患者治疗后的急性生理与慢性健康评分 (APACHEⅡ)、pH、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)等均得到显著改善，而手术内固定组治疗后的APACHEⅡ评分、pH、PaO2等指标值均显著高于保守治疗组，PaCO2显著低于保守治疗组，组间差异均有统计学意义(均P<0.05)；手术内固定组的围手术期死亡率、并发症发生率等均显著低于保守治疗组，组间差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论手术内固定是创伤性连枷胸患者的有效救治方法，可显著改善患者的病情及血气指标，并明显减少并发症的发生和降低死亡率。

【关键词】创伤性连枷胸； 临床救治； 手术内固定； 疗效

近年来，临床上关于创伤性连枷胸(traumatic flail chest)的案例报道频频发生，该类患者并发症较多，预后不佳，常引起呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征等症状[1]，具有较高的病死率(15%～35%)[2]，若未行及时有效的救治方法，则可导致患者死亡。目前临床上关于创伤性连枷胸患者的临床救治方案仍存在较大争议，只有适当把握各种救治方法，才能进一步降低临床救治难度。本研究对我院收治的68例创伤性连枷胸患者进行回顾性研究，比较手术内固定与保守治疗的临床疗效，旨在为提高该类患者的治疗质量总结经验，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2009年3月～2014年5月收治的68例创伤性连枷胸患者为研究对象，全部患者均表现为不同程度的呼吸困难、胸痛等症状。其中男性43例，女性25例，年龄23～81岁，平均(49.32±10.37)岁；休克17例，肋骨骨折数2～16根，平均(5.74±2.33)根/例，肺挫 伤20例。纳入标准：①入院时的简明损伤定级标准[3](abbreviated injury scale, AIS)评分≥3分。②受伤至临床救治时间在72小时内。排除标准：①入院时已经死亡。②胸部受伤前存在肺部感染且未得到治愈。③合并药物中毒及进行性血胸患者。④随访期间无法取得联系者。按照不同的治疗方法，分为手术内固定组38例与保守治疗组30例，两组患者在性别、年龄、入院时AIS评分、肋骨骨折数及合并症等方面比较，差异不显著(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法所有患者均给予止血、输血、吸氧、利尿、祛痰、输液、抗休克、镇痛、预防肺部及胸腔感染、气管内插管等常规综合救治，直至患者的生命体征平稳再行治疗。保守治疗组患者给予非手术外固定治疗：以患者的浮动胸壁作为中心，采用大小合适的厚棉垫进行加压包扎，随后将浮动胸壁内陷至反常呼吸消失，行呼吸机气体内固定和肋骨悬吊牵引。在手术内固定组中，采用可吸收肋骨钉内固定术治疗者18例，钢丝+克氏针内固定治疗者8例，其余12例采用镍钛记忆合金肋骨环抱接骨器进行内固定手术治疗。对于胸腔内部存在器官损伤的患者，需对损伤的器官进行处理，再给予肋骨骨折复位内固定术治疗；需开胸者，采用气管内插管静脉复合全身麻醉进行内固定手术；而无需开胸者，在连续硬膜外麻醉下，以“听三角”作为入路进行肋骨骨折内固定术。

1.3观察指标所有患者治疗后均随访10～15d，并嘱咐患者回院复查，观察并记录急性生理与慢性健康评分 (acute physiology and chronic health score，APACHEⅡ)及pH、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)等血气指标，并记录围手术期死亡例数及并发症发生例数。

2结果

2.1两组患者治疗前后APACHEII评分、血气指标等比较两组患者治疗后的APACHEⅡ、pH、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)等均得到显著改善，而手术内固定组治疗后的APACHEⅡ评分、pH、PaO2等均显著高于保守治疗组，PaCO2显著低于保守治疗组，组间差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

2.2两组患者围手术期死亡率、并发症发生率比较手术内固定组围手术期死亡3例(7.89%)，显著低于保守治疗组的30.00%(9/30例)；手术内固定组并发症发生率等显著低于保守治疗组，组间差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表1　两组患者治疗前后APACHEII评分、血气等指标比较±s)

注：与组内治疗前相比，①P<0.05;与对照组治疗后相比，②P<0.05

3讨论

创伤性连枷胸是临床上较常见的严重性胸部创伤，治疗难度较大，且治疗后的并发症较多，死亡率高[4]。该类患者的呼吸程度可决定反常呼吸的深度，当胸部受到严重损伤后，患者的呼吸运动显著增强，进而导致反常呼吸显现，引起“纵隔摆动”或“残气摆动”等[5]。因此，治疗创伤性连枷胸患者的关键在于固定浮动胸壁。越来越多的研究认为，浮动性胸壁固定后患者呼吸、动脉氧分压均较固定前有明显改善，且PaO2明显升高[6]。目前临床上的救治法包括非手术外固定与手术内固定，前者因患者的创伤程度较轻而被广泛应用，其中呼吸机气体内固定治疗法自1956年由Avery等倡导应用以来，一直被国内外广泛使用[7]，且被认为是固定浮动胸壁的理想方法。本研究在对创伤性连枷胸患者进行保守治疗时，除了采用肋骨悬吊牵引法外，亦采用了呼吸机气体内固定法，结果发现保守治疗组患者治疗后的APACHEⅡ、pH、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)等均得到显著改善，显示不了该方法在治疗创伤性连枷胸患者中的有效性。但呼吸机气体内固定法仍存在卧床时间长、护理难度大、胸廓畸形等诸多弊端，且围手术期死亡率仍未降低，较多患者死于呼吸衰竭。因此，近年来关于创伤性连枷胸的临床救治方案的讨论争议较大。

刘晋梁等[8]认为，采用手术内固定治疗创伤性连枷胸患者，不仅能够显著降低呼吸系统并发症，而且还能快速固定浮动胸壁，增加呼吸肌的有效做功，降低呼吸频率，减少住院时间、机械通气时间及并发症发生率，进而改善了该类患者的预后。随着固定胸壁的方案得到逐渐改善，有研究学者[9]认为，在创伤性连枷胸患者中采用手术内固定法进行治疗，对降低机械通气有关的并发症发生率，具有显著作用。本研究在进行手术内固定时，所采用的可吸收肋骨钉、镍钛记忆合金肋骨环抱接骨器等，均能有效恢复患者胸廓的完整性，且解决了胸廓畸形的遗留问题，临床救治结果发现，手术内固定组治疗后的APACHEⅡ评分、pH、PaO2等指标均显著高于保守治疗组，PaCO2显著低于保守治疗组，进一步证明了手术内固定法在改善创伤性连枷胸患者的病情、血气指标等方面，较保守治疗法更具有优越性。

有研究[10，11]证实，发生创伤性连枷胸时，患者机体内的炎症细胞经趋化因子持续性作用，逐渐聚集或黏附于肺泡毛细血管内皮、肺部等部位，促进了炎性介质、氧自由基等物质的释放，进而对患者的免疫功能产生破坏，显著增加了发生肺部感染与胸腔感染的风险。因此，在对创伤性连枷胸患者进行临床救治时，需重视肺部感染的预防与处理[12]，以进一步降低的病死率。尤其对合并慢性疾病的老年患者，由于身体素质较差，随着全身各器官系统生理发生变化，往往导致患者的病情进一步恶化，治疗难度加大，且容易出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征等并发症，对预后十分不利。本研究发现，手术内固定组的围手术期死亡率、并发症发生率等均显著低于保守治疗组，进一步证实了手术内固定法可明显减少并发症，降低死亡率，与相关文献[13，14]报道相符。

然而在创伤性连枷胸患者进行临床救治前，仍需对患者的手术耐受程度进行认真评估，尤其是身体机能水平较差的老年患者，对胸部创伤、手术耐受能力均降低，且易引起肺活量降低，在一定程度上增加了手术风险。

4结论

手术内固定是创伤性连枷胸患者的有效救治方法，可显著改善患者的病情、血气指标，具有较高的应用价值，但仍需要结合患者对手术的耐受程度及具体病情，选择适宜的临床救治方案。

【参考文献】

[1]王建柏,高劲谋,都定元,等.81例创伤性连枷胸的救治[J].重庆医学 ,2013,42(28):3434-3435.

[2]滕继平,杨志胤,倪达,等.重症连枷胸手术与非手术治疗的临床对比研究[J].创伤外科杂志,2014,16(2):104-108.

[3]Association for the Advancement Automotive Medicine著,重庆市急救医疗中心编译.简明损伤定级标准(2005)[M].第2版.重庆:重庆出版社,2005:137-140.

[4]高文常.创伤性连枷胸的临床救治(附36例分析)[J].广西医科大学学报,2013,30(4):633-634.

[5]冯清耀.连枷胸28例诊治体会[J].浙江创伤外科,2012,17(6):748-749.

[6]谢家勇,甘崇志,丛伟.肋骨内外固定治疗连枷胸合并肺挫伤的临床价值[J].西部医学 ,2013,25(8):1158-1159.

[7]Hasenboehler EA,Bernard AC,Bottiggi AJ，etal.Treatment of traumatic flail chest with muscular sparing open reduction and internal fixation: description of a surgical technique.[J].The Journal of trauma,2011,71(2):494-501.

[8]刘晋梁,赵辉,李克耀,等.老年患者创伤性连枷胸保守治疗与手术治疗的疗效对比[J].中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(2):213-215.

[9]肖志明,马杰,翟永富,等.记忆合金环抱器在创伤性连枷胸治疗中的应用[J].中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(5):572-573.

[10] 王继华,张建,樊建坤,等.肋骨内固定联合机械通气治疗创伤性连枷胸合并肺挫伤[J].河北医药,2014,15(3):361-363.

[11] 袁风林,汤跃卿,彭梅先,等.保守疗法与手术治疗创伤性连枷胸的临床对比研究[J].中国医药科学,2012,2(12):243,245.

[12] 郑建,陈建,江吕泉,等.58例创伤性连枷胸合并肺挫伤临床治疗的回顾性分析[J].中国现代医学杂志, 2010，20(9)：1417-1419.

[13] 张伟,王勇,张振华.创伤性连枷胸47例临床救治经验[J].航空航天医学杂志, 2011，22(12)：1466-1468.

[14] 刘军,刘文,童希文.46例创伤性连枷胸的治疗体会[J].贵阳医学院学报, 2012,37(2):204-205.

Clinical treatment of traumatic flail chestWEN Guangrui,LUO Yuhai,LEI Shengqiang,etal

(DepartmentofThoracicsurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedical

UniversityDazuHospital,Chongqing402360,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical treatment methods and treatment effect of patients with traumatic flail chest. Methods68 patients with traumatic flail chest were retrospectively analyzed. According to the different treatment methods, the patients were divided into surgical internal fixation group (38 cases) and conservative treatment group (30 cases). The treatment effect was observed. Results The acute physiology and chronic health evaluation (APACHE Ⅱ), pH, arterial blood oxygen partial pressure, arterial blood (PaO2) CO2 partial pressure (PaCO2) were significantly improved. APACHE Ⅱ score, pH and PaO2 of surgical internal fixation group were significantly higher than that of conservative treatment group. PaCO2 of surgical internal fixation group was significantly lower than that of conservative treatment group. The perioperative mortality and complication rates of surgical internal fixation group were significantly lower than that of conservative treatment group (P<0.05). ConclusionThe surgical internal fixation is an effective method for patients with traumatic flail chest, which can significantly improve the patients’ condition, blood gas index, and obviously reduce the complications and mortality.

【Key words】Traumatic flail chest; Clinical treatment; Operation internal fixation; Curative effect

(收稿日期：2014-12-17； 编辑： 母存培)

通讯作者：雷乘强，电话：18725767982

基金项目：重庆市大足区科研计划项目(2012-62-3)

【中图分类号】R 64; R 655.1

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.09.026