剖宫产同时行子宫肌瘤切除术的安全性及效果评价*

高翔　周生敏　王娟

(达州市中心医院手术室， 四川 达州 635000)

剖宫产同时行子宫肌瘤切除术的安全性及效果评价*

高翔周生敏王娟

(达州市中心医院手术室， 四川 达州 635000)

【摘要】目的评价剖宫产同时行子宫肌瘤切除术的安全性及临床效果。方法选取我院2013年3月～2014年6月收治的146例子宫肌瘤产妇作为研究对象，根据手术方式的不同分为观察组和对照组各73例，观察组患者给予剖宫产同时行子宫肌瘤切除术，对照组患者给予常规剖宫产手术，术后择期切除子宫肌瘤，比较两组患者手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间等指标，判断两组患者的临床疗效。结果全部患者均手术成功，观察组与对照组切除肿瘤个数分别为88个和91个；平均直径分别为(5.9±2.2)cm和(6.2±2.3)cm；观察组手术时间[(62.3±13.2)min]长于对照组[(51.2±10.6)min]，组间差异有统计学意义(P<0.05)；观察组与对照组在术中出血量、排气时间、住院时间等指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；两组产妇在产褥病率、恶露持续时间、新生儿阿氏评分等方面比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。结论剖宫产同时行子宫肌瘤切除术安全，可行，能够有效避免二次手术损伤，可在临床推广应用。

【关键词】剖宫产； 子宫肌瘤切除术； 安全性

子宫肌瘤又称子宫纤维肌瘤、纤维肌瘤，是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，多发于40岁左右女性[1]。目前伴随医学诊断技术的不断提高，我国妊娠期合并子宫肌瘤的发生率呈现逐年上升趋势，合并子宫肌瘤对产妇的身心健康均造成严重影响。有学者研究发现，妊娠期妇女较高的雌激素水平可促进子宫肌瘤的发生[2]。目前关于妊娠期合并子宫肌瘤产妇是否应进行子宫肌瘤切除仍存在争议，部分学者认为剖宫产同时行子宫肌瘤切除术能够降低肿瘤复发和恶性变的发生[3]。本研究对我院2013年3月～2014年6月收治的146例子宫肌瘤产妇进行临床分析，探讨剖宫产同时行子宫肌瘤切除术的安全性、可行性及护理措施，现报告如下。

1资料与方法

1.1病例选择与分组146例患者均为我院收治的子宫肌瘤产妇，全部患者术前均无严重外科合并症、贫血及凝血功能障碍。根据手术方式的不同随机分为观察组和对照组各73例，患者均签具知情同意书，并经医院伦理委员会批准。观察组患者给予剖宫产同时行子宫肌瘤切除术，对照组患者给予常规剖宫产手术，术后择期切除子宫肌瘤，两组患者在年龄、剖宫产指征、孕周等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1　两组患者术前各项指征比较

1.2手术方法充分做好术前准备，采取持续硬膜外麻醉方式进行麻醉，剖宫产手术前使用0.5%的布比卡因对患者进行麻醉，麻醉完全后于患者子宫下段处作横切口或经腹耻骨联合上横切口，将胎儿和胎盘完整取出后进行肌瘤切除。首先根据超声结果对子宫肌瘤的大小、位置和数量进行确定，选择适宜切入点，在肌瘤四周及基底处肌注含10U缩宫素的0.9%生理盐水20ml，止血带在子宫峡部扎紧，不可在阔韧带应用止血带，子宫前后壁上部肌瘤行纵切口，下部肌瘤行横切口，对肌瘤进行完全切除后，缝合切口并止血处理。术后给予青霉素和缩宫素。

1.3护理措施两组患者均采取相同的术前、术后护理。

1.3.1术前护理

1.3.1.1术前评估由于剖宫产同时行子宫肌瘤患者切口较单一手术大，出血量较多，因此对患者进行术前评估十分重要。评估内容包括：①患者年龄、对妊娠合并子宫肌瘤的认知度、文化程度和经济状况。②根据患者子宫肌瘤的大小、位置、数目、性质评估手术风险。③做好术前物品及设施准备，并制定大出血急救方案[4]。

1.3.1.2积极预防贫血因为长期过多月经量，妊娠合并子宫肌瘤产妇多表现为不同程度的贫血表现， 因此医护人员应该密切观察患者是否存在贫血表征，如皮肤苍白、指甲扁平无光泽、口腔炎、脱发、毛发干燥等。详细询问患者是否有乏力、头晕、头痛、倦怠、纳差、胸闷、心慌等表现[5]。定期进行血常规检查，如发现贫血应及时给予药物治疗。

1.3.1.3心理护理剖宫产同时行子宫肌瘤切除患者往往存在较大的心理负担，既担心胎儿的安全，又担心自身的安危，一台手术两条性命。因此，护理人员应对患者进行及时的心理疏导和健康教育，有针对性地给予不同年龄、不同文化程度患者的心理支持，积极为患者答疑解忧，使患者对手术有正确的认知，消除恐惧和顾虑，积极配合手术的进行[6]。

1.3.1.4病情观察术前应该密切监测胎心变化，观察阴道有无出血，对出血原因进行鉴定，判断是子宫肌瘤所致还是妊娠所致[7]。若患者出现发热、呕吐或局部腹痛等表现，应考虑肌瘤是否发生变性。要叮嘱患者多休息，并配合医师采取相应的治疗措施。

1.3.2术后护理确保产妇病房内安静、清洁，空气流通，室温恒定在20℃上下，湿度恒定在55%上下。患者术后应去枕平卧数小时，并保持呼吸顺畅，防止发生窒息。给予患者持续低流量吸氧、心电监护并保持尿管通畅。密切观察患者生命体征变化，及时给予腹部按摩，静脉滴注缩宫素、腹带加压包扎、砂袋压迫伤口。重视患者主诉，是否出现口渴、汗出、畏寒肢冷等表现，定期称量阴垫重量以计算阴道出血量。

1.3.2.1疼痛护理术后早期疼痛表现普遍发生，146例患者均出现不同程度的疼痛表现，主要发生在术区，以术后24小时内最为严重，一般疼痛持续48～72h[8]。医护人员应对患者进行自我调节的教育，如听音乐转移注意力、咳嗽时适当用力按压伤口两侧、腹带加压包扎等方式缓解疼痛[9]。

1.3.2.2预防感染患者术后易发生阴道恶露，抵抗力降低，从而导致感染。医护人员应严格无菌技术操作，避免感染的发生；患者术后给予抗生素静滴，常规更换切口敷料，每天两次；1：40络合碘行会阴冲洗，定期进行血常规检查，以尽早发现是否有贫血表现[10]。密切关注患者伤口愈合情况及体温变化，若有感染迹象应尽早配合医师采取相应措施。

1.3.2.3活动及饮食指导患者术后第一天流质饮食，第二天半流质饮食，第三天普通饮食。禁食8小时后可饮少量白开水，术后每两小时翻身1次，1天后拔出尿管，协助患者进行适当活动，但不要过度。

1.4观察指标观察全部产妇的手术时间、术中出血量、住院时间、排气时间、术中术后缩宫素用量、术前术后血红蛋白值变化、产褥病发病率、新生儿阿氏评分、恶露持续时间等指标，并对产妇切除的子宫肌瘤大小及数目进行记录。

2结果

2.1临床疗效比较全部患者均手术成功，观察组与对照组切除肿瘤个数分别为88个和91个；平均直径分别为(5.9±2.2)cm和(6.2±2.3)cm；观察组手术时间[(62.3±13.2)min]长于对照组[(51.2±10.6)min]，组间差异有统计学意义(P<0.05)；观察组与对照组术中出血量、排气时间、住院时间等指标比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2　两组患者临床效果比较±s)

2.2安全性比较两组产妇在产褥病率、恶露持续时间、新生儿阿氏评分等方面比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表3　两组患者安全性比较±s)

3讨论

剖宫产术中是否应该同时行子宫肌瘤切除术目前仍存在较大争议，部分学者认为，产妇妊娠期血运丰富，若同时行子宫肌瘤切除术，易增加感染和出血的机会，已有因同时行子宫肌瘤切除术的产妇因大出血而导致死亡的报道[11]。多数教科书的指导意见为，除特殊情况如非带蒂浆膜下子宫肌瘤予以同时行切除术外，其他类型的子宫肌瘤应在术后合适期限进行切除。但是随着目前剖宫产手术操作的日益熟练，以及妊娠合并子宫肌瘤的发病率升高，不赞成同时行切除术的观点越来越受到冲击[12]。有学者研究表明，有针对性地采取剖宫产同时行子宫肌瘤切除术的足月妊娠患者，如子宫肌瘤边界清楚则分离较容易，且子宫对缩宫素较为敏感，与剖宫产后行子宫肌瘤切除的患者比较，手术难易程度相当[13]。有学者对剖宫产同时行子宫肌瘤术患者进行长期随访后发现，绝大多数单发肌瘤患者和多数单发肌瘤患者均成功避免再次子宫肌瘤切除术，无论从经济角度还是卫生角度来看都是患者的利好[14]。对于经验丰富的产科医生来说，剖宫产同时行子宫肌瘤切除术通常是能确保安全性的。Brown等通过回顾性研究表明，同时行子宫肌瘤切除术的妊娠患者与单纯的剖宫产产妇比较，两组在住院天数、术后发热率、出血等方面没有显著差异，子宫肌瘤切除组的手术时间较对照组长，故可认为剖宫产同时行子宫肌瘤切除不会给患者带来明显的危险，具有良好的安全性[15]，这与我们的结果相符合。从本研究结果中不难发现，观察组手术时间长于对照组(P<0.05)；而两组的术中出血量、排气时间、住院时间等指标差异无统计学意义(P>0.05)；两组产妇在产褥病率、恶露持续时间、新生儿阿氏评分等方面差异亦无统计学意义(P>0.05)。

总之，剖宫产同时行子宫肌瘤切除术的效果明显，可避免二次手术带来的损伤和经济压力，又可提高产妇的依从性，具有临床可行性。观察组与对照组手术对新生儿健康的损伤均微小，术后并发症发生率无显著差异，表明同时行子宫肌瘤切除安全可行。但此方案的实施必须把握好以下几点：术前必须做好应急准备，并明确诊断，根据诊断结果选择合适切口，既有利于剖宫产，又利于肿瘤的切除，手术过程中合理应用抗生素和缩宫素，以防止感染的发生。

4结论

本研究结果显示，剖宫产同时行子宫肌瘤切除术安全、可行，能够有效避免二次手术损伤，可在临床推广应用。

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The safety and effect of myomectomy after cesareanGAO Xiang,ZHOU Shengmin,WANG Juan

(OperationRoom,DazhouCentralHospital,Dazhou635000,Sichuan,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the safety and the effect of myomectomy after cesarean. MethodWe selected 146 cases of uterine fibroids maternal in our hospital in 2013 March ～2014 year in June period as the research object. According to the different ways of operation, the patients were randomly divided into observation group and control group, each group of 73 people. The patients in observation group were treated with myomectomy after cesarean. The control group was treated with routine cesarean and myomectomy selectively. The operation time, intraoperative bleeding volume, the exhaust time, hospitalization time and the clinical effect were observed.ResultsAll patients were successfully operated. The number of tumor resection of observation group and control group were 88 and 91 respectively. The operation time of observation group (62.3±13.2) min was higher than that of control group (51.2±10.6) min. The difference has statistical significance (P<0.05). The amount of bleeding, the exhaust time, hospitalization time and other indicators of observation group and the control group had no significant difference (P>0.05). The parturient lochia rate, duration and Apgar score of observation group and the control group had no significant difference (P>0.05). ConclusionMyomectomy after cesarean is safe and feasible, can effectively avoid the damage of the two surgery.

【Key words】Cesarean section； Resection of myoma of uterus； Safety

(收稿日期：2015-01-26； 编辑： 母存培)

基金项目：四川省科技厅支撑项目(2012S13451)

【中图分类号】R 719.8;R 737.3

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.09.023