同期行改良小切口内眦赘皮矫正术与重睑成形术的技术要点 *

同期行改良小切口内眦赘皮矫正术与重睑成形术的技术要点*

郭丽娟1刘唯1杨森2高锦越1

(遂宁市中心医院1.医疗美容科; 2. 口腔颌面外科, 四川 遂宁 629000)

【摘要】目的探讨同期进行改良小切口内眦开大术与重睑成形术技术要点，以达到术后内眦充分开大、瘢痕隐蔽、形态理想的目的。方法对2013年10月～2014年10月收治的82例轻、中度内眦赘皮伴单睑的患者同期进行内眦赘皮矫治术与重睑形成术。随机抽取43例为实验组，采用改良内眦小切口，以松解内眦赘皮、缩短内眦韧带，同时联合重睑成形术进行矫治。另外39例为对照组，采用常规小切口内眦赘皮矫正术联合重睑形成术进行矫正。结果术后1～6个月随访，两组82例患者，均达到切口一期愈合，实验组的总有效率为93.02%，明显高于对照组的65.79%，差异有统计学意义(P<0.05)。术后实验组患者的总满意度为93.02%，高于对照组的74.36%，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论采用改良小切口内眦赘皮矫正术联合进行不同类型重睑形成术，手术效果确切，基本可适用于所有类型的轻中度内毗赘皮，具有临床推广应用价值。但术中需注意五个技术要点：包括新内眦点的准确定位、内眦区眼轮匝肌的充分剪断与松解、内眦韧带的缩短、新内眦角上方、下方猫儿畸形的调整。

【关键词】内眦小切口; 内眦赘皮松解; 重睑成形术

【中图分类号】R 777.1

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.11.035

Abstract【】ObjectiveTo explore the methods and technical points of modified mini-incision epicanthoplasty combined with double eyelid blepharoplasty and achieve the postoperative effects of fully enlarge the epicanthus, hidden scars and ideal form. MethodsFrom Oct 2013 to Oct 2014, 82 cases of mild and moderate epicanthus with single eyelids were treated with epicanthoplasty combined with double eyelid blepharoplasty. 43 cases were divided into the experimental group randomly, and the modified mini-incision epicanthoplasty and double eyelid blepharoplasty were used to release the epicanthus and shorten the inner canthal ligament. The other 39 cases were control group, and the conventional mini-incision epicanthoplasty and double eyelid blepharoplasty were used. ResultsTwo groups (82 cases) were followed up for one to six months postoperatively, and all cases achieved primary healing. The total efficiency of the experiment group (93.02%) was higher than that in control group (65.79%) (P<0.05). The total satisfaction of the experiment group (93.02%) was higher than that in control group (74.36%) (P<0.05). ConclusionThe modified mini-incision epicanthoplasty and different types of double eyelid blepharoplasty, and paying attention to the five key points in the operation, including the accurate position of new inner canthus, the full cut and solution of orbicularis, shortening of inner canthus ligament, the adjustment of the skin above and below the inner canthus. It is a simple and effective method for correction of epicanthus and obtaining well double eyelid shapes.

基金项目：四川省科技支撑计划项目(2014SZ0038);四川省医学科研创新课题(Q14054)

通讯作者：杨森，E-mail：663418587@qq.com

收稿日期：( 2015-04-07； 编辑： 何兴华)

Themethodsandtechnicalpointsofmodifiedmini-incisionepicanthoplastycombinedwithdoubleeyelidblepharoplastyGUOLijuan1, LIU Wei1, YANG Sen1, et al

(1. Department of Aesthetic Surgery, Suining Central Hospital, Suining 629000, Sichuan, China;

2. Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Suining Central Hospital, Suining 629000, Sichuan, China)

【Keywords】Modifiedmini-incisionepicanthoplasty;Releasetheepicanthus;Doubleeyelidblepharoplasty

内眦赘皮(epicanthus)又称为蒙古皱襞，是位于内眦角区域的一片呈斜向或垂直向分布的半月形皮肤蹼状皱褶，一般在亚洲人种多见。1860年，VonAmmon首次通过外科手术的方式进行了内眦赘皮的矫正，并同时引入了“内眦赘皮”这一概念[1]。内眦赘皮遮盖了部分或全部泪阜及内眦的形态，并使得患者两眼间距增宽，严重的可能给人以“内斜视”的假象，不但明显影响眼部美观，还可能妨碍视觉。内眦赘皮分先天性和后天性两种，一般以先天性多见。先天性内眦赘皮多表现为双侧，在婴儿期极为常见，大多会随着鼻梁的发育及年龄的增长而逐渐减轻甚至消失，但仍有部分患者在青春期后仍留有明显的内眦赘皮，进而影响容貌外观甚至视力，需要进行矫正[2]。据Uchida统计内眦赘皮在日本成年人中的发生概率为60%，在马来西亚成年华人的发生率为50%[3]。在我国，内眦赘皮的发生率也较高，特别是如果同时伴有单睑的患者更是迫切需要进行矫治。内眦赘皮的矫正方法很多，特别是针对轻、中度的内眦赘皮，可以采用“Z”成形术[4,5]、V-Y成形术[6]、“L”形皮肤切除术[7]、Mustarde内眦赘皮矫正术[8,9]等方法进行矫正，但是上述方法都存在一个或多个皮瓣的转移，切口长或多，术后内眦区域瘢痕明显的问题。如何通过隐蔽的小切口达到松解内眦赘皮、开大眼角的目的一直是临床医生研究的目标。本文对轻、中度内眦赘皮伴单睑患者行重睑成形术的同时，采用改良内眦小切口行内眦赘皮矫正，效果满意，现报告于下。

1资料和方法

1.1一般资料2013年10月～2014年10月，共收治82例患者(164只眼)，均为女性，年龄17～41岁，平均(23±4.12)岁。均为先天性内眦赘皮伴单睑，其中轻度内眦赘皮伴单睑46例，中度内眦赘皮伴单睑36例。单睑类型均为正力型。随机将其中43例患者分为实验组，采用改良内眦小切口，以松解内眦赘皮、缩短内眦韧带，同时联合重睑成形术进行矫治。另外39例为对照组，采用常规内眦小切口联合重睑形成术进行矫正。

1.2　手术方法

1.2.1实验组术前设计术前与患者充分沟通，取得一致观点后，患者取端坐位，双眼平视前方，向鼻侧水平牵拉内眦皮肤，确认内眦点位置为B点，松开内眦皮肤，在内眦点(B点)对应的内眦赘皮皮肤上标记一点，为A点。进一步观察患者两眼间距离(双侧A点间距)与面部的整体协调度，并综合患者的个人喜好，进一步微调A点的位置，若患者两眼间距离较近，可将A点平行向外侧移动1～1.5mm，若患者两眼间距离较远，可将A点平行向内侧移动1～2mm，调整后的A点的位置为最终内眦点的位置(图1,a)。后进一步牵开内眦皮肤，连接AB两点，该连接线即为内眦小切口线(图1b)。进而行重睑线设计，根据患者意愿、眼睛形态及脸型等初步确定重睑线，重睑线距上睑缘宽度约为6～8mm不等。用重睑成型器轻压设计重睑线，并嘱患者缓慢睁眼，观察重睑形态，对重睑线行进一步调整及确认。重睑线距内眦约8mm区域暂时不行设计。双侧均设计好后，患者取仰卧位，对设计的内眦点、线及重睑线行进一步确认。

1.2.2实验组手术操作常规消毒铺巾，以2%利多卡因及1∶200000的肾上腺素行局部浸润麻醉。先行双侧内眦区域麻醉，每侧药量不超过0.1ml。局部加压约5秒后内眦区域发白，即可开始手术。牵开内眦皮肤，充分暴露A、B两点，沿设计AB线将内眦部皮肤层切开(图1b)，分离皮下约3mm，可见内眦部眼轮匝肌，将内眦部眼轮匝肌轻轻分离并离断，使横切口上下方皮瓣自行向上下方退缩。局部止血后，可初步显露内眦韧带浅头。将内眦韧带周围轻轻分离，充分显露后，采用热凝的方式缩短内眦韧带，达到内眦开大的目的。6～0尼龙线将A、B点缝合，形成新内眦角。此时新内眦角上下方均有“猫耳”畸形形成，需进一步调整。新内眦角下方“猫耳”畸形的手术方法为：在内眦下睑区域行眼袋切口(切口约距离下睑缘1.5～2mm)，切口长度以能铺平“猫儿”畸形的最短长度为标准，一般约为6～12mm。新内眦角上方“猫耳”畸形的调整与重睑成形术同期进行，使切口线与重睑线相重叠，并保证内眦切口线与重睑切口线间有3～5mm未切开皮肤，以防止术后局部连续瘢痕收缩影响内眦区域内眦开大及重睑效果(图1c)。重睑形成术则根据患者上睑皮肤松弛情况分别选择行切开法或三点微创法进行常规重睑形成术操作。

1.2.3对照组术前设计患者端坐位，双眼平视前方，向鼻侧水平牵拉内眦，确认内眦点位置为B点，松开内眦皮肤，在B点对应的内眦赘皮皮肤上标记A点。进一步牵开内眦皮肤，连接AB两点，该连接线为内眦小切口线(图1d)。设计AB点间的菱形皮肤为术中去皮部分(图1e)。进而行重睑线设计，根据患者意愿、眼睛形态及脸型等初步确定重睑线，重睑线距上睑缘宽度约为6～8mm不等。用重睑成型器轻压设计重睑线，并嘱患者缓慢睁眼，观察重睑形态，对重睑线行进一步调整及确认。

1.2.4对照组手术操作消毒、局麻及AB点间切开同1.2.2。局部止血后，可初步显露内眦韧带浅头。将内眦韧带周围轻轻分离，充分显露后，采用5-0尼龙线缝合的方式，将内眦韧带折叠缝合缩短固定在鼻侧骨膜上，达到内眦开大的目的。6～0尼龙线将A、B点缝合，形成新内眦角。此时新内眦角上下方均有“猫耳”畸形形成，需通过切除A、B点间菱形皮肤以进一步调整(图1e)。重睑形成术则根据患者上睑皮肤松弛情况分别选择行切开法或三点微创法进行常规重睑形成术操作。术后效果见图1f。

图1手术设计及术后效果图

Figure.1Operativedesignandpostoperativediagram

注a: 设计新内眦点A点；b: 新旧内眦点A点及B点连线，即为内眦小切口线；c: 实验组(改良小切口内眦赘皮矫正术)术后内眦形态及瘢痕位置；d: 对照组(小切口内眦赘皮矫正术)AB点位置；e: 对照组(小切口内眦赘皮矫正术)内眦去皮范围；f: 对照组(小切口内眦赘皮矫正术)术后内眦形态及瘢痕位置；

1.3效果观察术后随访1～6个月，观察患者术后恢复情况，包括：切口一期愈合、内眦赘皮消失、内眦充分开大，新内眦形态良好稳定、切口瘢痕隐蔽及内眦与重睑线自然。均达到上述标准，认为有效，反之则认为无效。另一方面记录患者的满意度，将患者满意度分为非常满意、满意、一般和不满意。总满意率=非常满意率+满意率。

1.4统计学分析采用SPSS13.0软件进行统计学分析，采用χ2检验两组患者疗效及总满意度的差异，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者疗效对比两组患者均达到切口一期愈合，手术效果见表1。实验组的总有效率为93.02%，明显高于对照组的65.79%，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　两组患者术后的疗效对比 [n(×10 -2) ]

2.2两组患者满意度比较实验组的总满意度为93.02%，高于对照组的74.36%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2两组患者术后的总满意度比较[n(×10-2)]

Table2Thecomparisonofsatisfactionon82patientsunderthetwooperation

组别n非常满意满意一般不满意总满意度对照组3918118274.36实验组4327133093.02合计82452411280.25

注：χ2=5.34,P<0.05

3讨论

内眦赘皮常常与单睑并发，其形成与赘皮下眼轮匝肌异常、脂肪组织肥厚、眼轮匝肌对皮肤产生的异常张力及内眦韧带较长等相关。1984年，delCampo等[10]研究发现有内眦赘皮的患者内眦韧带均较无内眦赘皮患者的长。1989年，Jordan等[11]及1996年Park等[4]都曾经指出，亚洲人内眦赘皮的主要形成原因是由于内眦区域眼轮匝肌肌纤维及脂肪性组织过多而引起内眦区皮肤张力异常所导致。2000年，Lee等[12]也进步一发现了内眦韧带发出的致密纤维对内眦表面皮肤的牵拉是形成内眦赘皮的主要原因，并认为只要将两者间的连接切断，消除其牵拉力，即可矫正内眦赘皮。近年来，我国学者赵宏武及高莎莎等[13,14]也通过解剖实验证实，内眦区域眼轮匝肌肌纤维的走行方向与内眦区域皮肤皱襞和皱纹线的走向相一致，并且其走向也决定了内眦部皮肤的形态及分布。2012年，Kakizaki等[15]通过尸检发现，上睑内侧倾斜走向的眶隔前眼轮匝肌肌间纤维的走形方向与内眦赘皮的走行方向一致。综合来看，内眦部眼轮匝肌联合部止点附着异常及错位程度和内眦韧带的长短均决定了内眦赘皮的形态和严重程度。

对于内眦赘皮的矫正的手术方法较多，最为常见的有以赘皮为纵轴而设计的单“Z”瓣，其次有V-Y成形、“L”形皮肤切除术、Mustarde法(即五瓣法)等，但这些手术方法大多需通过皮瓣的设计达到矫正内眦赘皮的目的，虽然也有较好的效果，但是在内眦这一小小的区域内，设计的皮瓣越多，也意味着术后的瘢痕越多、越明显。

采用内眦小切口不仅可以充分松解分离异位附着的纤维组织，同时也可以将这部分富裕的皮肤从新旧内眦点间释放到新内眦点的上下方向，并根据内眦赘皮的形态、严重程度及松解后皮肤的状态而进一步决定去除皮肤的程度，进而达到矫正内眦赘皮的目的。切口的选择上：虽然开始为内眦的横行切口，但是随着内眦区域异位附着的松解，逐渐变成了位于内眦上下方向的两条斜行纵向切口。而通过局部皮肤调整可以将上睑切口隐匿于重睑线上，下睑切口隐匿于睑缘(相当于下睑眼袋切口的位置)，并且能最大程度的缩短切口，降低切口增生几率，缩短恢复时间，达到术后隐蔽的效果。

改良小切口内眦赘皮矫正伴重睑形成术中有几个关键点是区别于普通小切口内眦赘皮矫正术的技术要点：①新内眦点(A点)的定位要准确：A点的定位一般是术前根据患者内眦赘皮的严重程度、患者两眼间距离与整个面部的协调程度两个要素并同时兼顾患者的个人喜好综合决定的。对照组单纯根据内眦赘皮严重程度设计新内眦点，忽略了患者的整体外形，可能导致术后新内眦点位置较近或较远，难以获得满意的整体外观，难以满足患者的需要。②内眦区眼轮匝肌充分剪断与松解：内眦区眼轮匝肌的短缩与异位附着都是影响内眦赘皮矫正的关键因素，单纯的AB点间皮肤切开往往无法矫正内眦赘皮，此时需要进一步剪断和松解下方的眼轮匝肌及其附着，直至AB点间的横行皮肤切口随着下方肌肉的分离和松解逐步变为纵向的切口线，此时提示内眦区眼轮匝肌处理已完成。③内眦韧带的缩短：要达到泪阜外露、形态自然的内眦角，内眦韧带的缩短是必须进行的操作。并且内眦韧带的有效缩短可以使AB点皮肤达到无张力缝合，可以显著避免术后内眦瘢痕增生或变宽，影响术后效果。对照组的内眦韧带缩短是通过将内眦韧带起点缝合固定于鼻侧骨膜上，以达到缩短的效果。该缝合方法对术者要求较高，并且骨膜的固定点的上下位移、缝合的松紧度及稳固度都会影响术后内眦的位置，因此往往难以达到双侧完全对称并且理想的内眦角位置。通过热凝的方式可以达到缩短内眦韧带的作用，并且该方式不影响内眦韧带内外侧的附着位置，局部创伤也较小，缩短的程度也可以通过小能量、短时间热凝的方式不断调整，直至达到理想的内眦缩短程度。④新内眦角下方猫儿畸形的调整：内眦角下方区域本身无皮肤皱褶，瘢痕无可以隐藏的区域。对照组的调整猫儿畸形的方法是顺着眼角下方切口方向的皮纹略延长皮肤切口，调整皮肤至平整。该方法的优点是皮肤切口较短，顺皮纹，缺点在于切口瘢痕所在的位置较明显，后期恢复时间长甚至难以完全恢复至瘢痕不明显。而通过沿下睑缘1～1.5mm的皮肤切口进行延长铺平猫儿畸形，可以形成类似下睑带整复术的切口，可在2周左右恢复到瘢痕不明显。操作时仅仅需要尽量短距离的切开下睑缘皮肤全层，并调整铺平猫儿。该操作只需要在眼轮匝肌浅面，皮肤层次操作即可。⑤新内眦角上方猫儿畸形的调整：新内眦角上方可将切口瘢痕隐藏于重睑线上。因此常常需要根据重睑手术基本完成后进行内眦区域的调整。在铺平内眦猫儿的同时获得内眦区域形态自然的重睑线，并将内眦切口与重睑线重和。⑥内眦切口与重睑切口的处理：内眦赘皮的上睑切口应保证与重睑切口间有3～5mm未切开的皮肤，可避免内眦到重睑线的贯通切口，从而避免由眼角延伸到重睑线的长切口瘢痕挛缩，保证内眦及重睑的效果隐蔽自然。而对照组是眼角到重睑线的长切口，容易出现眼部瘢痕挛缩，影响内眦及重睑效果。

4结论

通过改良内眦小切口的手术方法及细节技术处理要点，可以从根本上松解内眦赘皮，手术效果确切，基本可适用于所有类型的轻中度内眦赘皮，术后内眦充分开大、瘢痕隐蔽、重睑形态自然良好，具有临床推广应用价值。但术中需注意五个技术要点：包括新内眦点的准确定位、内眦区眼轮匝肌的充分剪断与松解、内眦韧带的缩短、新内眦角上方、下方猫儿畸形的调整。

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